Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
I фаза — II фаза — П1 фаза — гиперкоагуляция переходная гипокоагуляция Бурное нарастание гемор- Микроциркуляторные на- рагического синдрома с рушения: бледность или обширными кровоизлия- серость кожных покровов На коже определяется нием на коже и слизи с мраморным рисунком и геморрагическая сыпь, появление пузырей явлениями цианоза экхимозы, кровоизлияния с геморрагическим содер- При взятии крови из на слизистых, возможна жимым; желудочные, ки- периферической вены рвота «кофейной гущей» шечны^ почечные крово- характерно быстрое тром- течения; кровоточивость бирование иглы из мест ИНЪекций При проведении «одно- При проведении « одно- При проведении «од- пробирочного теста» пробирочного теста» нопробирочного теста» время свертывания крови скорость образования отсутствие образования менее 4 мин* сгустка более 8 мин* кровяного сгустка* Таблица 11 Антибактериальные препараты выбора для лечения токсических пневмоний у детей Наиболее актуальные возбудители Особенности Альтернативные препараты Препарат выбора нозологической формы Пневмококк, Карбапенемы + макролид или фторхинолоны Цефалоспорины И—II поколения + макролиды гемофильная палочка, моракселла катаралис, микоплазмы Гликопептиды, рифампицин Стафилококк Антистафилококковые пенициллины + аминогликозиды III поколения Кишечная палочка. синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, ацинетобактер Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью Карбапенемы, фторхинолоны + аминогликозиды III поколения Антисинегнойные пенициллины + аминогликозиды III поколения Базисные антибиотики данного вида пневмоний + метронидазол Карбапенемы Этиология внебольничной и госпитальной пневмонии + анаэробная флора Примечание: Для диагностики стадий ДВС-синдрома возможно проведение «однопробирочного теста»: в сухую чистую пробирку набирают 1—2 мл крови и замечают время образования сгустка (время свертывания). Нормальное время свертывания по данной методике для детей — 4—8 мин. Суточные дозы антибактериальных препаратов у детей Таблица 12 Название препаратов Суточные дозы и способ введения Защищенные пенициллины: Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав) 40—60 мг/кг в 3 введения в/м или в/в Ампициллин/сульбактам (уназин) 150 мг/кг в 3—4 введения в/м или в/в Антистафилококковые пенициллины: Оксациллин 200—300 мг/кг в 4—6 введений в/м или в/в Антисинегнойные пенициллины: Пиперациллин 150—300 мг/кг в 4 введения в/м или в/в Азлоциллин > 1 мес — 200—300 мг/кг в 4 введения в/м или в/в Аминогликозиды: Амикацин Тобрамицин Нетилмицин (нетромицин) Макролиды: 15—20 мг/кг в 1—2 приема в/м или в/в 3—5 мг/кг в 1—2 приема в/м или в/в 4—7,5 мг/кг в 1—2 приема в/м или в/в Эритромицин 40—50 мг/кг на 3—4 приема в/в или в/м Спирамицин1(ровамицин) < 10 кг — 1—2 пакетика по 0,375 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь 10—20 кг — 1—2 пакетика по 0,75 млн ЕД 2 раза в сутки внутрь > 20 кг — 1,5 млн ЕД/10 кг в сутки в 2 приема внутрь
Примечание: аСпирамицин — (ровамицин) в/в назначается детям с 12 лет, энтерально с 0 месяцев; 2Цефобид (цефоперазон) — антисинегнойный антибиотик, является препаратом выбора в детской практике из-за минимальной токсичности (выделяется с мочой и желчью); 3Фторхинолоны (ципрофлоксацин) — назначается детям с 14-летнего возраста; 4Карбапенемы (меронем, тиенам) — назначаются детям с 1 месяца жизни; 5Гликопептиды (ванкомицин); бРифампицин — назначаются при подтверждении (либо высокой вероятности) этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококка. 107 Синдром внутриплеврального напряжения Синдром внутриплеврального напряжения — патологическое состояние, сопровождающееся повышением давления в плевральной полости, коллапсом легкого, смещением средостения в сторону, противоположную стороне поражения. В зависимости от особенностей основного патологического процесса различают внутрилегочное и внелегочное напряжение. Внутрилегочное напряжение может быть вызвано: острой лобарной эмфиземой, острым вздутием кисты или стафилококковой буллы, опухолью легкого и др. Внелегочное напряжение чаще всего развивается как осложнение деструктивной пневмонии и проявляется различными формами выпотных и гнойных плевритов, пневмотораксом, пиопневмотораксом, пиотораксом и т. д. Клиническая диагностика Для пневмоторакса характерно острое начало в течение нескольких часов. Отмечается стремительное ухудшение состояния после кратковременного приступа кашля, нередко сопровождающегося апное. Ребенок становится беспокойным, ложится на больной бок. Нарастают одышка и цианоз. Отставание в акте дыхания и некоторое выбухание пораженной половины грудной клетки. При перкуссии — смещение органов средостения в здоровую сторону. В случае прорыва воздуха в плевральную полость определяется тимпанит, при накоплении гноя или других биологических жидкостей — укорочение перкуторного звука. При аускультации — ослабление дыхания на стороне поражения, иногда выслушивается дующий или свистящий шум, вызываемый прохождением воздуха через бронхоплевральный свищ. Присоединяются явления плевропульмонального шока (снижение АД, пульс нитевидный, тахикардия), нарушение механики дыхания («парадоксальное дыхание»). Через 10—20 минут наступает период относительной напряженной субкомпенсации: уменьшается цианоз, одышка,улучшаются гемодинамические показатели. Нередко это временное улучшение вводит врача в заблуждение, и не предпринимается никаких мер для устранения внутриплеврального напряжения. Значительно реже острый синдром внутриплеврального напряжения формируется за счет клапанного механизма между бронхом и плевральной полостью. В этом случае создаются условия для нарастания напряжения, состояние ребенка стремительно ухудшается, прогрессируют все вышеперечисленные симптомы и, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть. При подостром течении синдрома внутриплеврального напряжения, что характерно для плеврита, пиоторакса или ограниченного пиопневмоторакса, присутствуют все вышеперечисленные симптомы. Однако выражены они не столь резко, развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней. Экстренная рентгенография органов грудной полости в прямой проекции выявляет смещение средостения в «здоровую» сторону, отсутствие легочного рисунка и повышение прозрачности на стороне поражения (пневмоторакс, острая лобарная эмфизема), горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (при пиопневмоторак-се), гомогенное затемнение (при пиотораксе), контуры напряженной кисты, ячеистые просветления (при диафрагмальной грыже). Неотложная помощь Срочная госпитализация в хирургическое отделение.Транспортировка в возвышенном положении с постоянной дачей увлажненного кислорода. Немедленная помощь нужна детям с напряженным клапанным механизмом пиопневмоторакса — проведение разгрузочной плевральной пункции. Техника плевральной пункции Проводят плевральную пункцию в вертикальном положении ребенка или, по тяжести состояния, в положении полулежа. После обработки кожи антисептиками, если больной находится в сознании, проводят новокаиновую анестезию (1,0—2,0 мл 0,5% раствора новокаина). Затем иглой для плевральной пункции с надетым на резинку Ю-миллилитровым шприцем производят прокол грудной стенки по верхнему краю нижележащего ребра. Для удаления воздуха пунктируют в 3—4 межреберье по передней или средней подмышечной линии. Для удаления жидкости пунктируют в 6—7 межреберье по средней или задней подмышечной линии. 108 109 Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обычно не больше 2—3 см. Прокол плевральной полости ощущается по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы. При клапанном механизме дополнительным признаком является «симптом шприца», при котором воздух, скопившийся в полости плевры, выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхронные с дыханием больного. При отсутствии этого симптома из плевральной полости медленно шприцем удаляют воздух и жидкость, причем перед каждым его отключением резинку пережимают зажимом. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом. Клапанный механизм с положительным «симптомом шприца» является показанием для оставления открытым наружного конца иглы при плевральной пункции. Иглу обрабатывают стерильной салфеткой или во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау: к резинке иглы для плевральной пункции через стеклянный переходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки. Это дает возможность проводить реанимационные мероприятия, в том числе и ИВЛ, без опасности нарастания пневмоторакса. В госпитальных условиях после предварительной пункции проводят контрольную рентгенографию грудной клетки, и при сохранении условий, поддерживающих пневмоторакс, больному проводят торакоцентез и плевральный дренаж. Комы Корт — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным прогнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители* В зависимости от главного повреждающего фактора различают: 1) метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов— диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая; неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая; инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите. Клиническая диагностика Практически важно определить степень выраженности комы у ребенка и ориентировочно установить ее причину. В зависимости от глубины повреждения ЦНС выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома. Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость. Сомнолентность — легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно. Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения. Кома — состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы. Кома I степени — легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корнеальные рефлексы. Кома II степени — умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция глотания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстроены. Кома III степени — атоническая: атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы. Кома IV степени — запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление поддерживается только вазопрессорами. 110 111 Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы. Оценить анамнестические данные — падение, ушиб, перенесенные инфекции, перегревание (душное помещение, инсоляция) и др.; хронические заболевания (сахарный диабет, болезни печени, эпилепсия, почечная недостаточность); прием лекарственных препаратов, наркотиков и др. Тщательно осмотреть ребенка — состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), оценить запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного. Прогноз комы оценивается по шкале Глазго (таблица 13). При сумме баллов 13—15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9—12 — сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее — неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкогольном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома). Таблица 13 Оценка тяжести комы по шкале Глазго (в баллах) Самопроизвольное 4 |