|
|
Пародонтология. Необходимо помнить, что ответственность за дозирование или введение лекарственного средства несёт врачстоматолог
§
ш
Таблица 1.2 Формы элементов цемента корней зубов человека (по Schroeder 1992)
|
трое
|
Тип цемента
|
Сокращение Органические
|
Локализация
|
Функция
|
|
|
|
компоненты
|
|
|
|
Бесклеточный безво-
|
ААС
|
Гомогенная матрица,
|
На границе эмаль/
|
Неизвестна
|
З"
|
локнистый цемент
|
|
отсутствие клеток,
|
цемент, на эмали
|
|
|
(acellular afibrilar
|
|
отсутствие волокон
|
|
|
О
|
cementum)
|
|
|
|
|
05
|
Бесклеточный цемент
|
AEFC
|
Коллагеновые
|
Пришеечнодо поло-
|
Удержание
|
X
|
инородных волокон
|
|
фибриллы (волокна
|
вины длины корня
|
зуба
|
|
(acellular extrinsic fiber
|
|
Шарпея), отсутствие
|
|
|
|
cementum)
|
|
клеток
|
|
|
|
Клеточный цемент
|
CIFC
|
Коллагеновые
|
Апикальные и меж-
|
Адаптация,
|
|
собственных волокон
|
|
собственные волокна,
|
корневые поверх-
|
восстановление
|
|
(cellular intrinsic fiber
|
|
цементоциты
|
ности корня зуба,
|
|
|
cementum)
|
|
|
резорбтивные лаку-
|
|
|
|
|
|
ны, щели сломов
|
|
|
Бесклеточный цемент
|
AIFC
|
Коллагеновые
|
Апикальные
|
Адаптация
|
|
собственных волокон
|
|
собственные волокна,
|
и межкорневые
|
|
|
(acellular intrinsic fiber
|
|
без клеток
|
поверхности корня
|
|
|
cementum)
|
|
|
зуба
|
|
|
Клеточный цемент
|
CMSC
|
Коллагеновые соб-
|
Апикальные
|
Адаптация,
|
|
смешанных волокон
|
|
ственные волокна и
|
и межкорневые
|
удержание зуба
|
|
(AEFC+CIFC/AIFC)
|
|
коллагеновые волок-
|
поверхности корня
|
|
|
(cellular mixed stratified
|
|
на (волокна Шарпея),
|
зуба
|
|
|
cementum)
|
|
цементоциты
|
|
|
|
in Макроскопическое и микроскопическое строение
- CIFC с одной стороны является восстановительным цементом, и, кроме того, частью
целлюлярного цемента смешанных волокон (CMSC).
- Клеточный цемент смешанных волокон (CMSC) - это ткань, включающая как AEFC,
й- так и CIFC/AIFC (рис. 1.46):
с - Негомогенно минерализованный, частично пористый, разной толщины (100 до > 600
'5 мкм).
j§ - Покрывает апикальную треть корня и участки фуркации многокорневых зубов.
i≤ - Служит для функционально направленного, динамичного изменения внешней формы
s корня во время движения зуба:
g • мезиального перемещения
J • окклюзионных движений.
«> - Если корень прикрыт AEFC, то CMSC обеспечивает удержание зуба в альвеоле.
о - Иногда обнаруживается на участке CMSC, входящего в состав бесклеточного
о цемента собственных волокон (AIFC).
S
w Периодонтальная связка
W
s > Периодонтальная связка или периодонт является богатой клетками и волокнами плот-
о ной соединительной тканью, которая посредством цемента корня и собственно альве-
о олярной кости удерживает зуб в альвеоле (рис. 1.4в):
- Она образуется из эктомезенхимальных клеток собственного зубного мешочка.
.д. - Периодонтальная щель на участке середины зуба уже (0,12-0,17 мм), чем на уровне
s края альвеолярного отростка (0,17-0,23 мм) и верхушке корня (0,16-0,24 мм). Более
§j высокие значения характерны для подростков, более низкие - для людей зрелого
J возраста.
- Функциональная нагрузка способствует расширению периодонтальной щели и
£ утолщению пучка коллагеновых волокон.
g > Различают следующие периодонтальные пучки волокон:
g - надальвеолярные
*! - горизонтальные
s - косые
о - радиальные
(о- апикальные.
^ > Клеточные элементы:
т- - фибробласты
цементобласты и дентокласты
остеобласты и остеокласты
эпителиальные клетки (эпителиальные остатки Малассе)
защитные клетки и нейроваскулярные элементы.
> Периодонт изобилует сосудами, где различают:
десневое венозное сплетение
периодонтальную сосудистую сеть:
боковые ответвления Аа. alveolares (альвеолярные) и Аа. infraorbitales (подглаз
ничные)
Аа. linguales (язычные) и Аа. mentales (подбородочные).
> Лимфатические сосуды образуют широко разветвленную сеть в виде корзины, ко
торая соединяется с лимфатическими сосудами дёсен и межальвеолярными костными
перегородками.
Макроскопическое и микроскопическое строение гм
> Различают сенсорные и автономные нервные волокна: |5
Соматосенсорные, афферентные волокна, представляющие концевые ответвления g
N. trigeminus (тройничного нерва), доходят до периодонта апикально. Кроме того, ^
различают боковые ответвления N. dentalis (зубные) и латеральные, идущие через о.
Foramina Lamina cribriformis. с
Свободные нервные окончания сенсорных волокон отвечают за восприятие боли.'§
Тельцеподобные окончания Руффини как механорецепторы воспринимают про- j§
приорецептивные раздражения (давление). j≤
Неподлинные симпатические волокна отвечают за местное регулирование перио- s
донтальных сосудов. g
Собственная альвеолярная кость а
> Собственная альвеолярная кость образуется из зубного мешочка, т.е. имеет эктоме- w
зенхимальное происхождение: a>
На рентгеновском снимке она появляется как собственная пластинка (Laminadura)§
(рис. 1.4г). a>
В собственную альвеолярную кость проникают волокна Шарпея, связанные с во- s
локнами периодонта. о
> В случае выступающего расположения зубов в челюсти альвеолярная кость вестибу
лярно может отсутствовать. Речь идет о: m
фенестрациях при маргинальном расположении кости .q.
дегисценции, если кость отсутствует также маргинально. s
> Различают три типа клеток: §2
- Остеобласты:і
Периодонтальные прогениторные клетки (клетки-предшественники) остеобластов.
Образуют смешанную популяцию из крупноядерных преостеобластов и мелкоядер- £
ных клеток, похожих на фибробласты. a>
- Остеоциты:*
Образуются из остеобластов, которые «вмуровываются» в свой собственный *•
продукт - кость. s
Юные остеоциты меньше, чем остеобласты, но имеют сходную структуру. о
Остеоциты находятся в лакунах кости и связываются между собой посредством S
длинных клеточных отростков. ^
Более зрелые остеоциты имеют уменьшенный набор органелл. ,-
- Остеокласты:
Многоядерные гигантские клетки, расположенные в костных, т.н. лакунах How-
ship
Образуются в результате слияния гематопоэзных, мононуклеарных клеток-пред
шественников костного мозга.
Внедряются безорганелловым щёткоподобным краем цитоплазмы с помощью
кислых фосфатаз и других гидролизных энзимов кости.
(М ФИЗИОЛОГИЯ
«J Общие сведения
I
2- > Структурные элементы, состоящие из мягких (десна, периодонт) и твердых тканей (це-
о мент корня зуба и собственная альвеолярная кость) в составе пародонта выполняют
щ разные задачи:
>5 удержание зуба в костной альвеоле
££ - объединение зубов в зубной ряд
2 - адаптация к функциональным и топографическим изменениям
^ - содействие физиологическим изменениям положения зуба
н - восстановление тканей после травматических повреждений
о - обеспечение эпителиальной выстилки полости рта
- участие периферических защитных механизмов в борьбе с инфекцией
vg - восприятие боли и давления, тактильная чувствительность.
о
а, Циклы обновления
S
и > Соединительный эпителий постоянно обновляется благодаря изменению соотношений
у между базальными клетками и отслаивающейся поверхностю. Он в 50-100 раз выше,
5 чем у десневого эпителия полости рта.
с; > Десневая соединительная ткань замещается быстрее по сравнению с соединитель-
s ной тканью кожи:
2 - Десневые фибробласты синтезируют большее количество нового коллагена, чем
"О" требуется для замещения зрелых структур.
^ - Избыток используется для восстановительных целей.
s > Цементогенез:
g - AEFC образуется крайне медленно. Увеличение его толщины у человека составляет
о. около 0,005-0,01 мкм в день.
" - Начальный CIFC растет значительно быстрее (0,4-3,1 мкм в день). Последующие
0 слои образуются еще более активно, чем AEFC (0,1-0,5 мкм в день).
- Циклы роста сопоставимы с аналогичными циклами дентина коронок и корня и не-
^ много медленнее, чем у альвеолярной кости.
5 > Цикл обновления периодонта почти вдвое выше цикла десны и вчетверо выше цикла
к кожи. Исключительная способность к обновлению. Восстановление тканей не изменя-
1 ет структурную организацию. В процессе обновления трёхразмерная структура пери-
^ одонтального аппарата приспосабливается к изменённому положению или к функцио
нальной нагрузке:
Оба процесса сопровождаются распадом и синтезом коллагеновых волокон и порой
их невозможно различить.
Коллаген подвергается распаду преимущественно вследствие фагоцитоза фибро-
бластов.
Циклы распада и образования коллагена должны быть уравновешенными.
Жевательная функциональная нагрузка на зубы оказывает стимулирующее воздей
ствие. С возрастом обновление снижается.
> На участке альвеолярных отростков в процессе роста челюсти, прорезывания и смены зубов происходит изменение структуры кости. Преобладают процессы обновления:
Рост обеспечивается периостом и эндостом.
Цикл обновления вероятно выше, чем в других костях.
Процессы изменения костной структуры собственной альвеолярной кости начина-
Физиология <n
ются с начала функции зуба от момента окклюзии с зубами-антагонистами. {5
размер и скорость ремоделирования. о.
Жевательные силы передаются на кость через периодонт. §
Направление, частота, продолжительность и величина сил определяют в основном
о с > Сложное постэруптивное перемещение зуба характеризуется косым наклоном с вер- тикальными и горизонтальными компонентами: '§
окклюзионное перемещение j^
мезиальная миграция j≤
прорезывание зуба после экстракции антагониста з
ортодонтическое перемещение зубов. g
Защитные механизмы а»> Защиту десны от механического, теплового и химического воздействий обеспечивают: g
прочная консистенция надальвеолярного волокнистого аппарата a>
ороговевший слой десневого эпителия полости рта. §
> Особенные структуры периферической антиинфекционной защиты дёсен эффектив- a> но защищают зубодесневой участок от инвазии бактерий: s
Защита от бактериальных инфекций обеспечивается как эпителиальными, так и со- о
единительнотканными компонентами дёсен. о
Соединительный эпителий почти не ороговевает, но благодаря своим предельным <*»
циклам обновления и наличию резидентных лейкоцитов, противостоит бактериаль- .д.
ной инвазии. s
Собственная пластинка (Lamina propria) десны может использовать клеточные и §J
гуморальные иммунокомпоненты. і
Воспалительные клеточные инфильтраты в десне преимущественно в юношеском
возрасте защищают удерживающий аппарат зуба от деструкции. £
о
Способность к восстановлению *иa> > Реплантация или трансплантация зубов успешна тогда, когда периодонтальные волок- ^ на сохраняются на поверхности корня и внутренней стенке альвеолы: 2
В противном случае возникает анкилоз и/или резорбция корня. н
Восстановление периодонта происходит вероятно благодаря популяции клеток, об- і
разующихся в связке. ^
> Восстановительный потенциал собственных тканей пародонта весьма ограничен:
Репаративный клеточный цемент собственных волокон образуется очень быстро в
условиях заживления раны.
Сходный с костью клеточный цемент собственных волокон не является одонтоген-
ной тканью.
Собственные структуры удерживающего аппарата зуба (собственная альвеолярная
кость, периодонт, внеклеточный цемент инородных волокон) происходят из соб
ственного зубного мешочка, развивающегося из экзомезенхимальной ткани нервной
пластинки. Дифференцирование участвующих в одонтогенезе тканей требует боль
шого количества генетических сигналов и факторов роста.
Не следует ожидать, что восстановление удерживающего аппарата зубов соответст
вует в прямом смысле восстановлению нормальной структуры ткани. Репаративные
отложения клеточного цемента с функциональной точки зрения не имеют значения.
m Экология полости рта
J2 Биологическое пространство (biotop) полости рта
Q.
s > Полость рта - это единственное в своем роде комплексное биологическое простран-
g ство:
g - Твердые структуры (зубы) прерывают слизистую оболочку.
с - Зубы рассматриваются как экологические ниши, способствующие колонизации
§ специфическими бактериями:
о • системы фиссур
о • гладких поверхностей
уд • пришеечного участка зуба
§_ • корневого канала
5| • кариозного дентина.
5> - Другие экологические ниши полости рта, заселённые специфической флорой:
ем • пародонтальные карманы
> Экологические ниши полости рта заселены различными колониями бактерий:
на поверхности зуба: Streptococcus sanguis, S. mutans, Actinomyces viscosus (A. na-
eslundii 2)
на спинке языка: S. salivarius, A. naeslundii
в кариозных поражениях: Lactobacillus spp.
в поддесневом участке: спирохеты и подвижные палочки; преимущественно облигат-
но анаэробные, грамотрицательные бактерии
в системе каналов корня облигатно анаэробные, грамотрицательные бактерии.
> Примечание: изменения в экологической нише оказывают значительное влияние на
популяцию бактерий, что имеет решающее значение в разработке терапевтических
мероприятий. Например:
поддесневая апликация кислорода в виде 3% Н2О2
герметизация систем фиссур с созданием анаэробных условий без подачи субстратов.
Механизмы колонизации
В полости рта создаются весьма благоприятные условия для жизни многих бактерий:
тёплая (около 36° С) влажная среда
частый прием пищи
твёрдые поверхности прикрепления.
С другой стороны имеющиеся защитные механизмы препятствуют колонизации. К ним относятся:
- Преодоление различных механических препятствий хозяина
слюноотделение
выделение десневой жидкости из десневой борозды или пародонтального карма
нов
десквамация эпителия
самоочищение во время жевания
личная гигиена полости рта.
Бактерии, как и колонизируемые поверхности, имеют электрически отрицательный
заряд. Электростатические силы преодолеваются протонами и другими катионами.
Адгезия бактерий к поверхности чаще всего происходит особым образом:
• Лектиноподобные (протеины, различающие углеводные структуры пелликулы, см.
Экология полости рта m
ниже) или гидрофобные адгезины, реагирующие на дополнительные молекулы ре- р
цепторов поверхности организма хозяина. °-
• Адгезины находятся в нитевидных волоскообразных образованиях (pili) или фим-
бриях, которые способны преодолеть электростатические силы и обеспечить кон- о
такт с поверхностью субстрата. о
Секреторный иммуноглобулин A (slgA) организма хозяина, а также агглютинины спо- R
собны различать антигенные свойства в фимбриях и избирательно блокировать их. Е
Колонизация многих бактерий зависит от: §
окислительно-восстановительного потенциала §
парциального давления кислорода *§
антагонизма и синергизма микроорганизмов. §■
S
Биоплёнка зубных отложений ^
(N
> Среди разных видов бактерий существует метаболизм (рис. 2.1), способствующий
тому, что микроорганизмы на поверхности зуба образуют многокомпонентную био
плёнку:
- Типичные популяции бактерий заселяют твёрдые поверхности во влажной среде,
напр.:
на объектах и в грунте водоёмов со стоячей или проточной водой
в санитарных установках для подачи и отвода воды.
- Внеклеточные структуры массы совершенно разных бактерий как полисахариды
капсулы или гликокаликс окружают колонии бактерий в виде матрикса, который:
защищает живые бактерии биопленки от внешних воздействий
обеспечивает рост и выживание в колонии.
Для обеспечения их жизнедеятельности значение имеет определенная микросреда с
разной величиной рН, парциальным давлением кислорода, окислительно-восстано
вительным потенциалом.
Примитивная система циркуляции обеспечивает подачу субстрата, выведение про
дуктов распада и метаболитов.
> В биоплёнке (рис. 2.2) колонии бактерий по сравнению с так называемыми планктон
ными культурами проявляют особые свойства:
метаболическую кооперацию
примитивную систему коммуникации обмена генетической информацией
резистентность к фагоцитозу и подавление нейтрофильных гранулоцитов, независи
мо от наличия специфических антител и комплемента
резистентность к антибиотикам ввиду связывания с матриксом
патогенность организованных в биоплёнке бактерий может резко возрасти.
Формирование наддесневой зубной бляшки
При формировании зубной бляшки, т.е. агрегации бактерий на поверхности зуба, живые микроорганизмы в полости рта могут превратиться в патогенные. На поверхности зуба или других твердых структур в полости рта в сравнительно короткие сроки от нескольких минут до 2 часов вследствие избирательной адсорбции формируется органическое отложение из гликопротеинов слюны, т. н. приобретённая пелликула.
Спустя 4 часа в её составе появляются: - стрептококки, прежде всего, Streptococcus mitis, S. sanguis и S. anginosus
m Экология полости рта
 О ою о а.5гмРис. 2.1. Метабиоз бактерий поддесневого участка (адаптировано по Carlsson, 1989)  Рис. 2.2. Снимок зубной биоплёнки под растровым электронным микроскопом (РЭМ)
Экология полости рта го
незначительное количество грамположительных палочек как Actinomyces naeslundii 2, {2
которые прикрепляются к основе вначале слегка, а затем прочно. °-
Подавляющее большинство бактерий, которые первыми прикрепились к пелликуле,
гибнет. о
Первичная адгезия S. mutans на образовавшейся пелликуле обеспечивается частично о
рецепторами типа лектина на а-галактозидные рецепторы гликопротеинов слюны. За- &
ключительная продукция внеклеточных глюканов вызывает аккумуляцию этих микро- Е
организмов. §
Стабилизация зубной бляшки синтезированными бактериями S. mutans, S. sanguis §
и S. salivarius экстрацеллюлярных полисахаридов, прежде всего нерастворимый *§
1,3-а-глюкан (мутан). §■
Особое значение для последующего формирования зубной бляшки имеют агрега- ^
ции между стрептококками и актиномицетами. ^
Новые бактерии из слюны колонизируют поверхность зубной бляшки, в то время как ^
свободно прикрепленные бактерии вымываются слюной.
Негладкие поверхности зуба заселяются в первую очередь и быстро нивелируются.
Основной причиной увеличения массы зубной бляшки в течение первых 24 часов
является пролиферация бактерий при их репродуктивном цикле 0,7-2,4 часа.
Последующая ненарушенная аккумуляция зубной бляшки характеризуется более сложным составом:
Снижается доля стрептококков.
Большую часть составляют факультативные или облигатно анаэробные актиномицеты.
Среди грамотрицательных бактерий преобладает Veillonella.
Грамотрицательные анаэробные палочки типа Porphyromonas, Prevotella или Fuso-
bacterium встречаются в наддесневой зубной бляшке в незначительном количестве
Через одну неделю ненарушенного увеличения зубной бляшки в наддесневой зубной
бляшке выявляют наличие спирохет и подвижных палочек.
Четыре этапа формирования и созревания бляшки:
От нескольких минут до 2 часов: образование пелликулы (специфическая адсорбция
гликопротеинов слюны).
1 -ый день: грамположительные кокки (S. sanguis, S. mitis, S. anginosus) и палочки (А.
viscosus, A. naeslundii). Внеклеточные полисахариды (напр, мутан: 1,3-а-глюкан) S.
mutans. Нивелирование неровностей.
2-4-ый день: снижение доли стрептококков, увеличение факультативных и анаэроб
ных актиномицетов, грамотрицательных кокков и палочек.
Через 1 неделю: спирохеты и подвижные палочки.
Колонизация поддесневого участка
Вследствие углубления десневой борозды и отёчности десны как реакция на наддес-невую зубную бляшку быстро образуется поддесневой участок биоплёнки. Позже при апикальной пролиферации соединительного эпителия этот участок может увеличиваться в результате потери соединительнотканного прикрепления. До настоящего времени в пределах полости рта обнаружены 500 различных видов бактерий. Большинство патогенных микроорганизмов пародонта поддесневой зоны составляют грамотрицательные (исключение: Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius, Eubacterium spp.) или облигатно анаэробные бактерии (исключение: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens) (табл. 2.1).
m Экология полости рта
I
|
|
|
Скачать 5.4 Mb.