Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
ЧАСТЬ II ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных Гипоксия плода и асфиксия новорожденного (перинатальная асфиксия) — патологические состояния, развивающиеся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, проявляющиеся расстройствами деятельности жизненно важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания). Перинатальная асфиксия является одной из основных причин перинатальной смертности, составляя в ее структуре от 20 до 50%. Основные причины перинатальной асфиксии следующие. Хроническая внутриутробная гипоксия плода при гестозах, фе-топлацентарной недостаточности, заболеваниях беременной, сопровождающихся гипоксемией и гипоксией. Острая гипоксия (асфиксия) плода в родах в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения при преждевременной отслойке плаценты, гипотензии, выпадении петель пуповины, обвитии пуповины, дискоординированной родовой деятельности. Асфиксия новорожденного в большинстве случаев является следствием гипоксии (асфиксии) плода. Основные причины постнатальной асфиксии: острая тяжелая анемия (массивное кровотечение у новорожденного, гемолитическая болезнь), шок (кровоизлияние в надпочечники, генерализованная инфекция и др.), врожденные пороки сердца с декомпенсацией, 14 15 Основы оказания первичной реанимационной помощи сетям диафрагмальная грыжа, атрезия хоан, гипоплазия легких, наркотическая депрессия вследствие наркоза у роженицы. До 1995 года реанимация новорожденных в родильном зале в нашей стране проводилась по схеме, регламентированной приказом № 55 МЗ СССР. В процессе ее применения выявлен ряд недостатков: объем реанимации обосновывался шкалой Апгар (оценка к концу 1 мин), а следовательно, запаздывало начало реанимационных мероприятий; неоправданно широкое применение ряда лекарств и инфузи-онных сред, не имеющих принципиального значения в реанимации детей, родившихся в асфиксии, или увеличивающих риск осложнений (гормональные препараты, дыхательные ана-лептики, глюконат кальция, атропин, кокарбоксилаза, раствор глюкозы); отсутствие четких рекомендаций по длительности каждого этапа реанимационной помощи. В связи с этим появилась настоятельная необходимость в изменении существующей схемы реанимации новорожденных в родильном зале. На основании рекомендаций авторитетных отечественных и зарубежных специалистов — неонатологов, реаниматологов и акушеров-гинекологов, Методического комитета по реанимации новорожденных Американской Ассоциации Сердца и Американской Академии Педиатрии (1990—1991) — принят новый протокол: приказ МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. «0 совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале». Первичная и реанимационная помощь в родзале оказывается всем живорожденным детям, если у них отмечается хотя бы один из признаков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка (от 22 недель) и массы тела (от 500 г). Признаки живорожденности: самостоятельное дыхание; сердцебиение; пульсация пуповины; произвольное движение мышц. При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертворожденным (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г. «0 переходе на 16 рекомендованные критерии ВОЗ. Критерии живорождения и мертворождения») и реанимации не подлежит. Клиническая диагностика При развитии асфиксии у новорожденных вначале отмечается нерегулярное дыхание или появление отдельных «вздохов» на фоне регулярного дыхания. Если гипоксия не купируется, то дыхание прекращается (первичное апное), после чего оно может возобновиться в виде отдельных вдохов или слабого, нерегулярного дыхания. При продолжающейся гипоксии у ребенка, как правило, наступает повторная более глубокая остановка дыхания (вторичное апное), что значительно увеличивает риск повреждения мозга. Из состояния вторичного апное новорожденного может вывести лишь вентиляция легких под положительным давлением. Практически невозможно отдифференцировать первичное апное от вторичного. Наряду с нарушением дыхания асфиксия новорожденного характеризуется тахи- или брадикардией (более 180 или менее 120 сокращений в мин. соответственно), бледностью кожных покровов, локализованным или распространенным цианозом. Диагностика асфиксии при рождении основывается на следующих признаках: низкой оценке по шкале Апгар на 1 и 5—10 мин : оценка 0—3 балла указывает на тяжелую асфиксию, 4—5 баллов — на асфиксию средней тяжести и 6—7 баллов — на легкую асфиксию; обнаружении гипоксемии, гиперкапнии, метаболического или смешанного ацидоза в крови, взятой из пупочной артерии. 17 Быстрая и эффективная первичная реанимационная помощь новорожденному при асфиксии может быть оказана только при наличии готового оборудования и хорошо обученного, опытного персонала. При любых родах необходимо присутствие хотя бы одного специалиста, владеющего навыками проведения искусственной вентиляции легких с помощью мешка и маски, эндотрахеальной интубации, непрямого массажа сердца, знанием показаний к использованию медикаментов. Первичная помощь новорожденному в родильном зале: ребенок должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла; необходимо освободить дыхательные пути от содержимого (с помощью резинового баллончика, разового аспиратора или катетера, соединенного с электрическим отсосом), причем сначала изо рта, а затем из носа во избежание вторичной аспирации; при подозрении на аспирацию мекониальными околоплодными водами действия иные (см. ниже); провести тактильную стимуляцию дыхания путем вытирания кожных покровов, мягкого (щадящего) поглаживания туловища, конечностей или головы; если после этих процедур новорожденный не дышит, необходимо провести тактильную стимуляцию путем 1—2-кратного (но не более) пошлепывания или пощелкивания по подошве или трения по спине. Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить новорожденному, представлены в таблице 2. 18 Таблица 2 Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить новорожденному i Возможные последствия Манипуляции Ушибы Переломы,пневмоторакс Разрыв печени или селезенки, кровотечение Похлопывание по спине Надавливание на грудную клетку Грубые надавливания на живот Разрыв сфинктера Гипотермия, гипертермия, ожог Расширение анального сфинктера Использование горячих или холодных компрессов Обдувание холодным кислородом или воздухом Гипотермия Мероприятия по оказанию первичной помощи новорожденному должны занимать не более 20 с. Оценка состояния новорожденного Необходимость проведения реанимационных мероприятий основывается на оценке следующих параметров: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожи. Оценка дыхания (возможные варианты): самостоятельное, регулярное; самостоятельное, но неадекватное дыхание (судорожное, нерегулярное, поверхностное); дыхание отсутствует (первичное или вторичное апное). Оценка частоты сердечных сокращений (возможные варианты); ЧСС более 100 ударов в мин; ЧСС менее 100 ударов в мин. Оценка цвета кожных покровов (возможные варианты): полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп; цианотичные кожа и видимые слизистые. Если после оказания первичной помощи новорожденный самостоятельно дышит, дыхание достаточно глубокое и регулярное, ЧСС более 100 ударов в мин, цвет кожных покровов розовый — его состояние ближе к удовлетворительному, ребенка можно одеть, приложить к груди матери и затем поместить в кроватку. |