Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
5 56 7 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у депЛ обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токш ко-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода. Неотложная помощь Немедленно прекратить поступление аллергена. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м или в/в. Ввести антигистаминные препараты в/м: 2,5% раствор пипольфе на или 2% раствор супрастина в дозе ОД—0,15 мл/год жизни. При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, т.к. может привести к дополнительной аллергизации. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи. Острые нарушения кровообращения Обморок Обморок (синкопальноесостояние) —внезапнаякратковременнаяпотерясознаниясутратоймышечного тонусавследствиепреходящихнарушениймозгового кровообращения, Наиболее частые причины обмороков у детей: Синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов: вазовагальные, ортостатические, синокаротидные, рефлекторные, ситуационные, при гипервентиляционном синдроме. Кардиогенные синкопе при: брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II—III степени с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса, синдром слабости синусового узла); тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, в том числе при синдроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия); — механическом препятствии кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, недостаточность аортальных клапанов и др.). Гипогликемические синкопе. Цереброваскулярные и др. Клиническая диагностика Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой. Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания — ребенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, дыхание поверхностное. Глубокий обморок может (редко) сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в горизонтальном положении. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония. Таким образом, основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких сунд до 3—5 мин); обратимость: быстрое и полное восстановление сознания — ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания. Чаще обморокам подвержены дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном возрасте. Наиболее распространенными являются вазовагальные, ортостатические и синокаротидные синкопе. Вазовагальные синкопе проявляются при типичных провоцирующих ситуациях (боль, страх перед манипуляциями, вид крови, Длительное пребывание в душном помещении и др.); в основе лежит Усиление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с резким падением периферического тонуса сосудов. 5 58 9 Ортостатические синкопе развиваются при переходе из горизонтального положения в вертикальное у детей с недостаточными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидныа синкопе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы сжатием в области шеи; в основе — повышенная чувствительностя каротидных синусов и рефлекторное урежение ЧСС и/или АД. В каждом конкретном случае требуется исключение других прич чин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непроизч вольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны. Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. В случае арит{ могенных причин синкопе у больного могут отмечаться «перебои» сердечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока необходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по возможности, экстренно записать ЭКГ. О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, ecли приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (например в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсива ной физической или эмоциональной нагрузки. В постсинкопальном периоде обращает внимание длительно сохраняющаяся сонливость мышечная слабость, головная боль. Диагноз подтверждается при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л или терапией ex juvantibus. Неотложная помощь Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40—50°. Расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего воздуха. Использовать рефлекторные воздействия: — обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем; 60 — дать вдохнуть пары нашатырного спирта. При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай. 3. При затянувшемся обмороке назначить: — 10% раствор кофеина-бензоата натрия 0,1 мл/год жизни п/к или — раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к. При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно. При гипогликемическом состоянии ввести 20—40% раствор глюкозы 2 мл/кг в/в струйно. При выраженной брадикардии и приступе Морганьи-Эдамса-Стокса провести первичные реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, введение 0,1% раствора атропина 0,01 мл/кг в/в струйно. Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение. Коллапс Коллапс - угрожающаяжизниостраясосудистаянедостаточность, характеризующаясярезкимснижением сосудистоготонуса, уменьшениемобъемациркулирующейкрови, признакамигипоксиимозгаиугнетением жизненноважныхфункций. Наиболее частые причины коллапса у детей: Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, 0РВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.). Острая надпочечниковая недостаточность. Передозировка гипотензивных средств. Острая кровопотеря. Тяжелая травма. 61 Клиническая диагностика Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшм нием общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: сим патотонический, ваготонический и паралитический. Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферии ческого кровообращения вследствие спазма артериол и централи зации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламина. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах. При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширен ние артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически xapaк терны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным ко лоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабой наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхани! типа Куссмауля, олигурия. Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознани! с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадип! ное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход. Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно! Неотложная помощь 1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокину той головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха. 2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду. 3. При явлениях симпатотонического коллапса необходимо: а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмо литиков: 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни; б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м: гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 1—2 мг/кг. 4. При явлениях ваготонического и паралитического коллапса: а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузион- ную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20—30 мин; б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе: гидрокортизон 10—20 мг/кг в/в или преднизолон 5—10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта дексаметазон 0,3—0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора — 4 мг) в/в или в/м; в) при некупирующейся артериальной гипотензии: повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза; назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или - 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10—20 капель в мин (в очень тяжелых случаях — 20—30 капель в мин) под контролем АД. |