Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
48 Отек мозга Отекголовногомозга—наиболеетяжелыйсиндромнеспецифическогопоражениямозга, клиническихарактеризующийсянарушениемсознанияисудорожнымиприступами. Подотекомпонимаютизбыточноескопление жидкости & межклеточномпространстве, Увеличение объемавнутриклеточнойжидкостиназываютнабуханиемголовногомозга. Терминыотекинабуханиеможно считатьоднозначными, потомучтопатогенетические механизмыэтихсостоянийвосновномедины, Характерные особенности отека мозга: отсутствие этиологической специфичности, широкий диапазон клинических проявлений, исход без очагового дефекта. По патогенезу выделяют вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отек мозга. Отек мозга может возникнуть при: общих инфекциях; токсических и гипоксических состояниях; острых нейроинфекциях; черепно-мозговых травмах; эпилептическом статусе; нарушениях мозгового кровообращения; опухолях головного мозга; соматических заболеваниях. Клиническая диагностика Характерные клинические проявления отека мозга: общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера; нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации; менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям; 49 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей гипертермия неуправляемая, чаще до 38—40 °С, связанная с нарушением центральной терморегуляции; гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания; «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (грани- цы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидно тело, могут быть кровоизлияния по краю диска); при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии — снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне. Исходом отека головного мозга являются: полное выздоровление; постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим цереб- ральным дефектом; декортикационный синдром — исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость; децеребрационный синдром — стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный де- фект; летальный исход. Неотложная помощь Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза. Противоотечная и дегидратационная терапия: дексаметазон в дозе 0,5—2 мг/кг каждые 4 часа в/м или в/в или гидрокортизон 20 мг/кг веса (или преднизолон 5 мг/кг);1 маннитол (1 флакон содержит 20 г сухого вещества) в дозе 0,5—1 г/кг массы в/в капельно в 15% растворе; начальная! 50 Отек мозга доза должна составлять около половины суточной. Первая треть дозы вводится струйно медленно или капельно быстро (100 капель в мин), в дальнейшем скорость введения замедляется до 30—40 капель в мин. Через 2 часа после введения маннитола следует ввести лазикс, поскольку возникает феномен «отдачи». Кроме маннитола можно использовать глицерин внутрь в дозе 0,5—1,5 г/кг в 10% растворе через зонд 3 раза в день; альбумин в 20% растворе в/в капельно; 1% раствор лазикса в дозе 0,2 мл/кг (2 мг/кг) в/в струйно в 2—4 приема. Противосудорожная терапия: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/м или в/в на 10% глюкозе. При неэффективности — барбитуровый или ингаляционный наркоз. С целью купирования злокачественной гипертермии: краниоцеребральная гипотермия (холод на голову); 20% раствор Г0МК в дозе 0,25—0,35 мл/кг (50—80 мг/кг) в сутки в/в струйно медленно на 10% глюкозе. С целью нормализации микроциркуляции, церебральной и системной гемодинамики введение растворов реополиглюкина, эуфиллина, трентала, инстенона, актовегина в возрастных дозировках. С целью улучшения метаболизма мозга парентеральное назначение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты в возрастных дозировках, АТФ по 1,0 мл 1—2 раза в сутки в/м, кокар-боксилазы 25—100 мг в сутки в/в или в/м, ноотропов (20% раствор пирацетама по 50—100 мг/кг в сутки в/в капельно). 7. Коррекция электролитного гомеостаза под контролем ионог- раммы сыворотки крови. Госпитализация в отделение реанимации. 51 Острые аллергические реакции Анафилактический шок Анафилактическийшок— остроразвивающийся, угрожающийжизнипатологическийпроцесс, обусловленныйаллергическойреакциейнемедленноготипапри введенииворганизмаллергена, характеризующийся тяжелыминарушениямикровообращения, дыхания, деятельностиЦНС Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарст- венных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконт растные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.) а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и режа с пищевыми аллергенами, при укусах насомых. Характеризуется 6ыс- тротой развития — через несколько сунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном. Клиническая диагностика Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности. При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает сла- бость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пенам рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечников вой недостаточности может наступить летальный исход. Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики. Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии — пунктировать вену. Неотложная помощь 1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород. 2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: а) при парентеральном введении аллергена: обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед; наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии; если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м; б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой; в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние. 3. Немедленно ввести внутримышечно: — 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и |