Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
26 27 - снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях. 3. Натрия бикарбонат. Показания к введению: подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0; ВЕ>-12); отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК. Дозировка и способ введения: 4% раствор бикарбоната натрия вводят в вену в течение 2 мин в дозе 4 мл/кг на фоне ИВЛ (применение не оправдано при острой интранатальной гипоксии). Ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 ударов в мин и более в течение 30 с после окончания инфузии. При отсутствии эффекта необходимо: продолжая ИВЛ и непрямой массаж сердца, повторно ввести адреналин (при необходимости это можно делать каждые 5 мин); при сохранении признаков гиповолемии ввести один из растворов для восполнения ОЦК. Окончание реанимационных мероприятий Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведенных адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиение отсутствует). После проведения первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо заполнить «Карту первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» — учетную форму 097—1/у—95, которая заводится на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях и является вкладным листом к форме 097/у «Истории развития новорожденного». Реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят в отделении или палате интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением правил транспортировки сразу после стабилизации основных жизненно важных функций. 28 Первичная сердечно-легочная реанимация у детей При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха. Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э. К., 2000; Малышев В. Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA (1992). Клиническая диагностика Основные признаки клинической смерти: отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания; исчезновение пульса на сонной и других артериях; бледный или сероземлистый цвет кожи; зрачки широкие, без реакции их на свет. Неотложные мероприятия при клинической смерти: — оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых сунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступле ния, аускультацию и измерение АД; зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий; подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду; по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти. Если точно 29 известно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» — после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» — помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна. Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации удачно сформулированы американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил ABC» по P. Safar: Первый шаг A (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей. Второй шаг В (Breath) — восстановление дыхания. Третий шаг С (Circulation) — восстановление кровообращения. Последовательность реанимационных мероприятий A (Airways) — восстановление проходимости дыхательных путей Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт). Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс. 3 Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), по/: шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни. Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночнш которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой. 4, Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок дол жен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчае-доступ воздуха. 30 31  В (Breath) — восстановление дыхания Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» — у детей старше 1 года, «изо рта в нос» — у детей до 1 года (рис. 1). Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» оказывающий помощь левой рукой, положенной под шею больного, подтягивает его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватывает губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувает воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1б). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни — 20 в мин, у подростков — 15 в мин.  Рис. 1. Методы экспираторного искусственного дыхания: а — «изо рта в рот», б — «изо рта в рот и нос» При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1а). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации. Рис. 2. Метод закрытого массажа сердца у детей в зависимости от возраста: а — у детей до одного года, б — у детей 1—7 лет, в — у детей старше 10 лет Введение S-образного воздуховода или прилегающей ротоно-совой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную — указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха. С (Circulation) — восстановление кровообращения После того как проведены первые 3—4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор, наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому массажу сердца. 32 33 Основы оказания первичной реанимационной помощи детям Первичная сердечно-легочная реанимация у детей Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 3). Больной лежит на спине на жесткой поверхности. Реанимирующий справа или слева от него, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях. Таблица 3 Методика проведения непрямого массажа сердца у детей
Осложнения непрямого массажа сердца: при чрезмерном давлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регурги-тации желудочного содержимого. В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4—5 сжатий грудной клетки. Если в силу технических условий делать это трудно (обе процедуры выполняет один реаниматор), то нужно сделать 2 вдувания подряд, а затем 10—12 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2—3 мин. Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца: оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании; проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях; повышение АД до 50—70 мм рт. ст.; уменьшение степени цианоза кожи и слизистых; сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет; возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни 1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая про ведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в: 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг); 0,1% р-р атропина сульфата 0,01—0,02 мл/кг (0,01— 0,02 мг/кг); При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин. — 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная). Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти. Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30—40 мин является показанием к прекращению реанимации. Примечание : введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10% раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке кальциевых блокаторов. 34 35 |