Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
I степень шока (компенсированный шок): состояние тяжелое. Возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертермия центрального генеза до 39—40 °С. Умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД — нормальное или снижено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются метаболическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Ги-перкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, ак-роцианоз, кожа Холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома. степень шока (декомпенсированный шок) — состояние крайне тяжелое. Сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, гиперрефлексия, могут появляться патологические стопные знаки, судороги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные гипостазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется. АД очень низкое или не определяется. Анурия. Метаболический ацидоз без компенсации. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Возможно развитие отека легких, гипоксического отека мозга. На развитие отека и набухания головного мозга — могут указывать следующие симптомы: психомоторное возбуждение, головная боль, некупирующаяся гипертермия, нарушение сознания — от сопора до комы, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена урежения пульса тахикардией, одышки — аритмичным дыханием. степень шока (терминальное или атональное состояние). Со-внание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлек-сия, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические судороги. Выраженная дыхательная и сердечн#* сосудистая недостаточность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертываемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.)- Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие возможность развития гипертоксических форм менингококцемии: ранний возраст детей — до 1 года; быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстравазатами; преимущественное расположение сыпи на лице и туловище; низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикои-дами; гипотермия; отсутствие менингита; отсутствие лейкоцитоза в крови; тромбоцитопения. При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедленно на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотложных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больного и транспортировки. Неотложная помощь Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, проведение оксигенотерапии. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и назначить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (предни-золон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 рт суточной) из расчета по преднизолону: при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут); при II степени шока — 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут); при III степени шока — 15—20 мг/кг (до 30—40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2—1/3 от этой дозы составил гидрокортизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4—5 раз больше по сравнению с преднизолоном). При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизо-лон вводится в дозе 2—3 мг/кг сут. ^и«м помощь п fmосновных нфшмоёичёпсих cuudfjoMax и заболеваниях у детей При выраженных расстройствах периферического кровообращения начать инфузионную терапию с введения рео-полиглюкина (полиглюкина) в/в струйно в дозе 80—100 мл, затем капельно со скоростью 20—30 капель в мин из расчета 10—15 мл/кг. Если АД не удается повысить, одновременно проводится катетеризация подключичной вены и начинается в/в титрованное введение допамина в дозе 8—10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС При необходимости может быть проведена дополнительно венесция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекционно-токсическом шоке II—III степени необходим доступ к 2—3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг. Через центральную вену после введения допамина вводят коллоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плазмы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10—15 мл/кг; при ее отсутствии — альбумин. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глюкозо-солевьти растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, раствор Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузионной терапии на первые 3—4 часа должен составить 30—40 мл/кг; соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключительных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000—30000 ЕД/кг. При отеке-набухании головного мозга: маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30—50 капель в мин), остальной инфузат — со скоростью 12—20 капель в мин; раствор дексаметазона в дозе 0,5—1 мг/кг в/в; 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/кг) в/в или в/м; Кишечный токсикоз с эксикозом 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а дет им до 1 года — 0,2 мл/кг в/м; при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м. 10. Показание для проведения ИВЛ — явления инфекционно-токсического шока II—III степени. При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адреналин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)! Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стационара после проведения неотложных мероприятий. Кишечный токсикоз с эксикозом Кишечный токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являющееся результатом действия на макро-организм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва. Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за короткие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до появления клиники гиповолемического шока, что является наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточности у детей. Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, ротавирусная инфекция, ишерихиозы, стафилококковая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (клебсиеллез, протеоз). Клиническая диагностика Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли или воды, и степени выраженности дегидратации по уменьшению массы тела в % по сравнению с исходной массой до заболевания (табл. 15). Изотонический тип дегидратации — наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей. Гипертонический тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7—10%. Гемодинами-ческие нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери солей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой. Гипотонический тип дегидратации характеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10—15%. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиеми-ей, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмо-лярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Таблица 15 Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с зксикозом
При I—III степени обезвоживания экстренные лечебные мероприятия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре. Неотложная помощь 1. Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года — 10 мл/мес, до 3 лет — 1,5—2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации. 2. При I и I—II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевым раствором (регидрон, глюко-салан, оралит, гастролит). Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации:
Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости. I этап (первые б часов от начала лечения) — направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I—II степенях эксикоза соответственно). II этап — поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80—100 мл/кг в сутки. Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной — 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5—10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5—10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1 — при выраженной водянистой диарее, 2:1 — при потере жидкости, преимущественно со рвотой, 1:2 — при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита). Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка. При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки), измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!). Оральная регидратация прекращается: при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой; при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения: повторная обильная рвота — при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску); пероральную регидратацию на время прекращают; отеки — при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов; в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах. Оральная регидратация не показана: при тяжелых формах обезвоживания (III и II—III степени) с признаками гиповолемического шока; при развитии инфекционно-токсического шока; при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии. В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени — 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе III степени — 80% в/в + 20% внутрь. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||