задачи пед. Неонатальные желтухи
 Скачать 161.76 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ 47. Ребёнок, 9 лет, поступил в клинику по поводу продолжающего в течение двух дней носового кровотечения. Из анамнеза известно, что рос и развивался ребёнок нормально. Склонность к проявлению геморрагий и носовых кровотечений отмечается у мальчика с двух лет. У отца ребенка легко появляются «синяки» на коже, но по поводу этого он никогда не обследовался. При осмотре ребёнок бледный, на коже конечностей и туловища отмечаются множественные несимметрично расположенные геморрагии различной величины и давности. На слизистой оболочке щёк и мягкого нёба определяются немногочисленные кровоизлияния. Симптомы жгута, щипка - положительные. В легких везикулярное дыхание, 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые. Частота сердечных сокращений - 78 в минуту. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, НЬ - 96 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 8,1 Г/л, палочкоядерные -6%, сегментоядерные - 58 %, лимфоциты - 27 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %, ретикулоциты - 2,2 %, СОЭ - 20 мм/ч, тромбоциты - 20 Длительность кровотечения по Дьюку - 18 минут Время свертывания крови по Сухареву начало — 3 минуты, конец - 5,5 минут Время свертывания крови по Ли Уайту - 8 минут. Ретракция кровяного сгустка через 24 часа не наступила. Протромбин - 90 %. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 47. ДИАГНОЗ. Иммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), влажная, хроническое течение, геморрагический криз, острая постгеморрагическая анемия, носовое кровотечение. ДИЕТА. Диета № 5. ЛЕЧЕНИЕ. Иммуноглобулин в/в (Запёог). При неэффективности иммуноглобулина - преднизолон . Аминокапроновая кислота в/в 1 р/д. Дицинон в/м 2 р/д . Тампонада носа с гемофобином. Решить вопрос о спленэктомии (в дальнейшем, при неэффективности консервативной терапии в течение 6 мес.). ЗАДАНИЕ 48. Мальчик, 6 лет, поступил в клинику с жалобами на геморрагические высыпания на коже, которые появились четыре дня назад. Из анамнеза известно, что ребенок рос и развивался нормально, но часто болел простудными заболеваниями. Склонности к появлению геморрагий раньше не было, носовыми кровотечениями не страдает. Наследственность не отягощена. Десять дней назад ребенок заболел ОРВИ, получал димедрол, парацетамол. Температура тела нормализовалась, но появились кровоизлияния на коже туловища и конечностей диаметром до 1-2 см, на лице, шее - мелкоточечная геморрагическая сыпь. При осмотре на коже конечностей и туловища отмечаются несимметрично расположенные множественные геморрагии различной величины и давности. На слизистой оболочке щёк, мягкого неба, коже лица и шее определяются мелкоточечные кровоизлияния. Симптомы жгута, щипка — положительные. В легких везикулярное дыхание, 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые. Частота сердечных сокращений — 98 в минуту. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, НЪ — 130 г/л, СОЭ — 20 мм/ч, лейкоциты - 6,1 Г/л, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные — 58 %, лимфоциты — 27 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %, ретикулоциты - 0,8 %, тромбоциты - 37 Г/л. Длительность кровотечения по Дьюку - 16 минут. Время свертывания крови по Сухареву: начало - 3 минуты, конец — 5 минут. Протромбин - 90 %. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 48. ДИАГНОЗ. Иммунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), сухая, острое течение, геморрагический криз. ДИЕТА. Диета № 5. ЛЕЧЕНИЕ. Иммуноглобулин в/в (8апс1о2). Аминокапроновая кислота в/в 1 р/д. Дицинон в/м 2 р/д. ЗАДАНИЕ 49. Мальчик Р», 7 л с г. поступил в клинику с жалобами на наличие кровотечения из полости рта» Из анамнеза выяснено, что у ребенка в 2-х летнем возрасте наблюдалось массивное кровотечение из поврежденной уздечки верхней губы. При осмотре; ребенок бледный, вялый. Из десны третьего молочного зуба на нижней челюсти отмечается умеренное кровотечение. Зуб имеет глубокую кариозную полость, которая травмирует острыми краями слизистую оболочку десны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, 18 в мин» Тоны сердца ритмичные, 92 в мин. Над верхушкой сердца и в 5- й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется в подреберье, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено. В анализе крови: эритроциты - 2,7 Т/л, НЬ - 75 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,0 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 59 %, лимфоциты - 25 %, моноциты - 9 %, СОЭ - 15 мм/ч, тромбоциты - 270,0 Г/л, ретикулоциты - 2,5 % Время свертывания крови по Ли-Уайту - 30 минут. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты. Активность VIII фактора - 4 %. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 49. ДИАГНОЗ. Гемофилия А, средней тяжести, кровотечение из десны, острая постгеморрагическая анемия, кариес верхнего 3 зуба справа. ДИЕТА. Диета № 5 в охлажденном и протертом виде. ЛЕЧЕНИЕ. Концентрат VIII фактора в/в струйно медленно 3 раза в сутки. Подготовка к экстракции зуба: введение концентрата VIII фактора за 30 мин. до экстракции и затем каждые 12 часов до эпителизации лунки зуба (долженствующий уровень VIII фактора 60-80%). ЗАДАНИЕ 50. Мальчик, 2 года, поступил в клинику по поводу непрекращающегося в течение двух дней кровотечения из ранки языка. Мальчик играл, упал и прикусил язык. Мать обратилась в поликлинику. Здесь ребёнку приложили местно 3 % раствор перекиси водорода, дали внутрь викасол и хлористый кальций. Кровотечение после этих мероприятий не прекратилось. При осмотре: общее состояние ребёнка удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и наличие обширного подкожного кровоизлияния на задней поверхности левого бедра. Левый коленный сустав шаровидной формы, кожа над ним гиперемированна, движения в нем ограниченные, болезненные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, 32 в мин. Тоны сердца ритмичные, 116 в мин. Над верхушкой сердца и в 5-й точке выслушивается нежный систолический шум. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен, мочеиспускание не нарушено. Анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, НЪ - 100 г/л, ЦП - 0,9, ретикулоциты - 8 %, тромбоциты - 70:1000 (217 Г/л), лейкоциты - 12 Г/л; эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные -51%, лимфоциты - 40 %, моноциты — 3 Время свертывания крови: начало - 5 минут, конец - 17 минут. Время свертывания крови по Ли-Уайту - 40 минут. Длительность кровотечения по Дьюку - 3минут. Ретракция кровяного сгустка - 100 %. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 50. ДИАГНОЗ. Гемофилия А, тяжёлая, гемартроз правого коленного сустава, кровотечение из лунки зуба; острая постгеморрагическая анемия. ДИЕТА. Диета № 5 в охлажденном виде. ЛЕЧЕНИЕ Концентрат VIII фактора в/в струйно медленно 3 раза в сутки (долженствующий уровень VIII фактора 40-50%). Местное лечение: тампонада лунки зуба гемостатической губкой. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ЗАДАНИЕ 51. Ребенок, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, ночной энурез, жажду, сухость во рту. Подобные жалобы появились 1 месяц назад после ОРВИ. При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых оболочек. В углах рта определяется ангулярный стоматит. Кожа - в расчесах. Аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформлен. Ребенок за сутки выделил 2 литра мочи. Уровень глюкозы в сыворотке крови —11,8 ммоль/л. Ацетон мочи - отрицательный. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 51. ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный. ДИЕТА. Диета № 9. Оптимальное количество приемов пищи на протяжении суток - 3 основных и 3 дополнительных. ЛЕЧЕНИЕ. Инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид) п/к перед приемом пищи (4-6 раз в день). Доза инсулина при первой инъекции 2-4 ЕД (для школьников). Суточная потребность в инсулине - дебют диабета - 0,5-0,6 ЕД/кг. ЗАДАНИЕ 52. Мальчик. 10 лет. достелен в клинику без сознания. Со слов матери состояние ребенка ухудшилось 3 дня назад, когда он стал вялым, ухудшился аппетит, утром отмечалась однократная рвота. Один час назад ребенок потерял сознание. В течение последнего месяца у ребенка отмечались повышенный аппетит, жажда. Появился энурез. Бабушка ребенка страдает диабетом. При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Мальчик без сознания. Кожа бледная, сухая. Дыхание шумное, частот дыханий - 32 в минуту. Отмечается мышечная гипотония. Ощущается запах ацетона изо рта. Перкуторно - над легкими коробочный оттенок легочного звука, аускульттивно — в легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия. Артериальное давление — 90 40 мм рт.ст. Живот мягкий, печень на 2 см ниже края реберной дуги. В течение 10 часов ребенок не мочился. Уровень глюкозы в сыворотке крови - 22.4 ммоль/л. Ацетон в моче резко положительный. рН крови - 6,9. Уровень калия в сыворотке крови — 3.0 ммоль/л. Уровень натрия в сыворотке крови - 120 ммоль/л. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 52. ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, впервые выявленный, тяжелая форма, состояние декомпенсации, кетоацидотическая кома. ДИЕТА. После возвращения сознания назначается питье: соки, минеральная щелочная вода. В дальнейшем назначается диета № 9. ЛЕЧЕНИЕ. Регидратация. Расчёт жидкости: количество необходимой жидкости = дефицит жидкости (мл) + поддерживающее суточное количество жидкости (мл). Дефицит жидкости = 5 % х 30 кг = 150 мл. Поддерживающее суточное количество жидкости = 50 мл х 30 кг = 1500 мл. Введение жидкости начинают с 0,9 % раствора 1ЧаС1. Первый час терапии — объем жидкости20 мл/кг Второй час терапии - объем жидкости 10 мл/кг Третий час терапии и в последующем - объем жидкости 5 мл/кг. После снижения уровня гликемии до 12-15 ммоль/л раствор ИаС1 чередуют с 5 % раствором глюкозы. Инсулинотерапия. Вводится инсулин короткого действия. Первая доза инсулина 0,1 ЕД/кг в/в струйно на изотоническом растворе ИаС1. Затем инсулин вводится в/в капельно в дозировке 0,1 ЕД/кг/час до тех пор, пока уровень гликемии не снизится до 14 ммоль/л. Далее дозу инсулина уменьшают в два раза и вводят из расчета 0,05 ЕД/кг/час. При снижении уровня гликемии < 14 ммоль/л и при нормальных показателях кислотно-щелочного состояния переходят на подкожное введение инсулина. Ликвидация дефицита калия. Введение калия начинают при отсутствии анурии. Используют раствор КС1 из расчета 0,3 г (сухого вещества) на 1 кг фактической массы с каждым литром вводимой жидкости. Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния. Основанием для введения бикарбоната является тяжелый кетоацидоз (рН < 7,0). Если при первом определении рН < 7,0 бикарбонат сразу не вводят, а начинают регидратацию и инсулинотерапию. Повторно определяют рН через час и если рН остаётся < 7,0, бикарбонат вводят из расчета 1-2 ммоль/кг. /4 дозы вводится на протяжении первых 30 минут, другая У2 дозы - на протяжении последующих 1-2 часов. При достижении рН > 7,0 введение бикарбоната прекращают. ЗАДАНИЕ 53. Мальчик, 8 лет, доставлен в детскую поликлинику в бессознательном состоянии. Состояние ребенка ухудшилось внезапно. Мать связывает ухудшение состояния с введением инсулина, который ребенок получал и раньше по поводу сахарного диабета. В момент обследования обращает на себя внимание резко выраженная бледность кожных покровов, их влажность вследствие обильного потоотделения. Отмечается поверхностное дыхание, частота сердечных сокращений — 110 в минуту, артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Тонус глазных яблок повышен, при осмотре зрачков отмечается их расширение. Во время осмотра у ребенка развились клонико-тонические судороги. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 53. ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, лабильное течение, декомпенсированный, гипогликемическая кома. ДИЕТА. Диета № 9 (после восстановления сознания). При легкой гипогликемии или в период предвестников гипогликемической комы необходимо принять сладкий чай, сахар, сок и т.д. ЛЕЧЕНИЕ. Глюкагон п/к или в/м введение: детям до 5 лет - 0,5 мг; детям старше 5 лет - 1,0 мг. 40 % раствор глюкозы в/в медленно (20-40 мл). Повторно исследовать уровень глюкозы в сыворотке крови. Если ребенок не пришел в сознание - вводить 10-20 % раствор глюкозы (2-4 мл/кг) для поддержания уровня гликемии в пределах 7-11 мммоль/л, при этом проверять уровень глюкозы в сыворотке крови каждые 30-60 минут. При отсутствии эффекта - адреналин, преднизолон в/м. ЗАДАНИЕ 54. Девочка, 14 лет, жалуется на быструю утомляемость, раздражительность, исхудание, боли в области сердца. Больна около двух месяцев, накануне имела место стрессовая ситуация. При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Девочка пониженного питания. Отмечаются гипергидроз кожи, экзофтальм. Выявляется диффузное увеличение щитовидной железы II ст., щитовидная железа при пальпации безболезненная. Тоны сердца громкие, тахикардия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений — 130 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст. УЗИ щитовидной железы — железа диффузно увеличена, эхогенность её однородная. ЭКГ — высокий вольтаж зубцов, синусовая тахикардия, ускорение АУ- проводимости. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 54. ДИАГНОЗ. Диффузный токсический зоб, увеличение щитовидной железы II степени. ДИЕТА. Диета № 5 ЛЕЧЕНИЕ. Мерказолил (начальная доза 0,3-0,5 мг/кг/сут.). Бета-андреноблокаторы (анаприлин, обзидан). Глюкокортикоиды (преднизолон - показан при надпочечниковой недостаточности, эндокринной офтальмопатии, лейкопении, тромбоцитопении). Седативные препараты (препараты брома, валериана). Витамины. ЗАДАНИЕ 55. Девочка, 5 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на отставание ребенка в развитии, упорные запоры. Девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, в срок, с массой тела 4000 г, длиной тела 50 см. Закричала сразу, грудь взяла, но сосала слабо. Пуповинный остаток отпал на девятые сутки. Желтуха держалась до трех месяцев. С первого месяца жизни у девочки появились запоры. Объективно: девочка хондродистрофического телосложения, длина тела 52 см, масса тела 4500 г, кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Девочка голову не держит. Большой родничок размером 3x3 см, швы широкие, волосы редкие, сухие. Лицо одутловатое, веки пастозные. Границы сердца расширены во все стороны, тоны сердца приглушены, над всей поверхностью сердца прослушивается грубый систолический шум. Частота сердечных сокращений — 92 удара в минуту. Живот большой, печень на 4 см ниже края реберной дуги. Стул после клизмы. Анализ крови: эритроциты - 2,9 Т/л, НЬ - 90 г/л, ЦП - 0,9. Уровень холестерин в сыворотке крови - 10 ммоль/л. ЭКГ - синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 55. ДИАГНОЗ. Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелый, декомпенснрованный. Анемия средней степени тяжести. ДИЕТА. Суточный объем пищи - 4500 г х 1/7 = 650 мл. Число кормлений - 6. Объем одного кормления - 650 : 6 « 110 мл. - адаптированная молочная смесь 110 мл. - поликомпонентное овощное пюре 110 мл. - адаптированная молочная смесь 110 мл, 1/4 желтка. - адаптированная молочная смесь 110 мл, яблочный сок 30 мл. - адаптированная молочная смесь 110 мл яблочное пюре 30 г. - адаптированная молочная смесь 110 мл. ЛЕЧЕНИЕ. Ь-тироксин 10 мкг/кг в сутки. Рибоксин 3 р/д. Пирацетам 3 р/д. Витамины А, Е 3 р/д. Витамины В*, Вб в/м 1 р/д. Фолиевая кислота внутрь. При снижении уровня сывороточного железа - актиферин внутрь 3 р/д. ЗАДАНИЕ 56. Девочка. 5 лет. поступила с клинику с жалобами матери на вялость, адинамию, позднее психомоторное развитие ребенка, запоры. Девочка родилась от первой беременности, протекавшей с токсикозом, масса тела при рождении - 3200 г. В период новорожденности отмечалась пролонгированная желтуха. Девочка развивалась с задержкой. Зубы начали прорезываться к 1 году. Большой родничок закрылся к двум годам. Голову держит с четырех месяцев, сидит с девяти месяцев. Первые слоги произносит с двух лет. При осмотре: масса тела ребенка - 14,5 кг, рост - 75 см. Кожа грубая сухая, волосы ломкие. Отмечаются гипертелоризм, гипотермия, глоссит. В надключичных ямках выявляются «подушечки». Над областью сердца выслушивается систолический шум. Отмечается брадикардия. Стул после клизмы. ЭКГ - синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов. Уровень холестерина в сыворотке крови - 12 ммоль/л. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 56. ДИАГНОЗ. Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелая форма, декомпенсация. Кретинизм. ДИЕТА. Диета № 4 (детский), т.к. по физическому развитию девочка соответствует 2 годам. ЛЕЧЕНИЕ. Ь-тироксин 3-4 мкг/кг в сутки. Рибоксин 3 р/д. Пирацетам 3 р/д. Витамины А, Е 3 р/д. Витамины Вь В6 в/м 1 р/д. |