Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог

• Название: Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
• Анкор: Пародонтология.doc
• Дата: 29.01.2018
• Размер: 5.4 Mb.
• Имя файла: Пародонтология.doc
• Тип: Документы; #14998
• Категория: Медицина
• страница: 20 из 26

Критическая оценка

> Не следует поощрять чрезмерных ожиданий пациента:

- Направленная регенерация тканей ни в коем случае не является «последним шансом»
для сохранения зуба.

о.

о о. ш

a>

3

2

Q.

О. О. О

03

СП

пз

е

Рис. 11.23. Сравнительное исследование (Cortellini et al., 1995) послеоперационных результатов при наличии костных карманов через 12 месяцев после применения рассасываемых (Resolut) и нерас-сасываемых (e-PTFE) мембран для направленной регенерации тканей и традиционной лоскутной операции (модифицированный лоскут по Видману). При направленной регенерации тканей сопо­ставимые результаты получения прикрепления в среднем около 5 мм, преимущественно на участке костного кармана (□). Менее успешные результаты в случае проведения традиционной лоскутной операции (в среднем более 2 мм). Мембраны типа e-PTFE вызывали меньшие рецессии (□); «И» обозначает глубину зондирования.

10

Направленная регенерация тканей


о.

_I

ш

1

І 2

о. о. о

а

і

га m га

е

- Представленный оперативный метод в настоящее время в повседневной практике
используется ограничено:

• 
  довольно сложная техника
  
• 
  не всегда прогнозируемый удовлетворительный послеоперационный результат
  
• 
  весьма ограниченный диапазон показаний.
  

- Возникновение не всегда прогнозируемых, преимущественно восстановительных
процессов на участке раны:

• 
  возможно недостаточное сцепление новообразовавшегося цемента с поверхностью
  корня
  
• 
  образование клеточного цемента собственных волокон не имеет функционального
  значения.
  

- Несмотря на это, получены многочисленные благоприятные результаты клинических
исследований (рис. 11.23).

В настоящее время всё большее значение приобретает комбинированное лечение с использованием аутогенной кости из банка кости.


6
Лечение поражений фуркации ?-

Общие сведения

• 
  Терапевтическое лечение пародонтита на участке фуркации вызыет большие труд­
  ности вследствие затруднительного доступа и морфологической специфичности упо­
  мянутых структур. Если пародонтит охватывает участок фуркации, это резко ухудшает
  прогноз сохранения зуба.
  
• 
  В зависимости от типа зуба и степени поражения фуркации, а также многих других
  общих факторов (течение пародонтита, возраст, состояние здоровья, готовность па­
  циента к сотрудничеству и т.д.) различают терапевтические методы лечения:
  

• 
  консервативные методы, т.е. механическая обработка инфицированной поверх­
  ности корня с/без одонтопластики
  
• 
  резекционные методы: ампутация корня, гемисекция, премоляризация, туннелиро-
  вание
  
• 
  пародонтальная регенерация.
  

Основные морфологические понятия

• 
  Анатомический комплекс корня (рис. 11.24а-в): часть зуба, расположенная апикаль-
  но от границы эмаль/цемент.
  
• 
  Конус корня: постоянная морфологическая единица. Два или более конусов могут рас­
  щепляться на определённой высоте корня.
  
• 
  Компоненты корня (касается исключительно моляров):
  

• 
  Комплекс корня моляров верхней челюсти состоит из трёх компонентов корня
  
• 
  Комплекс корня моляров нижней челюсти состоит из двух компонентов корня
  
• 
  Каждый компонент корня состоит из двух или максимально трёх конусов корня.
  

>Расщеплённые структуры:

• 
  Фуркация - межкорневое пространство, образовавшееся в результате полного раз­
  деления конусов корня или корней
  
• 
  Межкорневая борозда образуется при неполном разделении.
  

о: о;

Q.

О

О.

o>

V

2

>

О.

Q. О

s

го го

Рис. 11.24. Анатомический комплекс корня.

а Комплекс корня (1) - часть зуба, расположенного апикально границе эмаль/цемент. Основа кор­ня (2) - часть комплекса корня от границы эмаль/цемент до фуркации.

6 Степень разветвления: соотношение расстояния (1) между фуркацией и верхушкой корня к шееч­но-верхушечному расстоянию (2) комплекса корня; полное разделение корней (О): межкорневое пространство (фуркация); структура разветвления с неполным разделением (корневая борозда, белая стрелка).

в Степень дивергенции корней.

00

Лечение поражений фуркации

g > Основа корня: часть комплекса корня, расположенная в направлении коронки относи-

£: тельно фуркации.

^ > Вход в фуркацию: переход между вертикальной и горизонтальной частями межкорне-

с вого пространства.

g. > Свод: крыша фуркации.

2 > Степень разветвления двух конусов корня или двух корней: максимальное фуркаци-

g онно-апикальное расстояние относительно максимального шеечно-апикального от-

З" резка корней.

2 > Степень дивергенции: угол, образовавшийся между пришеечными половинами двух

о. конусов корней или двух корней.

|_

о. Структуры на участке фуркации

* > На входе в фуркации часто расположены парапластические эмалевые образования

_|_ (продукты отщеплённого эмалеобразующего органа эпителиального влагалища Герт-

"JU вига), которые способствуют пролиферации бактерий, при одонтопластике их необ-

Я ходимо удалить:

О- Эмалевые шпоры, классифицируют по величине:

^ • класс I - небольшие фрагменты на участке основы корня

• 
  класс II - шпоры средней величины, простирающиеся до самого входа в фуркации
  
• 
  класс III - обширные ланцетообразные очаги, охватывающие собственное про­
  странство фуркации.
  

- Эмалевые островки, эмалевые капли и эмалевые перлы.

> Чётко выраженное образование цемента (клеточный цемент смешанных волокон) на
участке фуркации:

• 
  переменная высота гребня цемента на двухкорневых премолярах
  
• 
  срединное утолщение цемента на молярах нижней челюсти в мезиодистальном на­
  правлении
  
• 
  Т-образное утолщение цемента на молярах верхней челюсти.
  

> Редко встречаемый микрорельеф также способствует бактериальной колонизации:

• 
  углубления, ниши
  
• 
  дополнительные пульпарные каналы
  
• 
  тупиковые отверстия.
  

Консервативное лечение поражений фуркации

> Инструментальная обработка поверхности корня, преимущественно в ходе лоскутной
операции:

• 
  кюретки (напр. Columbia 4R/4L, Langer SL17/18, специальные кюретки для фурка­
  ции SQMD1.SQBL1, рис. 11.25а, б)
  
• 
  в некоторых случаях файлы Хиршфельда (Hirschfeld)
  
• 
  ротационные инструменты с мелко- (40 мкм) и микрозернистым (15 мкм) алмазным
  покрытием
  
• 
  пневматические устройства, т.н. воздушные скейлеры (airscaler)
  

> Показания:

• 
  поражение фуркации I степени и начальная стадия фуркации II степени
  
• 
  эмалевые шпоры и эмалевые перлы.
  

> Консервативные мероприятия при прогрессирующем поражении фуркации только
временно улучшают ситуацию:

Лечение поражений фуркации £2



Рис. 11.25. Специальные кюретки Quetin шириной 1,3 мм (а) и 0,9 мм (6) для осно­вательной обработки свода фуркации

- При прогрессирующем поражении фуркации после традиционных хирургических
вмешательств на пародонте не следует рассчитывать на получение горизонтального
прикрепления

• 
  ограниченный доступ к фуркации
  
• 
  возможность быстрой повторной бактериальной реколонизации.
  

- Поэтому требуется регулярные контрольные посещения, а в определённых случаях
послеоперационное лечение.

о.

о о. <и

2

^I

_[

о. о

го m го

е

Ампутация корня и гемисекция

Ампутации корня и гемисекции придают одинаковое значение, если необходимо со­хранить стратегически важные зубы. Широкий диапазон показаний не ограничивается заболеваниями тканей пародонта:

- Пародонтальные.

• 
  поражение фуркации I и III степеней
  
• 
  преимущественно на первых и вторых молярах
  

- Эндодонтические, возможные показания при:

• 
  отсутствии возможности обработки корневого канала
  
• 
  отсутствии возможности удаления корневого штифта.
  

- Ятрогенные:

• 
  фрагмент сломанного инструмента невозможно удалить из корневого канала
  
• 
  перфорация IV класса (на участке фуркации)
  
• 
  перфорация II класса (внутриальвеолярная перфорация в средней трети корня)
  

- Другие:

• 
  нелечённый кариес на участке корня или фуркации
  

• 
  в редких случаях во время ортодонтического лечения (усложнённая экстракция).
  Определения:
  

• 
  Ампутация корня: удаление одного или нескольких корней при значительном сохране­
  нии тканей коронки зуба; чаще всего возможно при поражении моляров верхней челюсти.
  
• 
  Гемисекция: удаление одного корня при одновременном удалении соответствующих
  тканей коронки; как правило, при поражении моляров нижней челюсти.
  

Тщательное планирование - ни в коем случае не проводить эти мероприятия специаль­но для данного случая (ad hoc):

- Адекватное эндодонтическое лечение задолго до запланированной резекции (как
правило достаточно пломбирование канала препаратом на основе Са[ОН]₂):

• 
  для дифференциальной диагностики при болевых состояниях
  
• 
  для предупреждения возможных осложнений эндодонтического лечения.
  

Лечение поражений фуркации

8.

і І

_І

о.

го f<1 го

е

- Следует избегать витальной ампутации:

• 
  как следствие практически всегда хронический или даже острый пульпит
  
• 
  последующая обработка может оказаться проблематичной.
  

- Обычно удаляют корень с "максимальной деструкцией периодонта; в случае проблем,
возникающих в ходе эндодонтического лечения, можно изменить план лечения.

Клиническая техника ампутации корня (рис. 11.26а-г):

• 
  дезинфекция
  
• 
  анестезия
  
• 
  создание слизисто-надкостничного лоскута с целью обеспечения доступа к участку
  фуркации
  
• 
  удаление грануляционной ткани
  
• 
  разделение удаляемого корня с помощью шлифовального диска с абразивной по­
  верхностью:
  

• 
  постоянное охлаждение стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
  

• 
  Примечание: следует действовать осторожно, избегая повреждения корней, кото­
  рые необходимо сохранить
  
• 
  окончательное отделение корня от остатков комплекса корня с помощью распато­
  ра или узкого рычага; предупредить пациента о специфическом звуке треска, воз-
  никащем в процессе этого мероприятия.
  

- В определённых случаях остеопластика с помощью костных файлов Шлюгера или

Рис. 11.26. Ампутация корня.

а Прогрессирующее буккально-мезиальное поражение фуркации первого моляра верхней челюс­ти. Мезиальный корень подлежит удалению.

6, в Лечение корневых каналов, введение медикаментов в мезиальные каналы. После отсепариро-вания и удаления грануляционной ткани мезиальный корень отделяют от комплекса корня с по­мощью шлифовального диска с алмазным покрытием при постоянном охлаждении стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

г После осторожной остэктомии корень легко можно удалить, используя узкий рычаг или щипцы для корней зубов. Раневую поверхность сохранившейся чааи зуба покрывают композитной плом­бой (что можно провести после заживления раны).

Лечение поражений фуркации

о p>1


универсальных кюреток.

• 
  Удаление корня с помощью узкого рычага Байншена или щипцов для удаления корня
  
• 
  Сглаживание ампутационной культи мелко- (40 мкм) и микрозернистыми (15 мкм)
  шлифовальными дисками с алмазным покрытием; особое внимание уделить доста­
  точному охлаждению
  
• 
  Скейлинг и сглаживание поверхности корня на участке фуркации
  
• 
  Репозиция лоскута, возможно его смещение в направлении коронки после предвари­
  тельного отделения надкостницы
  
• 
  При возможности плотное закрытие швами
  
• 
  Наложить пародонтальную повязку (СоеРак).
  

Пломбирование обнажённой поверхности зуба композитным материалом после зажив­ления раны.

Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскание по­лости рта 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение). Реставрационное лечение:

• 
  В зависимости от наличия твёрдых тканей зуба в большинстве случаев требуется по­
  крытие частичными коронками.
  
• 
  Следует учитывать проблемы, связанные с морфологией оставшегося зуба.
  
• 
  На непоражённых кариесом зубах часто возможна только незначительная окклюзи-
  онная реставрация.
  

к

к

о. с о о. <и

a>

I 2

о. о.

2

I

05 в




Рис. 11.27. Гемисекция корней моляра нижней челюсти.

а Прогрессирующее поражение фуркации первого моляра нижней челюсти. Мезиальный корень

подлежит удалению. 6 Лечение корневого канала, введение медикаментов в мезиальные каналы. Перед иссечением

слизисто-надкостничного лоскута предназначенную для удаления коронковую часть разделяют

почти до дна пульповой камеры (за счёт тканей удаляемой части) в Окончательное разделение обеих частей коронки зуба г Удаление с помощью щипцов для корней д Реставрационное лечение - установление мостовидного протеза.


гм Лечение поражений фуркации

* > Клиническая техника гемисекции моляра нижней челюсти (рис. 11.27а-д):

£ - дезинфекция

g_ - анестезия А

g - перед созданием лоскута разделение коронковой части до самого дна полости зуба

о. - основательное препарирование за счёт удаляемого корня, направление разреза воз-

S можно определять прямым пародонтальным зондом, введённым в фуркацию

Ц - иссечение слизисто-надкостничного лоскута

Э" - последующее отделение фрагментов зуба шлифовальным диском с алмазным покры-

2 тием:

о.. постоянное достаточное охлаждение стерильным изотоническим раствором на-

^ трия хлорида

а. . окончательное отделение корня от остатков комплекса корня с помощью распато-

о ра или узкого рычага

- Удаление фрагментов зуба щипцами для корней

= - Удаление грануляционной ткани. Скейлинг и сглаживание поверхности корня,

м - Сглаживание сошлифованных твёрдых тканей зуба мелко- (40 мкм) и микрозерни-

0 стыми (15 мкм) шлифовальными дисками с алмазным покрытием; особое внимание

,_ уделить достаточному охлаждению

• 
  Ситуационные швы
  
• 
  Наложение пародонтальной повязки (СоеРак).
  

• 
  Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскание по­
  лости рта 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).
  
• 
  Протезирование через 3-4 месяца:
  

• 
  Установление литой штифтовой конструкции
  
• 
  Включение сохранившейся после гемисекции части зуба в мостовидную конструк­
  цию. В редких случаях оставшийся зуб можно покрыть коронкой.
  

> Критическая оценка:

• 
  Резекционные мероприятия не способствуют тому, что прогноз сохранения зуба
  становится более благоприятным.
  
• 
  Неблагоприятное влияние на продолжительный прогноз при реставрационном лече­
  нии оказывают технические проблемы, связанные с изготовлением зубного протеза:
  

• 
  ошибки эндодонтического лечения, вызывающие немедленную потерю зуба: фрак­
  тура корня, перфорация
  
• 
  ошибки эндодонтического лечения с угрозой последующих осложнений: неадек­
  ватная обработка корневого канала, неправильное пломбирование канала
  
• 
  потеря ретенции реставрации.
  

- Примечание: риск возрастает при увеличении количества этапов лечения. Продол­
жительное сохранение зуба можно прогнозировать исключительно при использова­
нии корректной методики.

Премоляризация

> Премоляризацию используют только на молярах нижней челюсти:

• 
  после лечения каналов разделение корня с помощью шлифовального диска с алмаз­
  ным покрытием
  
• 
  установление на обоих корнях коронково-корневых вкладок и коронок
  
• 
  в случае скученности или крайнего расположения зуба проводят предварительную
  ортодонтическую дистализацию; затем устанавливают мостовидный протез.
  

Лечение поражений фуркации

о

(N


> Показания:

• 
  Поражение фуркации II или III степени первых моляров нижней челюсти. Необходи­
  мо максимально сохранить костную ткань на аппроксимальных поверхностях.
  
• 
  Условие - угол дивергенции более 30°. »
  

Туннелирование

Операционное увеличение участка фуркации должно способствовать её ежедневной очистке. Условия проведения мероприятия:

• 
  безупречная гигиена полости рта пациента
  
• 
  минимальная подверженность кариесу; в отдельных случаях следует определить
  степень заселения полости рта мутанс-стрептококками и лактобациллами, а также
  буферную ёмкость слюны и скорость слюноотделения
  

- регулярные контрольные посещения, образцовое сотрудничество врача и пациента.
Показания как при премоляризации:

- Прогрессирующее поражение фуркации II или III степени первых (реже вторых)
моляров нижней челюсти. Необходимо максимально сохранить костную ткань на
аппроксимальных поверхностях.

• 
  Угол дивергенции между корнями более 30°.
  Противопоказания:
  
• 
  небольшой угол дивергенции корней
  

- высокая подверженность кариесу. Примечание: кариозное поражение на участке
фуркации

_і

8.

О)

<и

5

2

і-

Q.

а. о

та та

е

Рис. 11.28. Туннелирование моляра нижней челюсти.

а Полная (сквозная) фуркация первого моляра нижней челюсти. Аппроксимальная кость макси­мально сохранена.

6 Разрез внутри кармана, латеральные вертикальные разрезы

в Иссечение спизисто-надкостничного лоскута, удаление грануляционной ткани

г Остеопластика с помощью костного файла Sugarman (сравн. рис. 11.296)

д После расширения участка фуркации удаляют периодонтальные волокна и цемент корня для предотвращения врастания соединительной ткани

е Закрытие наложением швов: надкостничные швы (рис. 11.30) для апикальной фиксации лоскута, межкорневой шов, круговые швы для вертикальных разрезов.

Лечение поражений фуркации





^I

О.

_I

О)

О.

_I

I

ГО ГО ©

Рис. 11.29. Костные файлы Schluger (a) и Sugarman (6)

Рис. 11.30. Планированное апикальное смещение спизисто-надкостничного лоскута после остэктомии (а). Надкостничный шов для фиксации буккального и лингвальКого лоскута в апикальной позиции (б).

- не налажено сотрудничество с пациентом.

Методика при туннелировании моляров нижней челюсти (рис. 11.28а-е):

• 
  дезинфекция
  
• 
  анестезия
  
• 
  направление разрезов:
  

• 
  буккально внутрь кармана
  
• 
  лингвально около 1/2 мм парамаргинально
  

• 
  буккальные разгрузочные разрезы в латеральном направлении ограничивают лос­
  кут прибл. на 1/2 ширины зуба мезиально и дистально относительно леченного
  зуба.
  

- Иссечение слизисто-надкостничного лоскута:

• 
  буккально вплоть до слизисто-десневой границы
  
• 
  лингвально на уровне края кости
  

• 
  Удаление грануляционной ткани
  

• 
  Осторожная остеоэктомия на участке фуркации с помощью костных файлов (рис.
  11.29а, б):
  

• 
  сначала используют более тонкие файлы Sugarman; затем более крупные файлы
  Schluger
  
• 
  в некоторых случаях можно также применять розетковидный бор с низким числом
  оборотов; для достаточного охлаждения использовать стерильный изотонический
  раствор натрия хлорида
  

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня:

• удаление всех бактериальных отложений

ІЛ

Лечение поражений фуркации гм

Рис. 11.31. Туннелированный моляр необходимо к

ежедневно чистить щёткой для межзубных проме- н

жутков. Чистящие движения с буккальной ^

и лингвальной сторон в направлении центрального О-

участка фуркации с открытым доступом на всём §

участке фуркации, что способствует удалению g-

бактериальных отложений и аппликации фторис- g

тых или хлоргексидиновых гелей. ф

2

s о.

о. о

• полное удаление цемента корня и периодонта, расположенного выше уровня *

альвеолярного отростка, с целью предотвращения повторного врастания соедини- J_
тельной ткани («re-attachment») To

• 
  Апикальная репозиция буккального лоскута, фиксация надкостничным швом (рис. го
  11.30а, б). ©
  

• 
  Лингвальное укорочение лоскута для обнажения фуркации ^
  
• 
  Пародонтальная повязка (СоеРак):
  

• 
  обеспечивает позицию мягких тканей
  
• 
  защищает открытой участок фуркации.
  

• 
  Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскания по­
  лости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).
  
• 
  Критическая оценка:
  

• 
  В результате туннелирования неблагоприятная морфология участка фуркации изме­
  няется таким образом, что для пациента возможным становится ежедневный гигиени­
  ческий уход на этом участке
  

• 
  Часто развиваются признаки пульпита:
  

• 
  обнажение дентинных трубочек на большой поверхности, поскольку на участке
  фуркации необходимо полностью удалить нерегулярно структурированный це­
  мент корня
  
• 
  участок фуркации посредством дополнительных каналов может соединяться с
  пульпой.
  

- Повышенная чувствительность затрудняет готовность сотрудничества пациента, не­
желательными последствиями являются:

• 
  блокировка мягкими тканями с необходимостью проведения повторной операции
  
• 
  обширный кариес корня, что чаще всего является предпосылкой к экстракции.
  

- Необходима альтернативная аппликация фтористого геля (вечером) или геля на
основе хлоргексидина (утром), наносимых с помощью специальной щёточки (рис.
11.31). При отсутствии эффекта (ultima ratio): девитализация зуба.

Регенеративные мероприятия

> Показания:

• 
  моляры нижней челюсти с обширным прогрессирующим буккальным или лингваль-
  ным поражением
  
• 
  некоторые случаи поражения буккальной фуркации II степени моляров верхней че­
  люсти
  

Лечение поражений фуркации
^f

о

о

а. ш

ф

2

>. а.

а. о. о

та м

та

Є



Рис. 11.32. Регенеративное лечение поражений фуркации

а Буккальное поражение фуркации II степени первого моляра верхней челюсти. Благоприятные условия для направленной регенерации тканей: отсутствие аппроксимальной деструкции кости, мезиальный и дистальный участок фуркации без поражения

6 Проведение разреза внутри кармана, латеральные вертикальные разрезы

в Иссечение слизисто-надкостничного лоскута, удаление гранулированных тканей, скейлинг и сгла­живание поверхности корня

г Припасование соответствующей мембраны и фиксация к зубу петельным швом. Мембрана выс­тупает над апикальной костью на 2-3 мм.

д Отделение надкостницы в основе лоскута. Основательное препарирование иссечённого лоскута с целью его удлинения

е Расположение лоскута в направлении коронки пассивно и без натяжения. Плотное закрытие швами: вертикальный матрацный шов и затем небольшие непрерывные швы аппроксимально, круговые швы на вертикальных разрезах.

Противопоказания:

- Общие:

• 
  тяжёлые системные заболевания
  
• 
  недостаточное сотрудничество пациента с врачом
  
• 
  злоупотребление курением
  

- Местные:

• 
  поражение фуркации I степени, если дополнительно не выявлен глубокий костный
  карман
  
• 
  полное (сквозное) поражение фуркации
  
• 
  сложное поражение фуркации моляров верхней челюсти без возможности осно­
  вательной хирургической обработки раны (напр, дистопалатинальное поражение
  фуркации II степени)
  
• 
  поражение фуркации в комбинация с обширной прогрессирующей аппроксималь­
  ной деструкцией кости.
  

Клиническая методика (рис. 11.32а-е):

• 
  Дезинфекция.
  

• 
  Анестезия.
  

Лечение поражений фуркации

- Направление разрезов - стремиться к значительному сохранению мягких тканей для g
покрытия мембраны: £

• 
  разрезы внутри кармана буккально и лингвально/палатинально g_
  
• 
  буккальные разгрузочные разрезы ограничивают лоскут латерально, по мере воз- g
  можности прибл. на 1/2 ширины леченного зуба мезиально и дистально. о.
  

• 
  Иссечение слизисто-надкостничного лоскута вплоть до слизисто-десневой границы. 5
  
• 
  Полное удаление грануляционной ткани: |2
  

• 
  обеспечение доступа к дефекту фуркации и окружающих костных карманов д¹
  
• 
  при неблагоприятной морфологии (сквозная фуркация, аппроксимальная деструк- 2
  ция кости вплоть до входа в фуркацию, глубокие костные карманы) следует пред- о.
  принять туннелирование или гемисекцию, при необходимости проводят экстрак- ^
  циюзуба). о.
  

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня: о

• 
  решающее мероприятие, влияющее в значительной степени на успех или неуспех
  операции. =
  
• 
  Примечание: специальные операционно-технические приёмы не имеют значения,
  если нет возможности полностью контролировать инфекцию Д
  
• 
  в определённых случаях осторожное расширение входа фуркации (остеопластика) ,_
  для создания доступа к поверхностям корня с фуркацией
  
• 
  универсальные кюретки для обработки свода фуркации (напр. Columbia 4R/4L,
  кюретка LangerSL17/18); специальные кюретки для фуркации SQBL1, SQMD1
  
• 
  воздушный скейлер в сочетании со шлифовальными дисками с алмазным покрыти­
  ем (15мкм).
  

- Выбор и припасование мембраны:

• 
  мембрана должна выступать над костным краем на 2-3 мм
  
• 
  фиксация зуба с помощью петельного шва; узлы должны располагаться аппрокси-
  мально.
  

- Мембрану покрыть полностью и без натяжения:

• 
  отделение надкостницы у основания лоскута
  
• 
  дальнейшее точное препарирование иссечённого лоскута
  
• 
  обеспечение возможности смещения лоскута в направлении коронки без натяжения.
  

- Плотное закрытие раны поверх мембраны наложением швов (см. рис. 11.11,11.32е):

• 
  вертикальный матрацный шов в межзубных промежутках
  
• 
  дополнительные круговые швы для дальнейшей адаптации краёв раны
  

• наложение круговых швов на вертикальные разрезы

• 
  Пародонтальную повязку не накладывают.
  > Послеоперационное лечение:
  
• 
  не следует рутинно рекомендовать приём антибиотиков
  
• 
  послеоперационный контроль в течение первых 2 недель с интервалом 2-3 дня
  

• 
  при необходимости осторожное удаление бактериальных отложений на операци­
  онном участке; при обнажении мембраны ни в коем случае не проводить повторное
  покрытие.
  
• 
  Послеоперационная противоинфекционная профилактика:
  

• 
  на оперированном участке не применять зубную щётку в течение 4-6 недель
  
• 
  химический контроль зубной бляшки: дважды в день полоскание полости рта 0,1 -
  0,2% раствором хлоргексидина
  
• 
  при обнажении мембраны через несколько дней или недель следует дважды в день
  апплицировать ватной палочкой 1% гель на основе хлоргексидина
  

гм Лечение поражений фуркации



5

о

а. a>

О)

9

о.

а.

го го го

е

Рис. 11.33. Направленная ре­генерация тканей а Поражение фуркации II степени и трёхстенный костный карман 36 зуба. Регенеративное меропри­ятие (имплантация синте­тической, биорезорбируе-мой мембраны) 6 Значительное наполнение костной тканью в области фуркации и костного кар­мана через 24 месяца по­сле операции

- В случае наложения нерассасываемой мембраны проводят повторное вмешатель­
ство для её удаления через 4-6 недель (см. с. 195).

> Критическая оценка:

• 
  Благодаря направленной регенерации тканей при точном соблюдении показаний
  значительно улучшается прогноз зубов с поражённой фуркацией (рис. 11.33а, б).
  
• 
  Сравнительные клинические исследования подтвердили улучшение процесса зажив­
  ления в случае:
  

• 
  моляров нижней челюсти с поражением фуркации II степени (буккально или линг-
  вально)
  
• 
  моляров верхней челюсти при изолированном поражении фуркации II степени
  
• 
  наиболее благоприятные результаты при фуркации в виде замочной скважины с
  небольшим поперечным сечением
  
• 
  сопоставимые результаты при использовании рассасываемых и нерассасываемых
  мембран
  
• 
  разовое или дополнительное использование материалов-заменителей кости (напр,
  деминерализованная лиофилизированная кость из банка) или кондиционирование
  корня напр, лимонной кислотой не даёт дополнительного улучшения.
  

- Примечание: успехом можно считать исключительно переход прогрессирующего
поражения фуркации в лёгкое поражение I степени. Подобные остаточные состоя­
ния можно стабилизировать в ходе поддерживающего послеоперационного лечения.

Возможные стратегии лечения

> Решение о виде лечения зубов с поражением фуркации определяется в основном сле­
дующими факторами (рис. 11.34а, б):

• 
  тип зуба и локализация поражения
  
• 
  степень поражения фуркации
  
• 
  стратегическое значение зуба
  
• 
  готовность и способность пациента к сотрудничеству
  
• 
  потребность в обширном зубном протезировании.
  

Лечение поражений фуркации

о гм

О.

О О.

ш a>

о. о. о

го го

в

Рис. 11.34. Схематичное изображение принятия решения при прогрессирующем поражении фуркации

а Поражении фуркации II степени моляров нижней челюсти и буккальное поражение фуркации моляров верхней челюсти. При готовности пациента к сотрудничеству и стратегическом значении зуба следует провести регенеративное лечение. Можно значительно улучшить прогноз зуба вследствие повторного паллиативного скейлинга и сглаживания поверхности корня. Если пациент не выявляет желания к сотрудничеству, то предпочтительна ранняя экстракция зуба.

б Сквозном поражении фуркации моляров нижней челюсти. Если местные факторы не вызывают противопоказаний, то при готовности пациента к сотрудничеству зуб после гемисекции включают в планируемый мостовидный протез. При отсутствии зубной бляшки альтернативно возможно туннелирование, если не планируется обширная ортопедическая реконструкция.

в Поражении фуркации II степени моляров верхней челюсти мезиально или дистально или сквоз­ной дефект. При благоприятных морфологических и топографических условиях, а также готов­ности пациента к сотрудничеству и планируемом протезировании можно принять в расчёт ампу­тацию корня.

in Лечение поражений фуркации

S

I

Ї

та

е

В отдельных случаях решение зависит от следующих факторов:

- Общих:

• 
  возраст и состояние здоровья пациента
  
• 
  течение пародонтита
  
• 
  определённые желания пациента
  

- Местных:

• наличие тканей удерживающего аппарата зуба на отдельных корнях (не определя­
емое перед операцией) подвижность отдельных корней

анатомическо-топографическая связь между отдельными корнями

• кариес и эндодонтическая ситуация.

Эффективное лечение премоляров с поражённой фуркацией в значительной степени ограничено:

• 
  Незначительная степень разветвления комплекса корней
  
• 
  Выраженная конусообразная форма корней; часто обуславливают максимально вы­
  сокую степень подвижности
  
• 
  Премоляры в большинстве случаев имеют большое стратегическое значение:
  

• 
  возможны паллиативные мероприятия: повторный скейлинг и сглаживание поверх­
  ности корня
  
• 
  в некоторых случаях возможны трудности при определении благоприятного мо­
  мента экстракции.
  

Зубы мудрости с поражением фуркации, исходя из ограниченного стратегического значения, необходимо своевременно удалять (кроме обоснованных исключений).

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

Общие сведения °Е

> Функциональные и эстетические дефекты слизисто-десневого участка - это прежде §
всего: о-

• 
  расположенные близко к краю десны уздечки губ, щёк и языка о
  
• 
  плоское преддверие полости рта v
  
• 
  узкая или недостаточная ширина прикрепленной десны ^
  
• 
  локализированные или генерализированные рецессии пародонта. s
  

> Под слизисто-десневой хирургией в узком смысле этого слова подразумевают опера- §
тивные техники для пластико-хирургической коррекции мягких тканей, окружающих >>
зуб: s

• 
  морфология s
  
• 
  позиция о.
  
• 
  количество тканей. *:
  

> Цель пластической хирургии тканей пародонта - коррекция анатомических, обус- J.
ловленных развитием, травматических или возникших в результате заболевания де- "й
фектов дёсен, прикреплённой десны и альвеолярной кости: Я

• 
  расширение прикреплённой и кератинизированной десны Ф
  
• 
  коррекция дефектов мягких тканей слизисто-десневого участка ^
  
• 
  коррекция дефектов альвеолярного отростка
  
• 
  устранение карманов и сохранение кератинизированной десны.
  

Расширение зоны кератинизированной ткани свободным

десневым трансплантатом

В зависимости от индивидуальных условий и неоднородности морфологии у одного и того же лица имеются значительные различия ширины десны:

• 
  Минимальные значения, в среднем значительно меньше 3 мм, выявлены вестибуляр­
  но на участке клыков/премоляров нижней челюсти.
  
• 
  Узкая десна - это нормальный вариант десны и/или следствие рецессии.
  
• 
  Примечание: при соблюдении оптимальной гигиены полости рта даже узкий край
  десны можно сохранять невоспалённым и стабильным:
  

• узкий участок прикреплённной десны, или даже его отсутствие, не являются по­
казанием к хирургическому вмешательству

• однако: в определённых случаях гигиена полости рта затруднительна.
Показания:

• 
  плоское преддверие полости рта с маргинальным расположением губных и щёчных
  уздечек
  
• 
  перед покрытием рецессии с помощью лоскута, смещаемого в направлении коронки
  
• 
  перед протезированием при поддесневом препарировании зубов и тонком крае десны
  
• 
  перед или после ортодонтического лечения при перемещении кпереди резцов ниж­
  ней челюсти при узкой прикреплённой десне или её отсутствии.
  

Клиническая методика (табл. 11.7, рис. 11.35а-д):

• 
  Дезинфекция.
  
• 
  Анестезия.
  
• 
  Подготовка надкостничного ложа трансплантата:
  

• супранадкостничный разрез скальпелем № 15 на слизисто-десневой границе ши­
рины одного зуба мезиально и дистально зубу, на участке которого проводится
вмешательство

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

Таблица 11,7 Стандартный инструментарий для хирургических слизисто-десневых вмешательств

R

О.

С

а. ш

2

о. о

I

го го

Инструменты

Стоматологическое зеркало

Пародонтометр Пинцеты

Щёчный держатель Держатель скальпеля Скейлер Кюретки

Распатор Иглодержатель Ножницы

Описание

Плоское, с родиевым покрытием, 0 22 мм

Шаг калибровки 1 мм или 2-3 мм

• 
  Стоматологический пинцет
  
• 
  Пинцет для нитей
  

• 
  Малый изогнутый хирургический
  пинцет
  

• 
  Анатомический пинцет
  

Middeldorpf Прямой держатель Серповидный скейлер Н6/Н7

• 
  Для передних зубов: типа Gracey 1/2
  

• 
  Для буккальных поверхностей
  премоляров: типа Gracey 7/8
  

Castroviejo, прямой Десневые ножницы LaGrange

Артикул №

М4С, Hu-Friedy

PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy

• 
  DP18 или DP17, Hu-Friedy
  
• 
  SP2O Hu-Friedy
  
• 
  ТРА, Hu-Friedy
  
• 
  TP31miMTPG1, Hu-Friedy
  

RSMID2, Hu-Friedy 10-130-05 E, Hu-Friedy SH6/H7, Hu-Friedy

• 
  SG1/2 или SAS1/2, Hu-Friedy
  
• 
  SG7/8 или SAS7/8, Hu-Friedy
  

P24GSP или P8D, Hu-Friedy NH5024R, Hu-Friedy S14, Hu-Friedy

Рис. 11.35. Свободный десневой трансплантат.

а Узкая десна при плоском преддверии

6 Супранадкостничный разрез на спизисто-десневой границе

в Супранадкостничное препарирование ложа трансплантата. Слизистый лоскут фиксируют на над­костнице рассасываемым шовным материалом двумя возвратными швами

г Обработанный десневой трансплантат фиксируют тканевым клеем на краю коронки в 2-3 точках, прижимая марлевым тампоном в течение 2 минут

д Альтернативная фиксация трансплантата двумя «корзиночными» швами.

• 
  супранадкостничное радикальное препарирование слизистого лоскута. Примеча­
  ние: вероятность повреждения N. mentalis (ментального нерва) на участке моляров
  нижней челюсти
  
• 
  отсечение мышечных прикреплений десневыми ножницами LaQrange
  
• 
  апикальная фиксация слизистой оболочки возвратным швом (рассасываемый шов­
  ный материал 5/0)
  
• 
  изготовление шаблона, соответствующего ложу трансплантата, напр, из стериль­
  ной упаковочной бумаги шовного материала.
  

• 
  Анестезия на участке большого нёбного отверстия (F. palatinum majus).
  

• 
  Забор индивидуального десневого трансплантата из участка между вторым премоля -
  ром и вторым моляром или из участка бугра нижней челюсти в зависимости от вели-
  

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

чины и формы ложа трансплантата. Избегать забора из области Rugae palatinae: *

• 
  шаблон накладывают на слизистую оболочку нёба 2 мм посередине относительно £:
  свободного края десны s
  
• 
  в соответствии с шаблоном проводят разрез глубиной 1,5 мм с
  
• 
  шаблон снимают, препарируют трансплантат толщиной 1 -1,5 мм о.
  
• 
  Примечание: угроза поражения A. palatina (палатинальной артерии). Артерия s
  расположена более центрально и значительно глубже. При правильной методике |2
  поражение практически исключается. =[
  

• 
  Наложение на рану нёба пародонтальной повязки (СоеРак), фиксируемой в межзуб- 2
  ных промежутках к зубам. При необходимости изготовление операционной пластин- о.
  ки. и
  
• 
  Выравнивают поверхность соединительнотканного участка трансплантата десневы- о.
  ми ножницами или скальпелем: о
  

• 
  для удаления имеющейся жировой ткани и обеспечения равномерной толщины
  слоя =
  
• 
  для соответствия величины и формы ложу трансплантата. Sj
  
• 
  Примечание: на участке переходной складки около 1 мм поверхности раны следу- 5
  ет оставить непокрытой. ,_
  

• 
  Во избежание гематомы трансплантат в раневом ложе прижимают на 2 минуты мар­
  левым тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида.
  
• 
  Точкообразная фиксация трансплантата на десневом крае клеем для ткани (напр.
  Histoacryl).
  
• 
  Возможна т.н. альтернативная фиксация «корзиночным» швом.
  

• Примечание: не следует фиксировать трансплантат непосредственно единичными
узловатыми швами.

- Пародонтальную повязку не накладывают. Примечание: вероятность смещения и по­
тери трансплантата.

Традиционная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопе­рационное лечение:

• 
  полоскание полости рта 0,1-0,2% раствором хлоргексидина
  
• 
  избегать чистки оперированного участка зубной щёткой в течение 2-3 недель
  

• 
  снятие повязки и швов через 1 неделю; при необходимости наложение новой повязки.
  Заживление раны и отслаивание эпителия происходит в три фазы:
  
• 
  Начальная фаза (1-3-й день):
  

• 
  витальное сохранение трансплантата благодаря плазматической циркуляции
  
• 
  транссудат раневого ложа поступает через капилляры в трансплантат
  
• 
  эпителий дегенерирует и отслаивается.
  

- Реваскуляризация (2-11-й день):

• 
  пролиферация капилляров от краёв раны
  
• 
  восстановление кровообращения; образование анастомозов
  
• 
  ускорение процесса обмена веществ в трансплантате
  
• 
  амёбовидная миграция эпителиальных клеток от краёв на витальную поверхность
  трансплантата.
  

- Созревание (до конца 6-й недели и более):

• 
  редукция кровеносных сосудов в трансплантате
  
• 
  созревание эпителия, образование кератинового слоя
  

• устранение эпителия (обусловлено трансплантируемой соединительной тканью).
Критическая оценка:

Хирургические вмешательства на слизисто-десневом участке

g - При препарировании трансплантата обратить внимание на его равномерную толщину.

£ • Примечание: слишком тонкий трансплантат (менее 0,7 мм) подвергается чрезмер-