Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог

• Название: Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
• Анкор: Пародонтология.doc
• Дата: 29.01.2018
• Размер: 5.4 Mb.
• Имя файла: Пародонтология.doc
• Тип: Документы; #14998
• Категория: Медицина
• страница: 18 из 26

§ ней поверхности лоскута в апикальном направлении; через 1 неделю она достигает

>> участка первичного дна поражения.

s - Наслаивание на поверхности зуба по принципу епителиального механизма сцепления,

s - Примечание: эпителий препятствует тому, чтобы соединительная ткань доходила до

а.уровня поверхности корня.

ы> Наличие регенеративных потенциалов различных составляющих тканей пародонта:

J_ - Контакт десневой соединительной ткани с поверхностью корня вызывает резорб-

л Ц

J8 - При контакте костной ткани с поверхностью корня возникает анкилоз.

О - Исключительно периодонт содержит клетки, которые на поверхности корня вызы-

J^ вают цементогенез и образование периодонтальных волокон.

> Биологический принцип направленной регенерации тканей:

• 
  Результат заживления раны зависит от категории клеток, заселяющих участок раны.
  
• 
  Отмежевание клеток эпителия, напр, при использовании мембран, способствует
  пролиферации клеток периодонта на поверхности корня.
  

Стабилизация раны

Стабилизация раны - это критический пункт начальной фазы процесса заживления раны:

• 
  Сгусток крови под лоскутом особенно чувствителен к силам натяжения.
  
• 
  При повреждении фибринной плёнки эпителий быстро пролиферирует в апикальном
  направлении.
  

Заживление раны после проведения разреза - это точно прогнозируемый процесс, по­скольку ранние (почасовые) и средние (ежедневные) результаты подробно изучены:

• 
  Заживление раны начинается с переселения клеток в процессе хемотаксиса, очища­
  ющих рану от остатков тканей, инородного материала и микроорганизмов.
  
• 
  Заживление раны завершается продукцией и созреванием внеклеточного матрикса,
  перекрывающего края раны, укрепляющего клетки и сосуды и восстанавливающего
  сопротивляемость силам, возникающим при функциональных нагрузках.
  

• 
  Эпителий быстро восполняет созревающий кровяной сгусток, состоящий из фибрина.
  Различают три перекрывающие фазы заживления раны:
  
• 
  Фаза воспаления:
  

• 
  миграция нейтрофильных гранулоцитов, очищающих рану от бактерий и травми­
  рованных тканей
  
• 
  управление заживления раны при участии макрофагов.
  

- Фаза образования грануляционной ткани:

• 
  медиаторы макрофагов инициируют ангиогенез и пролиферацию клеток на участ­
  ке раны в зоне образования грануляционной ткани
  
• 
  пролиферирующие клетки перемещаются внутри фибринной сетки и откладывают
  рыхлую внеклеточную матрицу из коллагена, фибронектина и протеогликанов
  

Заживление пародонтальной раны

Таблица 11.3 Кость и материалы-заменители кости

Человеческая кость • Аутогенная Е

• 
  внеротовая О.
  
• 
  внутриротовая С
  

• Аллогенная О_

• 
  лиофилизированная кость из банка *
  
• 
  деминерализованная лиофилизированная кость из банка *
  

Ф
Материалы-заменители коаи • Инородные S

• 
  гидроксилапатит вола З"
  
• 
  карбонат кальция из кораллов S
  

• Аллопластические qJ

• 
  полимеры S
  
• 
  керамика 5
  
• 
  р-трикальцийфосфат Q-
  
• 
  гидроксилапатит §■
  
• 
  биоактивное стекло а
  I
  

n>

• сокращение матрикса под влиянием контактов клетка/клетка и клетка/матрикс. JS

- Фаза созревания и ремоделирование грануляционной ткани:О

• 
  увеличение сопротивляемости по отношению к функциональным раздражителям ^
  
• 
  может удерживаться от нескольких недель до месяца.
  

> Примечание: заживление раны на участке тканей пародонта значительно сложнее:

• 
  край десны соприкасается с безсосудистой, гиперминерализованой, твёрдой по­
  верхностью корня.
  
• 
  вследствие этого вскоре происходит поражение сгустка фибрина.
  
• 
  пролиферация эпителия в апикальном направлении нарушает регенерацию перио-
  донта, цемента корня и альвеолярного отростка.
  

> Две взаимодополняющиеся концепции определяют в основном все мероприятия по
ускорению регенерации тканей пародонта:

- Предотвращение пролиферации эпителия в апикальном направлении:

• 
  традиционно использовали: повторный кюретаж в процессе заживления раны
  
• 
  иссечение десны с/без соединительнотканного трансплантата
  
• 
  используют в настоящее время: механические препятствия.
  

- Стабилизация фибринной плёнки благодаря:

• 
  кондиционированию корня, напр, лимонной кослотой, тетрациклином или ЭДТА
  
• 
  репозиция и фиксация слизисто-надкостничного лоскута в направлении коронки
  
• 
  применение нерассасываемых и рассасываемых мембран
  
• 
  применение кости и материалов-заменителей кости (табл. 11.3)
  
• 
  использование клеев для ткани на основе фибрин-фибронектина.
  

Материалы-заменители кости

> Материалы-заменители кости обладают разными свойствами:

• 
  Остеогенез: материал-заменитель кости должен способствовать регенерации кост­
  ной ткани.
  
• 
  Остеоиндукция: индукция образования костной ткани посредством обычных про-
  гениторных клеток
  
• 
  Остеокондукция: инертные материалы-заменители кости, использование которых
  предполагает нарастание костной ткани.
  

- Аутогенная кость: при трансплантации витальных остеобластов имеется возмож-

00 00

Заживление пародонтальной раны


s

О О.

o>

S

I

о.

S

о. о. о

-

ность остеогенеза. Исключается опасность инфекции. Недостаток: создание второго операционного участка.

Аллогенная кость (напр, деминерализованная лиофилизированная кость из банка) сти­мулирует образование костной ткани и цемента корня благодаря дифференциальным факторам (BMP - bone morphogenetic proteins - морфологические протеины кости). Примечание: риск ВИЧ-инфекции или болезни Кройцфельда-Якоба. Аллопластические материалы-заменители (напр, трикальцийфосфат, гидроксила-патит, кальция карбонат, биоактивное стекло) также рекомендуются для наполнения костных карманов, при этом:

• 
  Не стимулируется образование кости или цемента.
  
• 
  Преобладание эффекта, блокирующего клетки, пролиферирующие из периодон-
  тальной связки.
  
• 
  Недостаток заключается также в затруднении диагностики персистирующей инфекции.
  

= Факторы роста и дифференциации

та го та

Факторы роста - это митогенные полипептиды, местно или системно влияющие на рост и функцию различных клеток:

• 
  Аутокринное действие: клетки, выделяющие факторы роста, сами подвергаются
  их действию.
  
• 
  Паракринное действие: контроль количества определённой категории клеток-ми­
  шеней и их продуктов.
  

Дифференциальные факторы контролируют фенотип определённых клеток:

• 
  Клетки-предшественники развиваются под воздействием дифференциальных фак­
  торов и преобразуются в функциональные, зрелые клетки.
  
• 
  Под влиянием BMP из недифференцированных мезенхимных клеток развиваются
  остеобласты.
  

В соответствии с прогнозами биоинженерии в будущем возможно использование че­ловеческих факторов роста и дифференциации, полученных рекомбинантным генно-технологическим способом (табл. 11.4).

О)

Заживление пародонтальной раны "

> В настоящее время в регенеративной хирургии пародонта используется обогащенная Ц
тромбоцитами плазма из собственной крови пациента: н

• 
  обогащение с помощью сепаратора клеток s
  
• 
  высокая концентрация PDGF (platelet-derived growth factor - тромбоцитарного фак- с
  тора роста) и TQF-β (transforming growth factor-p - трансформирующий фактор ро- о.
  ста Р) стимулирует рост кости и образование тканей пародонта. 2
  

«і

Кондиционирование корня с использованием протеинов матрикса эмали ^

2

> В процессе развития зуба клетки эпителиального влагалища Гертвига высвобождают >»

протеины (амелогенины) матрикса эмали: s

• 
  предпосылка для образования бесклеточного цемента инородных волокон на по- s
  верхности корня о.
  
• 
  терапевтическое значение: имитация биологических процессов развития для стиму- §
  ляции регенерации тканей пародонта. _[_
  

> Протеины матрикса эмали получают из зачатков зубов свиньи (Emdogain): "JJJ

• 
  Emdogain - это фармакологически надёжный препарат, особенно с точки зрения £)
  иммуногенности. ©
  
• 
  Его наносят на поверхность корня, предварительно обработанную ЭДТА. ^
  

> Многообещающие результаты экспериментов на животных и клинические исследова­
ния:

• 
  образование бесклеточного цемента инородных волокон и клеточного цемента соб­
  ственных волокон
  
• 
  получение клинического прикрепления благоприятнее по сравнении с результатами
  традиционной лоскутной операции; сопоставимо с результатами применения мемб­
  ран
  
• 
  в настоящее время отсутствуют отдалённые результаты.
  

Р ,г

Направленная регенерация тканей


СЕ

К

О.

_I

ш

ф

і

2 |

Q.

о. о

я е

Мембраны

Для стабилизации области раны после хирургического вмешательства на пародонте, а также предотвращения миграции эпителиальных клеток при заживлении раны в насто­ящее время используются прежде всего профессиональные оперативно-технические методы (рис. 11.19а-е):

- направленная регенерация тканей с применением нерассасываемых или рассасыва­емых мембран (табл. 11.5 и 11.6).

Рис. 11.19. Примеры заживления раны на участке тканей пародонта.

а Передоперационная ситуация - наличие костного кармана

б После образования лоскута удаление грануляционной ткани, скейлинг и сглаживание поверхнос­ти корня

в Максимальную скорость пролиферации проявляет эпителий (1) по сравнению с десневой соеди­нительной тканью (2).

г В результате вышеуказаного обеспечивается ненарушенное заживление раны с образованием длинного эпителиального прикрепления, что предотвращает колонизацию поверхности корня костными или периодонтальными клетками. Однако, возможно частичное наполнение костного кармана.

д Вследствие размещения механического барьера клетки альвеолярной кости (3) и фибробласты периодонтальной связки (4) получают возможность заселить участок раны, который к тому же защищен от сил растяжения.

е В результате направленной регенерации тканей на поверхности корня образуются новый цемент корня и функционирующий волокнистый аппарат нового периодонта.

Направленная регенерация тканей


Таблица 11.5 Требования к мембранам, используемым для направленной регенерации тканей




Требования

Безопасность

Биосовместимость

Плотное закрытие пришеечного участка зуба

Адаптация на участке альвеолярного отростка

Удержание в месте наложения и стабилизация

Интеграция с тканями

Проницаемость для тканевой жидкости и факторов роста

Продолжительность функционирования Простое использование

Примечания

Разрешение компетентных служб (американская FDA, соответствующие национальные или международные ведомства по допуску материалов)

Материал не должен быть токсичным и не должен вызы­вать иммунологических или воспалительных реакций

По мере возможности швы включены в структуру мем­браны

Прилегание материала к кости

Отсутствие прогиба над участком дефекта. Натяжение мембраны должно достаточно стабилизиро­вать участок раны.

Вследствие срастания соединительной ткани с внешней поверхностью мембраны

В настоящее время обсуждается

Минимально 6 недель, предпочтительно более продол­жительное время резорбции

S

к о.

о а. ш

<и

_I

а.

а.

а.

S

(С

т

е

Мембраны первого поколения из политетрафторэтилена (ePTFE, материал Gore-Tex) по-прежнему используются в регенеративном лечении пародонта:

• 
  их необходимо удалить через 4-6 недель во время повторного вмешательства
  
• 
  опасность инфекции вследствие бактериальной колонизации поверхности мембраны
  
• 
  тенденция прогиба мембраны над участком костного дефекта
  

• 
  дальнейшие исследования по использованию усиления мембран титаном, что созда­
  ёт условия для регенерации тканей также при горизонтальной деструкции кости.
  

Использование рассасываемых мембран исключает повторное вмешательство по их удалению. Клинически подтвердились результаты, сходные с использованием нерас-сасываемых мембран:

- человеческий коллаген, напр, лиофилизированная твёрдая оболочка Dura mater (ал-
логенный материал) или ксеногенный бычий коллаген:

• 
  неконтролированное быстрое рассасывание
  
• 
  эти материалы возможно иммуногенные; не исключается гиперчувствительность к
  собственному коллагену
  
• 
  остаточный риск передачи болезней.
  

- Полигликолид, полилактид или сополимер из этих алифатических полиэстеров (Reso-
lut Regenerative Material, Guidor Matrix Barrier, Vicryl-сетка):

• 
  биосовместимые, безопасные материалы
  
• 
  особая конструкция гарантирует стабильность мембраны и тканевую интеграцию
  
• 
  достаточная продолжительность функционирования, иногда до 6 месяцев.
  

Показания

Направленная регенерация тканей значительно улучшает местную морфологию де­фекта, а также функцию и прогноз отдельных зубов.

гм

Направленная регенерация тканей



Таблица 11.6 Некоторые виды искусственных мембран для направленной регенерации тканей

Материал	Состав	Натяжение,	Биологи-	Тканевая	Примечания
		функция	ческая де-	интегра-
		сохранения	струкция	ция
		места