Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Клиническая диагностика Характерны, прежде всего, внезапность и острота нарастания тяжести состояния ребенка. Основные клинические проявления острой надпочечниковой недостаточности: сосудистый коллапс, развивающийся пофазно (симпатикото-ническая — ваготоническая — паралитическая фазы): быстро прогрессирующее снижение АД до 30—40 мм рт. ст., пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, тахикардия с последующей брадикардией, акроцианоз, «мраморность» кожи, уменьшение диуреза вплоть до олигоанурии; абдоминальный синдром: многократная рвота, обильный жидкий стул без патологических примесей, схваткообразные боли в животе; неврологические расстройства: резкая слабость, мышечная гипотония, адинамия, в дальнейшем — потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы, гипертермия, сменяющаяся в последующем гипотермией; кожно-геморрагический синдром: звездчатая геморрагическая сыпь, экхимозы, при синдроме Уотерхауза-Фридериксена на коже туловища и конечностей пятна фиолетово-синюшного оттенка, может быть рвота «кофейной гущей», кровоточивость из мест инъекции. Диагноз острой надпочечниковой недостаточности преимущественно клинический, поскольку времени на лабораторное подтверждение, как правило, не остается. Лабораторные данные неспецифичны: гипонатри-емия, гипохлоремия при одновременной гиперкалием и и, гипогликемия, повышение остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, снижение рН крови, по коагулограмме — признаки II—III стадии ДВС-синдрома, ЭКГ — признаки гиперкалиемии (удлинение интервала Р-0,уширение комплекса QRS, высокий заостренный зубец Т — см. приложение), мик-ропротеинурия, гематурия, может быть ацетонурия. Дифференциальный диагноз проводят с кишечными инфекциями, отравлениями, коматозными состояниями различного генеза, острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Лечение должно быть начато немедленно, поскольку в исходе его играют роль минуты! Неотложная помощь 1. Обеспечить доступ к вене и срочно ввести с целью регидра- тации: в/в струйно плазмозамещающие растворы: полиглюкин или реополиглюкин в дозе 10—15 мл/кг; затем наладить введение в/в капельно 5—10% раствора глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 1:1 или 1:2 (при резко выраженной дегидратации) из расчета 100— 150 мл/кг в раннем возрасте, 80—100 мл/кг — в дошкольном возрасте и 50—70 мл/кг — в школьном возрасте (дозы суточные). Не использовать препараты калия! 2. Одновременно с началом регидратации назначить заместитель- ную гормонотерапию гидрокортизоном (лучше!) или предни- золоном. Суточные дозы глюкокортикостероидов при различных фазах коллапса:
Первая доза препарата составляет 50% от суточной: 1/2 этой дозы ввести в/в струйно и 1/2 дозы ввести в/м для создания депо гормонов. Оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 3—4 часа (при тяжелом состоянии — через 2 часа в течение первых б часов). 3. При некупирующейся сосудистой недостаточности или при отсутствии гидрокортизона ввести: — раствор дезоксикортикостерона ацетата (Д0КСА) из расчета 1 мг/кг в сут в/м; первая доза — 50% от суточной, остальная часть вводится равномерно через 8 часов. В зависимости от причины выделяют: преренальную, постреналь-ную и ренальную формы ОПН. Преренальная форма ОПН развивается в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке и чаще возникает при кишечном токсикозе с эксикозом, при поли-урии, шоке любой этиологии, застойной сердечной недостаточности и др. Постренальная ОПН — при наличии препятствия оттоку мочи из почек (мочекаменная болезнь, объемный процесс, рубцы и др.), при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др. 4. Если АД не удается поднять, назначить: микроструйное в/в введение допамина 8—10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС или 0,2% раствор норадреналина ОД мл/год жизни в/в или 1% раствор мезатона ОД мл/год жизни в/в. При судорогах и низком уровне сахара крови ввести 20—40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно. Оксигенотерапия. Коррекция гемокоагуляционных нарушений в зависимости от стадии ДВС-синдрома. Обязательно назначение антибактериальной терапии широкого спектра действия с профилактической или лечебной целью. Госпитализация в реанимационное отделение на фоне проведения неотложных лечебных мероприятий. Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность (ОПН) — остро развивающийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспечении гомеостаза, что проявляется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций. Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой почке — гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбоэмболии, острый тубулярнцй некроз и др. При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может 6ьр> полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органическое поражение почечной паренхимы. Так, например, острый тубулярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2—б часов. Для дифференциальной диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведение пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в течение 10 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% массы тела, в виде глюкозо-соле-вого раствора (5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема — восстановление диуреза свидетельствует о функциональной почечной недостаточности и гиповолемии. Клиническая диагностика Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический — от нескольких дней до 3 недель, полиурический — 1—6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоровления — до 2 лет. Начальная стадия ОПН (преданурическая — функциональная почечная недостаточность) проявляется симптомами основного заболевания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез. Олигурия — диурез менее 300 мл/м2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного суточного диуреза (см. приложение). Анурия — диурез менее 60 мл/м2 в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3—4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до 3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час. В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние развивается, в первую очередь/за счет гипергидратации, нарушений электролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидратация может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, периферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, снижением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем — комой и судорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии — острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабый (подробнее см. раздел «Отек легких»). Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалие-мией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возможна гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдельных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных тонов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ — высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое. На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсического стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови — повышение содержания мочевины и/или креатинина. В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характеризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергидратация с развитием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже — алкалоз), интоксикация, сепсис. Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) характеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятельностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с потерей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют критической. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ — уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалиемия) или от септического процесса. Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях специализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиологического фактора. Неотложная помощь Начальная стадия ОПН 1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке — восстановление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглю-кина), 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза. 2.С целью стимуляции диуреза: при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2—0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы — дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопоказан при сердечной недостаточности и при гиперволемии; на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титрованного допамина в дозе 1—4,5 мкг/кг в мин. 3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток: 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в; 2% раствор трентала в дозе 1—2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3—5 мг/кг в/в. Олигоанурическая стадия ОПН I. Показания к экстренному гемодиализу: мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатин и н сыворотки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина — более 0,18 ммоль/л в сут; гиперкалиемия выше 6,0—6,5 ммоль/л; гипонатриемия Менее 120 ммоль/л; ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л; суточное увеличение массы тела более чем на 5—7%; отек легких или мозга; отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия). И. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу: 1. Кол ичество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации — 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час: у новорожденных — 1,5 мл/кг час; до 5 лет — 1,0 мл/кг час; старше 5 лет — 0,5 мл/кг час. Потери экстраренальные: неучтенные потери со стулом и рвотой — 10—20 мл/кг в сут; на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут; на каждый градус температуры тела выше 37 °С — 10 мл/кг в сут. При отсутствии рвоты 60—70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное — внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема — реополиглюкин). Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, три-соль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны! Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 0,5—1%. 2. Коррекция метаболического ацидоза: промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4—6 приемов; под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3. 3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести: 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в медленно в течение 5 мин, можно повторить дважды; 20% раствор глюкозы в дозе 4—5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы); 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1—2 мэкв/кг (2— 4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце); назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит). Лечение осложнений: отека легких, отека мозга — см. соответствующие разделы. С профилактической целью назначение антибактериальной терапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред нетерапевтической, между курсами перерывы в 1—2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды,тетра-циклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).  Полиурическая стадия ОПН В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям. Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии — в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение. Геморрагический синдром Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением Выявить симптомы, указывающие на источник кровотечения, и принять меры к местной остановке кровотечения. Определить, не привело ли кровотечение к развитию геморрагического шока, и при его развитии немедленно начать противошоковую терапию. Оценить признаки декомпенсаций кровообращения: бледная кожа, холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза (таблица 14). 3. При явлениях геморрагического шока обеспечить доступ к вене и начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью: при декомпенсированном шоке — 40—60 мл/кг в час; при субкомпенсированном шоке — 20—30 мл/кг в час. Предположить причину повышенной кровоточивости: нарушение целостности сосудов, связанное с травмой, или дефект какого-либо компонента гемостаза (тромбоцитарного, коагуло-патического, сосудистого или смешанного). Организовать транспортировку больного в соматическое, гематологическое, хирургическое или ЛОР-отделение. |