Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
 Скачать 5.4 Mb.
|
їоГингивэктомия  Рис. 11.2. Непрерывное гирляндообразное направление разреза под углом около 60° к длинной оси зуба О. о Q. Ш Ш  Рис. 11.3. Направление разреза при наружной гингивэктомий а Нанесение точек кровоточивости с помощью пинцета для маркирования глубины карманов 6 Рекомендуемые направления разрезов 3 и 4; нерекомендуемые 1 или 2. Не затрагивать слизисто-десневую границу (<—) и альвеолярную кость. Q. О. о. га го та е
Послеоперационное лечение
Критическая оценка > После гингивэктомий чаще, чем после других хирургических вмешательств на пародон- те, возникают послеоперационные осложнения:
> Особую осмотрительность следует соблюдать на эстетически сложных участках. Не обходимо учитывать возможные противопоказания на участке передних зубов верх ней челюсти. t2 Гингивэктомия  s Q. о Q. > Q. D. О та Є Рис. 11.4. Фиброматоз дёсен а 8-летний ребёнокснаследственным фиброматозом дёсен и значительным нарушением прорезывания постоянных зубов 6 После гингивэктомии и удаления 62 зуба можно начинать ортодонтическое лечение в 3 года после начала лечения, но перед завершением ортодонтического лечения. Несмотря на повторное проведение гингивэктомии, дёсны остаются деформированными. Неоправданная привязанность к применению устаревших техник: - Учитывать пародонтальные фенотипы (см. рис. 7.7). Экстремальными являются:
- Относительно частые показания при гипертрофии дёсен, обусловленной медикамен тами (антагонисты кальция, циклоспорин А, дифенилгидантоин). Предпосылкой для успешного вмешательства является точное соблюдение перечисленных показаний и учёт противопоказаний. Примечание: при наследственном гинги-вофиброматозе, прежде всего в период роста, возможны рецидивы (рис. 11.4а-в). Спорным остаётся вопрос о том, что целесообразнее использовать для проведения гингивэктомии: инфракрасный лазер, работающий в пульсирующем режиме (Nd: YAG-или лазера СОг), или скальпель:
Гингивопластика £ Определение * н > Незначительные корригирующие хирургические вмешательства на десне. § CL •^ с Цели : о > Формирование и реконтурирование десны для получения физиологической формы. 2 О) Показания д- 2 > Гингивопластика как местное вмешательство показана при: >•
Противопоказания > Имеются следующие противопоказания:
Инструменты > Десну можно эстетически уменьшить, моделируя её с помощью:
> Мощность стоматологических аппаратов для электротомии составляет 50 Вт:
> Используют игольчатые электроды, а также продолговатые, круглые и ромбовидные петельные электроды. Клиническая методика электротомии > Быстрые, непрерывные движения в процессе работы. Ткани иссекают послойно: Гингивопластика - искрообразование свидетельствует о слишком высокой плотности энергии (карбо- - Примечание: прямая зависимость тепловыделения от продолжительности воздействия электрода на ткань. О. низация) g- - следует избегать контакта с поверхностью зуба или кости 5 - образующуюся пыль старательно удаляют слюноотсосом. 01 З" Критическая оценка >> > Преимущества электрохирургии: s« s - применение тонких насадок, не требующих затачивания s - бескровное вмешательство, благодаря немедленному закрытию артериол и капилля- о.ров * - хороший обзор рабочего поля. J_ > Недостатки электрохирургии: "JJJ - уфоза глубокого повреждения тканей Я - инфекция, нарушение заживления раны, образование секвестра © - возникновение неприятного запаха (в ходе операции). ^ > Примечание: в хирургии пародонта электротомия не имеет большого значения. > Перед ортопедическим лечением десну на участке последующего промежуточного звена мостовидного протеза моделируют электрохирургическим способом (рис. 11.5):
 Рис. 11.5. Петлевидный электрод для формирования десны перед ортопедическим лечением L іл Лоскутные операции Цели Лоскутные операции преследуют такие цели: g
Показания Различают следующие показания: о.
если сложно установить кюретку под правильным углом к поверхности зуба утрата обзора операционного поля при закрытых вмешательствах в глубоких карманах. плоских, супраальвеолярных карманах, прежде всего на операционных участках с надлежащим обзором, на которых можно повторно проводить поддесневой кюретаж фиброзной гипертрофии десны, когда вследствие успешной гингивэктомии созда ются более благоприятные морфологические условия на участке корригированных тканей. соответствующий распатор узкой формы для иссечения слизисто-надкостничного лоскута универсальные кюретки для удаления грануляционной ткани, прежде всего из кост ных карманов и участков фуркации иглодержатель и шовный материал. костные файлы для остеопластики Schluger и Sugarman специальные кюретки, используемые в случае фуркации. r Лоскутные операции Таблица 11.2 Стандартные инструменты для лоскутных операций  ИнструментыОписание Артикул № Оо. ш ш S 2 О. 5 о. о. о та го та Стоматологическое зеркало Пародонтометр Пинцеты Щёчный держатель Держатель скальпеля Скейлер Кюретки Костные файлы Распатор Иглодержатель Шовный материал Ножницы Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм Шаг калибровки 1 мм или 3-3-2-3 мм
Серповидный скейлер С12/3 или Т2/3 Универсальная кюретка
• • Sugarman Olson-Hegar
М4 С, Hu-Friedy PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy
10-130-05 Е, Hu-Friedy SC12/36, ST2/36, Hu-Friedy
P24GSP или P8D, Hu-Friedy NH5068, Hu-Friedy • PSNR683L^mPSN8683P, Hu-Friedy Hu-Friedy S16, Hu-Friedy S14, Hu-Friedy
- иссекают только межзубные ткани и после чистки поверхности корня их фиксируют межзубными швами. В 50-е и 60-е годы возобновилась популяризация радикальных методов:
- В настоящее время радикальные подходы используют прежде всего в случаях, когда требуется осторожная остеопластика: • для обнажения ретинированных зубов  Рис. 11.6. Надкостничный шов для фиксации бук-кального лоскута в апикальной позиции. Буккально хирургическим способом удалено незначительное количество костной ткани (хирургическое удлинение коронки зуба). Рис. 11.7. Направление разреза в случае иссечения сохраняющего сосочки лоскута по Takei et al. (1985). Серповидный надрез сосочка палатинально. Мобилизация сосочка буккально. Условием проведения операции является невоспалённая ткань межзубного промежутка и достаточная ширина сосочка > 2 мм. 5 О О. О) Ш І о. а. о s<:
- Апикальное смещение лоскута преимущественно только на буккальных поверхно стях; на лингвально/палатинальном участке применяют гингивэктомию или укороче ние лоскута:
- Фиксация лоскута надкостничным швом в новой позиции (рис. 11.6а, б). > Лоскут с сохранением сосочков, описанный Takei et al. (1985), для покрытия ино родного материала, введённого в дефект в области межзубного промежутка:
> Широко используют модифицированный лоскут по Widman (Ramfjord & Nissle, 1974):
Этапы модифицированной техники по Видману > Лоскутная операция по Видману состоит из следующих этапов: - дезинфекция Я га е 00 Лоскутные операции  о о. o> 2 о. а. о (ТЗ го пз Рис. 11.8. Разрезы при модифицированной технике по Видману а Парамаргинальный разрез 6 Внутрикарманный разрез вплоть до дна дефекта в Максимально глубокий горизонтальный разрез. Инфильтрированные ткани надсечены со всех сторон, г Удаление иссечённых и грануляционных тканей
Лоскутные операции r - Фиксация лоскута в исходной позиции с помощью шва:
- Закрытие наложением швов:
о. ш ш I о. 5 о. О.  Рис. 11.9. Узловатые швы. а Простой узловатый шов для фиксации лоскута в его изначальной позиции 6 Если не планируется наложение повязки, то узлы всегда располагают буккально (лингвальное расположение причиняет неудобства пациенту). В случае наложения повязки лингвально/ палатинальное размещение узлов (при послеоперационном лечении сначала удаляют буккальную повязку, снимают швы, а затем удаляют лингвально/палатинальную часть вместе со швами).  Рис. 11.10. Горизонтальный матрацный шов для плотного сближения межзубных сосочков   Рис. 11.11. Вертикальный матрацный шов. а, б Обычный вертикальный матрацный шов в, г Вертикальный матрацный шов для дополнительной страховки о 00 Лоскутные операции Рис. 11.12. Непрерывный шов. Начинают на переднем участке от буккального сосочка. Буккальный лоскут фиксируют обвивным петельным швом. Дистальнее последнего зуба начинают фиксацию лингвально/палатинального лоскута обвивным петельным швом. Единственный узел располагают буккально.  та Є Рис. 11.13. Дистальное иссечение клиновидного лоскута при фиброзно гипертрофированной десне, напр, на участке бугорка верхней челюсти. Сначала иссекают центральный клиновидный лоскут (а). Края лоскута истончают скальпелем, в результате чего получают 2 клиновидные лоскуты (6). Затем следует плотное закрытие наложением швов.
- При необходимости накладывают десневую повязку (СоеРаск). > Дистальная клиновидная операция («distal wedge»): выполняется при фиброзно гипертрофированной десне на участке бугорков верхней челюсти и при дистальной локализации фуркации (рис. 11.13а, б). Пластика бугорков верхней челюсти, прежде всего, имеет большое значение для хирургического удлинения коронки перед протезированием:
Послеоперационное лечение > Пародонтальные раневые повязки защищают от химических, термических и механических повреждений. Дальнейшие показания по их применению: психологические основания или шинирование сильно подвижных зубов. При закрытии раны в межзубном повязка во время наложения должна быть мягкой и быстро отвердевать g^ достаточная прочность после схватывания g гладкая поверхность о. не должна нарушать заживление раны 5 может содержать антимикробные добавки. * Nobetec, на цинкоксидэвгеноловой основе: стабильная повязка, очень твёрдая после 2 схватывания о. РегіРас: на основе кальций сульфата, связывается при контакте со слюной; повязку ^ накладывают на 2 дня о. СоеРак: связывающаяся, мягкая, безэвгеноловая повязка на искусственной основе о повязка светового отвердевания, напр. Barricaid; накладывают без давления. механическая гигиена полости рта допускается только на неоперированных участ- ках химический контроль зубной бляшки вплоть до момента (около 4-6 недель), пока станет возможной эффективная гигиена полости рта с использованием зубной щёт ки. До этого момента: дважды в течение дня 1-2-минутные полоскания полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина. Необходимость обсуждения побочных эффектов: «чёрный» язык изменение цвета зубов и пломб/реставраций нарушение вкусовых ощущений возможна десквамация эпителия. Если была наложена повязка, то чаще всего промежуточная не требуется. Снятие непрерывных швов (см. рис. 11.12) и прочного вертикального матрацного шва (см. рис. 11.11в, г) в отдельных случаях может быть затруднительным. Примечание: после имплантации инородного материала (материал-заменитель кос ти, мембраны для направленной регенерации тканей), а также закрытия рецессии швы необходимо оставлять на более длительное время - тогда следует использовать шовный материал из монофильного полипропилена или политетрафторэтилена. уменьшение кровоточивости при зондировании и детумесценция десны частота рецессии пародонта, эстетические проблемы и гиперчувствительность по верхностей корня удерживаются в принятых границах (рис. 11.14а-в). Уменьшение глубины зондирования Мнимое «клиническое» получение прикрепления (рис. 11.15а, б): гм 00 Лоскутные операции   о о. ш 01 Рис. 11.14. У пациентов молодого возраста после лоскутных операций чаще всего прогнозируется регенерация мягких тканей, а Пациентка 28 лет, с прогрессирующим пародонтитом б Ситуация через 6 недель после хирургического лечения. Ярко выраженные рецессии, внимание привлекает потеря сосочка в межзубных промежутках в области 22 и 23 зубов, в Ситуация через 3 года. Десна без воспаления, полная регенерация сосочков. костного кармана: чем больше стенок, тем благоприятнее результаты. • При отсутствии зубной бляшки прогнозируемые результаты значительно выше. Вследствие операционной травмы, прежде всего, возрастает подвижность зуба:
Дифференциальные послеоперационные результаты лоскутных операций: - в плоских карманах преимущественно незначительная потеря прикрепления  Рис. 11.15. Клиническое прикрепление после лоскутной операции. а Ситуация перед вмешательством. Пародонтальный зонд проходит сквозь остаток соединительного эпителия и задерживается на соединительнотканных волокнах в области гребня. б После лечения воспалительный инфильтрат исчезает. Образовался длинный соединительный эпителий, прикреплённый почти на всём протяжении периодонта, подверженного ранее паталоги-ческому поражению. При зондировании зонд не проходит сквозь эпителий. Прогнозируется обеспечение прикрепления.   о. I ф s ш 2 | І о Я m Є  Рис. 11.16. Изменения уровня прикрепления через 6 месяцев после операции. Средние результаты после различных видов терапевтического лечения (скейлинг и сглаживание поверхности корня; гингивэктомия; апикальное смещение лоскута; апикальное смещение лоскута с резекцией кости; модифицированный лоскут по Видману; модифицированный лоскут по Видману с резекцией кости). В случае плоских карманов глубиной до 3 мм в основном наблюдалась незначительная потеря прикрепления. При карманах глубиной 4-6 мм средняя величина прикрепления составляла 0,5-1 мм, в то время как при глубоких карманах с использованием техники Видмана величина прикрепления максимальная и составляла более 2,5 мм (по Westfelt et al., 1985).
- Наполнение костных карманов костью:
 о. I  2а. S а. а о го ГО ГО Є Рис. 11.17. Наполнение костных карманов костной тканью, а Глубина трёхстенного костного кармана 45 зуба на участке верхушки б Почти 70% наполнения кармана костной тканью через 12 месяцев после лоскутной операции; стрелка «—>» обозначает уровень дна костного дефекта.  Рис. 11.18. Регенерация кости после лоскутной операции предполагается прежде всего в случае двух- или трёхстен-ных костных карманов, a Rosling et al. (1976) через 12 месяцев при особо тщательном контроле зубных отложений и профессиональной чистке зубов наблюдали в 2-недельных промежутках только незначительные потери Li-mbus areolaris и дальнейшее наполнение костной тканью (Q). 6 Если контроль осуществлялся один раз в году, то практически не обнаружено почти никакого наполнения костных карманов костной тканью, более того на участке Limbus alv-eolaris наблюдалась потеря кости (■). создать доступ к поверхностям корней, заселённых микроорганизмами <и изменить экологические условия данного поражения таким образом, чтобы замед- ^ лить реколонизацию микроорганизмов. s уменьшением глубины карманов s мнимым получением пародонтального прикрепления £ рентгенологически подтверждаемым наслоением костной ткани. о. Подтверждение регенерации возможно только после проведения биопсии и оценки * гистологического материала, что, как правило, неприемлемо для пациентов. J_ Под биологической и функциональной регенерацией подразумевают:
> Для обеспечения процесса регенерации необходимы следующие условия:
Наличие прогениторных клеток
Восстановление биосовместимой поверхности корня > Патологические изменения на обнажённых поверхностях корня:
> Для получения биологически приемлемого для организма состояния поверхности кор ня её необходимо обработать соответствующим образом: - Скейлинг и сглаживание поверхности корня способствует устранению бактерий и их токсинов (О Заживление пародонтальной раны g - Основательное удаление смазанного слоя, как следствие инструментальной об- £: работки поверхности корня, можно проводить, напр, при использовании лимонной g_ кислоты, раствора тетрациклина или ЭДТА. о .. . о. Устранение эпителиальной ткани из процесса заживления > Эпителий десны - это ткань с максимальным индексом пролиферации: s - В течение начальной фазы заживления раны пролиферация наступает на внутрен- |
