|
|
Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
§_ - Повторная оценка состояния пародонта через 2-3 месяца. Затем проводят поддер-
g живающую послеоперационную терапию (фаза III лечения пародонтита).
о > Оценка степени риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем - это краеу-
§гольный камень поддерживающей послеоперационной терапии. Цель фазы III: - расспрос и обследование, ориентированные на факторы риска
- ремотивация пациента, постоянная врачебная поддержка
t- своевременное целевое вмешательство при повторном лечении пародонтита - избегание недолечивания или чрезмерного вмешательства.
ш > Примечание: долгосрочный положительный успех пародонтологического лечения
большей мерой зависит от качества поддерживающей послеоперационной терапии,
g- чем от проведённых в данном случае хирургических вмешательств или использования
3 вспомогательных средств.
g
Оценка факторов риска
^ > В центре внимания большинства хронических заболеваний, обусловленных различ-
jg ными причинами, находится снижение вредного влияния, оказываемого отдельными
ф факторами риска. Это, в частности, касается маргинального пародонтита:
(М - Возникновение и прогрессирование в значительной степени определяются фактора-
ми риска:
факторы риска являются или частью причинной цепи или экспонируют пора
жённые ткани пародонта
Примечание: после «вспышки» заболевания исключение факторов риска не всегда
приводит к излечению.
- Оценка факторов риска в фазе III лечения пародонтита рассматривается в трёх ас
пектах:
Местные факторы риска _^_^__^^_^^_^^_^_^^_^^_^____^_^
> Гиперемия и отёк дёсен - основные симптомы воспаления, которые необходимо об
стоятельно проанализировать:
явные признаки воспалительной реакции, прежде всего, в области наддесневой ча
сти зубодесневых отложений
поэтому их нельзя рассматривать как диагностические тесты по определению актив
ности пародонтита.
> Кровоточивость после зондирования дна борозды или кармана вплоть до его дна
(рис. 12.1а, б):
- Просто определяемое местное проявление воспаления.
Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем
m
 к с та о.таоз-ш о
Рис. 12.1. Крототочивость после зондирования.
Клиническое отсутствие воспаления
Профузная кровоточивость после зондирования дистального участка кармана 42 зуба. Небольшая точечная кровоточивость дистальных участков 41 и 31 зубов. Частая кровоточивость после зондирования является менее чувствительным, но специфическим тестом выявления активности пародонтита после успешного терапевтического лечения.
Использование калиброванного на давление зонда (около 0,25 Н, напр. ClickProbe)
позволяет получить адекватную информацию о местном воспалительном процессе
на участке десны.
Зондирование кармана как диагностический тест потери прикрепления во время
поддерживающей послеоперационной терапии: высокая частота кровоточивос
ти вследствие зондирования:
исследование, определяющее низкую чувствительность (относительно часто
ошибочно отрицательные результаты), но относительно высокую специфичность
(редко ошибочно положительные результаты)
постоянная кровоточивость после зондирования повышает степень риска потери
прикрепления в 2-3 раза; отсутствие кровоточивости после зондирования свиде
тельствует о стабильных результатах.
- Гнойный экссудат:
ранее определяемый как симптом альвеолярная пиорея; обозначает экссудат, со
держащий большое количество полиморфноядерных гранулоцитов
редко диагностируют в период поддерживающего послеоперационного лечения;
вследствие недостаточной чувствительности (большое количество ошибочно от
рицательных результатов) не является прогностическим показателем
наличие гнойного экссудата всегда предусматривает проведение терапевтических
мероприятий.
Увеличение глубины карманов: часто после лечения пародонтита глубина карманов превышает 3 мм. Необходимо проведение дифференциальной диагностики:
Увеличение глубины карманов вследствие образования длинного соединительного
эпителия после хирургических вмешательств на пародонте: отсутствие воспали
тельных изменений, в частности, кровоточивости после зондирования.
Увеличение глубины карманов: воспалительные изменения, в частности кровоточи
вость после зондирования.
Значительное повышение степени риска последующей потери прикрепления име
ется только в случае сохранения пародонтальных карманов, кровоточивости после
2
та со
І
о.
I
і
та го та
гм
гм Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем
g зондирования.
с - Поэтому необходимо тщательное ведение документации: при кровоточивости во
Q- время зондирования его глубину подчёркивают, например, (красным) (сравн. рис.
н 7.6).
!§ > Местное обнаружение пародонтальных патогенов:
х- Если количество A. actinomycetemcomitans > 104 и количество P. gingivals > 105, то
§ степень риска местной потери прикрепления значительно возрастает.
■J - Проведение микробиологических тестов на отдельных поверхностях зубов требует
g- высоких затрат.
g > Открытые фуркации значительно ухудшают прогноз поражённого зуба, особенно
vпри сопутствующей повышенной подвижности зуба.
g > Персистирующие костные карманы обозначают незначительный (около 30%) рост
с степени риска последующей потери прикрепления.
к
го
3 Факторы риска, относящиеся к зубам
2 > Процент поверхностей зубов, покрытых зубными отложениями (после окрашива
ния специальным веществом); процент кровоточащих десневых единиц после зонди-
g- рования:
j
бования к личной гигиене полости рта пациента.
j=1 - Во время поддерживающей послеоперационной терапии выдвигаются высокие тре-
- Примечание: у пациентов с большим участком зубов, покрытых зубной бляшкой, не
= следует рассчитывать на прекращение прогрессирования пародонтита.
«о - Процент кровоточащих десневых единиц после зондирования отображает динамику
го воспалительного состояния в тканях пародонта.
- Соотношение двух параметров полнее отображает степень риска последующей
?! потери прикрепления (напр, показатель кровоточивость/зубная бляшка):
меньший процент поверхностей зубов, покрытых зубной бляшкой, но более высо
кий процент кровоточивости после зондирования: высокая степень риска
высокий процент наддесневых зубных отложений при низких показателях крово
точивости после зондирования: скорее низкая степень риска
Примечание: при сравнении количества зубных отложений у курящих лиц, как
правило, выявляют большее количество отложнений зубного камня, чем у неку
рящих. Кровоточивость после зондирования у курящих проявляется значительно
реже: этот маскирующий эффект курильщика может повлечь за собой ошибочную
оценку степени риска.
> Количество остаточных карманов, количество открытых фуркации:
Увеличение экологической ниши для облигатных анаэробных пародонтальных пато
генов.
Примечание: многочисленные сохранённые пародонтальные карманы > 5 мм и откры
тые, леченные неадекватно фуркации повышают риск пародонтита для всех зубов.
> Внутриротовое заселение полости рта пародонтальными патогенами:
Проба тестирования четырёх наиболее глубоких карманов может дать информацию
о колонизации полости рта определёнными пародонтальными патогенами: напр. А.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P.intermedia, B.forsytus и T.denticola.
Получение информации, в частности, при:
агрессивных формах
тяжело поддающемуся лечению хроническом пародонтите
in Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем in
• подтверждении персистирующей инфекции полости рта A. actinomycetemcomi- §:
tans имеет прогностическое значение, прежде всего, при агрессивных формах j^
периодонтита. g-
- Примечание: не следует провидить рутинное микробиологическое тестирование.
Необходимо оценить получение информации сравнительно с затратами. <в
>■ Утрата зубов вследствие пародонтита. Риск потери остальных зубов повышается, если
вследствие воспалительного пародонтита утрачено значительное количество зубов: §
Примечание: решение за и против удаления зуба не может приниматься исключи- •*
тельно на основании возможности его сохранения. g-
Поэтому необходимо тщательно проанализировать поводы к его удалению. g
> Возрастная деструкция альвеолярного отростка:g
Высокая степень риска последующей потери прикрепления при прогрессирующей, g
генерализированной деструкции альвеолярного отростка у пациентов молодого воз- с
раста. го
В противоположность к этому у пациентов среднего и пожилого возраста существу- g
ет только незначительный риск с ограниченной деструкцией кости.
> Комплексное ортопедическое лечение создаёт ряд факторов риска, которые необхо- s
димо регулярно анализировать: %_
окклюзионная нестабильность, в частности, увеличение подвижности зубов в»
подверженность конструкции излому; требования к соблюдению гигиены полости Э
рта с
фрактуры зубов
эндодонтические проблемы.
Общие факторы риска 0
> Агрессивные и ранние формы маргинального пародонтита во время поддерживающей ?!
послеоперационной терапии следует расценивать иначе, чем хронические процессы:
генетическое предрасположение (сравн. табл. 7.4)
персистирующая инфекция с трудноисключаемыми пародонтальными патогенами,
напр. A. actinomycetemcomitans.
>Некоторые системные заболевания являются важным фактором риска пародонтита:
Поэтому важно: постоянная актуализация анамнеза, в частности, у пациентов стар
шего возраста
В ходе поддерживающей послеоперационной терапии необходимо сотрудничество с
врачами других специальностей:
метаболический контроль сахарного диабета
в некоторых случаях гормональная субституция при подтверждении остеопороза
вследствие климакса
тесное сотрудничество с лечащими врачами в случае ВИЧ-инфекции.
> Постоянное снижение факторов риска при курении сигарет:
опрос и документирование, касающаяся вредной привычки курения (см. табл. 8.4)
врачебная консультация и оказание помощи, если имеется возможность убедить па
циента бросить курить.
Сотрудничество с пациентом
> Известные и предположительные факторы риска возникновения и прогрессирования маргинального пародонтита (табл. 12.1) можно наглядно представить на многопараме-
ІО
Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем
Таблица 12.1 Известные и предположительные факторы риска возникновения и прогрессирования маргинального пародонтита
 Факторы риска
Примеры
Относительный показатель риска
трической диаграмме (рис. 12.2):
Визуализация индивидуальных факторов риска
Облегчение коммуникации с пациентом:
мотивация к новому улучшению гигиены полости рта
в некоторых случаях изменение отношения к курению
Согласование планирования дальнейших терапевтических действий:
Примечание: общие факторы риска, а также относящиеся к зубам должны быть
представлены на отдельных диаграммах.
Решающим фактором продолжительного сотрудничества с пациентом является обстоятельный анализ возможности проведения предложенного плана лечения.
(С
X
о
та о. ф
о
О)
5
о
с к та
2 та
Cβ
|
та
ГО
та
е
Этиологические факторы
Генетическое предрасположение
Медикаменты
Поведение Второстепенные переменные
Системные заболевания
Подверженность внешним факторам Социально-экономические факторы
A. actinomycetemcomitans
P.gingivalis
B.forsytus
IL-1-генотип
Рсу-кІІІа-131-Р/Н-полиморфизм
Рсу-КШЬ-ЫА1-МА2-полиморфизм
Иммуносупрессивные
Антагонисты Са2+
Эмоциональное преодоление стресса
Возраст
Пол
Раса
Сахарный диабет
Остеопения/остеопороз
Курение табака
Образование
Материальные возможности
2 2-20
2,5-19
1,5-2
С возрастом! М>Ж
Африканцы > азиаты жавказцы
2,8-3,4 2,5-6
 Рис. 12.2. Многопараметрическая диаграмма факторов риска для определения мультифакторных заболеваний. Отдельные секторы представляют комплексы различных факторов (сравн. табл. 12.1). Полигональные линии соединяют умеренную, среднюю и высокую степени риска. Таким образом можно наглядно представить индивидуальные факторы риска (noTonetti, 1998).
r>. Оценка факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем г»
Решение проблем, вызванных факторами риска g
>Одночасовое контрольное посещение:
- Обследование (около 15 минут): <и
сбор фактического анамнеза к
внутриротовое с особым учётом периодонтологического обследования (см. рис. і
7.6и7.11) о
оценка факторов риска. §■
- Обстоятельная консультация врача (около 15 минут): g_
при необходимости мотивация более эффективной гигиены полости рта £2
в некоторых случаях оказание помощи по отвыканию от курения g
обсуждение дальнейших действий. 5
- Активные мероприятия (около 30 минут): °
наддесневой скейлинг
поддесневой скейлинг только при глубине карманов > 3 мм и кровоточивости после д
зондирования. 2
Примечание: поддесневой скейлинг в плоских карманах способствует потери 2
прикрепления; частое удаление твёрдых тканей может вызвать гиперчувствитель
ность g-
особое внимание следует уделить тщательному очищению открытых фуркаций Ч
(после местной анестезии, с помощью ручных, ультразвуковых или пневматиче- о
ских инструментов) і
полирование полировальной пастой; местное фторирование гелем с высоким со- =
держанием фтора. го
Хирургическое вмешательство на участке тканей пародонта, напр, при наличии четы- го
рёх карманов глубиной более 4 мм, проводят во время очередного посещения.
Контрольные посещения в зависимости от индивидуальных факторов риска: ^
- При высокой степени риска с интервалом 2-3 месяца:
комбинированные общие и поведенческие факторы риска
дорогостоящая процедура лечения и протезирования при пародонтите
постоянный учёт возможности рецидива пародонтита
процент пациентов в пародонтологической практике, не превышающий 10%.
- При средней степени риска контрольные посещения с интервалом 4-6 месяцев:
- При умеренной степени риска достаточны контрольные посещения раз в год.
Примечание: избегать перелечивания, способствующего потере доверия пациента.
да
Антибиотики и противогрибковые средства
|
|
|
Скачать 5.4 Mb.