Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
66 Первоначально необходимо приготовить «матричный» раствор: официнальный раствор (содержащий в 1 мл 40 мг) развести в 100 раз — 1,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводится в/в капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Дозировка (скорость в/в введения) допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально. Переливание этого раствора в дозе 0,3 мл/кг в час (1—2 мкг/кг в мин) обеспечивает периферические сосудорасширяющие эффекты допамина (повышает диурез). Такое разведение в дозе 0,6 мл/кг в час (3—5 мкг/кг в мин) окажет кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), а 1,2 мл/кг в час (8—10 мкг/кг в мин) — сосудосуживающий. Проводить коррекцию сопутствующих состояний (даже если они не установлены твердо, но высоковероятны): гипогликемии в/в введением 20—40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг; метаболического ацидоза под контролем КОС; надпочечниковой недостаточности (см. соответствующий раздел). При необходимости проведение комплекса мероприятий сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение. Отек легких кардиогенный Отеклегких (кардиогенный) — критическоесостояние, обусловленноенарастающейлевожепудочковойнедостаточностью, приводящейкгипертензиивмалом кругекровообращенияизастоювлегких, сновные причины отека легких как следствие острой левожелу-дочковой недостаточности: 67 а в альвеолярной стадии иоаторный дистресс-синдром взрослых). Последний встречается в детской практике значительно чаще, чем кардиогенный, и развивается при токсикозе, ДВС-синдроме, при всех видах шока, утоплении, отравлении бензином, керосином, скипидаром и др. Таблица 4 Дифференциальный диагноз кардиальной и бронхиальной астмы у детей с некардиогенным отеком легкого (рес- Заболевания миокарда в стадии декомпенсации (миокардит кардиомиопатии различного генеза). Гемодинамическая перегрузка объемом левых отделов cepдца при пороках сердца: дефектах межпредсердной и межжелу дочковой перегородок; открытом аортальном протоке; недо статочности аортального и митрального клапанов. Гемодинамическая перегрузка давлением левых отделов сердца при пороках сердца: коарктации аорты; стенозах митральном и аортального клапанов; гипертрофической кардиомиопатии опухолях сердца; злокачественной артериальной гипертензи! При нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия мерцательная аритмия). Клиническая диагностика Отек легких характеризуется последовательным течением стадий интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной. Приступ сердечной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние часы). Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватает воздуха, страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой. Одышка по смешанному типу. При аускультации жестки дыхание, диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом — нарастающая тахикардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3:1 Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов. Неотложная помощь • Придать больному возвышенное положение полусидя с опу- щенными ногами. Можно наложить на нижние конечности (бедра) -тугие жгуты для задержки венозной крови на 15—20 мин (пульс артерии дистальнее жгута должен сохраняться!); в последующем степень натяжения жгута постепенно уменьшить. При прогрессировании процесса развивается альвеолярная ста дия отека легких. Состояние ребенка критическое. Нарастают блед ность и цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Со стороны сердца приглушенность тонов ритм галопа. Пульс нитевидный, АД может быть несколько повышено или на обычных цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах — понижается. Дифференциальная диагностика в интерстициальной стадии отека легких проводится с приступом бронхиальной астмы (таблица) Признаки Анамнестические данные Провоцирующие моменты Характер одышки Вынужденное положение Свистящее дыхание Перкуссия Аускультация Эффект применения 3-агонистов Кардиальная астма Кардиальная патология Физическая нагрузка, стресс, водная нагрузка Смешанный тип Сидя, с опущенными ногами, голова запрокинута назад Не характерно Чередование участков притупления и коробочного звука Дыхание жесткое, ослабленное, сухие и рассеян-ныевлажныехрипы Отсутствует или незна- чительный Бронхиальная астма Отягощенный аллерго-анамнез, эпизоды экспираторной одышки Контакт с аллергеном, 0РВИ, неблагоприятные метеоусловия Экспираторный тип Сидя, опираясь руками о край кровати, плечи приподняты,голова наклонена вперед Характерно, слышно на расстоянии Коробочный оттенок легочного звука Обилие свистящих хрипов Выраженный 68 69 Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удаление изо рта слизь марлевым тампоном. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом. Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кисло родом, пропущенным через 30% этиловый спирт, или с 2—3 м 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 минут При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном назначить: нитроглицерин по 1/2—1 таблетке под язык; 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/кг) в/м или в/в струйно. При отсутствии эффекта через 15—20 мин можно повторить вве дение препаратов. — 0,5% раствор седуксена 0,02—0,05 мл/кг (0,1—0,3 мг/кг в/м или в/в струйно или 1% раствор промедола или морфина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания). При снижении АД ввести 3% раствор преднизолона 2—3 мг в/в струйно. При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию. При пониженном АД и гипокинетическом варианте миокардиаль ной недостаточности: допамин в дозе 3—б мкг/кг/мин в/в титрованно или добу мин (добутрекс) в дозе 2,5—8 мкг/кг/мин в/в титрованно; поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5—1,0 мл/год жизни, инсулин — 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы в/в капельно; по стабилизации гемодинамики можно назначить сердечные гликозиды: дигоксин в дозе насыщения (ДН) 0,03 мг/кг в умеренном темпе насыщения (за 3 суток — в 1-е сут 50% от Д1| 3 приема через 8 час; во 2-е и 3-й сут по 25% от ДН в 2 прие! через 12 час) в/в или внутрь; при достижении терапевти ского эффекта — перевод на поддерживающую дозу в среднем 1/5 от ДН в 2 приема через 12 часов. 70 При повышенном АД и гиперкинетическом варианте миокардиальной недостаточности: — нитроглицерин в дозе 0,1—0,7 мкг/кг/мин в/в титрованно или нитропруссид натрия в дозе 0,5—2 мкг/кг/мин в/в титрование; 0 25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м или 5% раствор пентамина детям 1—3 лет в дозе 1—3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5—1 мг/кг или 2% раствор бензогексония детям 1—3 лет в дозе 0,5—1,5 мг/кг, старше 3 лет — 0,25—0,5 мг/кг в/м (применяются однократно; допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня). 8. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ. Госпитализация срочная в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксиге-нотерапии. Одышечно-цианотический приступ Одышечно-цианотичеснийприступ—приступгипоксии у ребенкасврожденнымпорокомсердцасинеготипа, чащевсегостетрадойФалло, связанныйсоспазмом ft ixiднгоonделоправогожелудочкасердца, Приступы гипоксии развиваются преимущественно у детей раннего возраста — от 4—6 мес до 3 лет. Провоцирующими факторами одышечно-цианотического приступа могут быть: психоэмоциональное напряжение, повышенная физическая активность, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся дегидратацией (лихорадка, диарея), железодефицитная анемия, синдром нервно-рефлекторной возбудимости при перинатальном поражении ЦНС и др. 71 Клиническая диагностика Одышечно-цианотический приступ характеризуется внезапны началом. Ребенок становится беспокойным, стонет, плачет, при этом усиливаются цианоз и одышка. Принимает вынужденную позу — лежит на боку с приведенными к животу ногами или присаживается на корточки. При аускультации сердца тахикардия, систолический шум стеноза легочной артерии не выслушивается. Продолжительность гипоксического приступа — от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания вплоть до комы,и летальный исход. Неотложная помощь Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. Уложить на живот в коленно-локтевое положение (с приведенными грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами). Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску. При тяжелом приступе обеспечить доступ к вене и назначить 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4—5 мл/кг (150-200 мг/кг) в/в медленно в течение 5 мин; можно повторить введение в половинной дозе через 30 мин и в течение после дующих 4 часов под контролем рН крови; 1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания); при отсутствии эффекта ввести осторожно 0,1% раствор обзидана в дозе 0,1—0,2 мл/кг (0,1—0,2 мг/кг) в 10 мл 20| раствора глюкозы в/в медленно (со скоростью 1 мл/мин или0,005 мг/мин). При судорогах ввести 20% раствор оксибутирата натрия 0,25 0,5 мл/кг (50—100 мг/кг) в/в струйно медленно. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы показан перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирургическая операция (наложение аортолегочного анас томоза). Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики! Госпитализация детей с одышечно-цианотическими приступами показана при неэффективности терапии. При успехе мероприятий первой помощи больной может быть оставлен дома с рекомендацией последующего применения обзидана в дозе 0,25—0,5 мг/кг сут. Приступ пароксизмальной тахикардии Пароксизмадьная тахикардия — приступ внезапного учащения сердечного ритма 150—-160 ударов в мин от нескольких минут до нескольких часов (реже - дней), с внезапным восстановлением ЧСС Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Органические поражения сердца. Дизэлектролитные нарушения. Психоэмоциональное и физическое напряжение. Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: надже-лудочковую и желудочковую. Наджелудочковые пароксиз-мальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикардии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.). Клиническая диагностика Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно опре- Делить вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или желудочковая; |