Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Неотложная помощь Если ребенок в сознании, промыть желудок через зонд; после промывания дать выпить 5—10 капель нашатырного спирта в 30 мл воды. Обильное питье. Солевое слабительное. 4* В тяжелых случаях показано введение 10% раствора глюкозы 10—20 мл/кг в/в капельно, для купирования метаболического ацидоза — 4% раствор натрия бикарбоната 2,5—5,0 мл/кг в/в капельно. Для поддержания АД ввести 10% раствор кофеина 0,1 мл/год жизни п/к или раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни в/м. Согревание тела. Оксигенотерапия. При угнетении дыхания и сердечной деятельности проведение первичной сердечно-легочной реанимации, перевод на ИВЛ. 9. Форсированный диурез с ощелачиванием. От ра в л е н и ej6a р б иту рата м и Барбитураты (фенобарбитал, барбитал, бензонал, этаминал натрия, комплексные препараты — беллатаминал и др.). Клиническая диагностика Для первой стадии отравления характерны: вялость, заторможенность, сонливость. Реакция на сильные раздражители и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание глубокое, замедленное, ритмичное, пульс и АД в норме. Во второй стадии ребенок впадает в кому, не реагирует на болевые и звуковые раздражители, гипорефлексия, мышечная гипотония, зрачки расширены, реакция на свет сохранена; дыхание поверхностное; тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, тахиаритмия, АД снижено, олигурия. Для третьей стадии характерна глубокая кома: отсутствие реакции на раздражители, арефлексия, бледность и цианоз кожи, патологическое дыхание Чейн-Стокса, тоны сердца глухие, пульс нитевидный, АД резко снижено, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает смерть от отека легких или паралича дыхания. Неотложная помощь Промывание желудка через зонд с введением в него активированного угля (при коматозном состоянии промывание следует проводить после предварительной интубации). При I-II стадии отравления введение антидота — 0,5% раствора бемегрида 1,0—2,0 мл/год жизни (но не более 10 мл) в/в струйно медленно или капельно или кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к. Применение этих средств при глубокой коме приводит к судорожному синдрому! Оксигенотерапия. При угнетении дыхания перевод на ИВЛ. Форсированный диурез с ощелачиванием. В тяжелых случаях проведение гемосорбции, гемодиализа. 168 Отравление наркотическими анальгетиками Наркотические анальгетики: опий, омнопон, морфин, кодеин, этилморфин, героин, промедол, метадон, фентанил, трамадол и др. Следует помнить, что морфиноподобные вещества применяются не только в качестве анальгетиков, но и как противокашлевые и антиди-арейные средства (лоперамид, дифеноксилат, близкие по структуре к фентанилу). Отравление наркотическими анальгетиками может быть случайным или намеренным при приеме высоких доз для достижения эйфории или для устранения абстиненции. Отравление наркотиками чаще всего происходит при использовании недоброкачественных препаратов, приготовленных кустарным способом; в этом случае не определена активность препарата, и вводимая доза может оказаться токсической. Морфиноподобные вещества вызывают угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса, «холинэргический» синдром за счет стимуляции центра блуждающего нерва, «медиаторный» синдром за счет выработки гистамина, стимулируют тригерную зону и вызывают рвоту. Клиническая диагностика У наркоманов при применении опиатных наркотиков наблюдается последовательное развитие: «медиаторного» синдрома, эй-фориче-ской фазы, опийного опьянения и абстиненции. Для клинической картины отравления характерно покраснение лица, шеи, груди, одутловатость лица, кожный зуд, чувство дурноты, обморочное состояние («медиаторный» синдром). Вместо эйфорической фазы наступает дисфория с развитием галлюцинаций. Затем развивается угнетение сознания вплоть до комы, дыхание редкое (ЧДД до 10 в мин) и поверхностное с апное. Выражен «холинэргический» синдром — брадикардия, падение АД, задержка мочеиспускания. Основными диагностическими симптомами опиатного отравления являются «точечные» зрачки и утрата их реакции на свет. Однако при тяжелой гипоксии мозга зрачки, расширяются! При длительной гипоксии развивается отек легких и мозга с гиперкинезами или тонико-клоническими судорогами. Смерть чаще всего наступает в результате блокады дыхательного центра. Неотложная помощь При отравлении опиатными наркотиками При угнетении дыхания и ЦНС восстановить проходимость дыхательных путей. Оксигенотерапия. Немедленное в/в введение антогониста морфина — налоксонэ в дозе 0,01 мг/кг, титрование каждые 2—3 минуты до появления или восстановления спонтанного дыхания; максимальная доза налоксона составляет 5—10 мг. Восстановление дыхания устраняет все остальные проявления отравления, включая судороги. Кроме того, налоксон вводят с диагностической целью ■ • для определения опийного характера отравления. В этом случае, кроме восстановления дыхания, оценивается реакция зрачков (расти рение). При отсутствии налоксона можно использовать 1% раствор этимизола в дозе 0,2—1,0 мг/кг в/в. Другие дыхательные ана-лептики не рекомендуются, так как они могут провоцировать судороги. При отсутствии положительного эффекта на введение налоксона показана ИВЛ. Промывание желудка необходимо даже при парентеральном введении наркотиков. Важно помнить: при введении зонда в желудок надо удостовериться в правильности его местонахождения (с помощью аускультации),так как при угнетении кашлевого рефлекса зонд может быть введен в дыхательные пути. Для поддержания АД и сердечной деятельности — 10% раствор кофеина в дозе ОД мл/год жизни п/к или раствор кордиамина ОД мл/год жизни в/м. Согревающие процедуры. Форсированный диурез с ощелачиванием. При синдроме абстиненции При синдроме абстиненции показана срочная госпитализация в специализированное отделение, при задержке госпитализации начать дезинтоксикационную терапию с форсированным диурезом, введение обезболивающих препаратов (анальгин, баралгин, трама-дол). Противопоказано введение налоксона! В связи с увеличением числа женщин, злоупотребляющих различными наркотическими препаратами, все больше рождается детей, у которых внутриутробно развивается химическая зависимость от принимаемых матерью веществ. Мы посчитали правильным включить краткое описание синдрома «лишения» у новорожденных. Через различные сроки после рождения (от нескольких часов до нескольких дней), в зависимости от качества наркотического вещества, употребляемого матерью, у новорожденных могут возникнуть следующие клинические проявления: беспокойство, нарушения сна, тремор, колебания температуры тела; гиперактивность, гиперрефлексия, мышечный гипертонус, возможны миоклонические подергивания, опистотонус или судороги; тахипное или нарушения дыхания с апноэ; диарея, нарушение сосания, потеря веса или плохая прибавка веса; слезотечение, ринорея. При синдроме «лишения» у новорожденных необходимо: наблюдение за прибавкой массы тела, качеством сна, температурой тела; высококалорийное питание — 150—250 ккал/кг в сутки; проведение дезинтоксикационной терапии; — назначение фенобарбитала внутрь в дозе 16 мг/кг в сутки, затем переходят на поддерживающую суточную дозу 2— 8 мг/кг; длительность назначения зависит от состояния ребенка — максимально б—8 недель.  Бензин, керосин, скипидар оказывают психотропное (наркотическое), гепатотоксическое, нефротоксическое, пневмотоксическое действие. Особенно опасен этилированный бензин, содержащий тет-раэтилсвинец. Отравление может возникать как при вдыхании паров, так и при употреблении внутрь. Клиническая диагностика При употреблении внутрь отмечаются запах керосина или бензина изо рта, боль и жжение во рту и в животе, тошнота, иногда рвота, диарея. В тяжелых случаях отмечаются иктеричность кожных покровов, увеличение печени. Возможно развитие судорожного синдрома, острого психоза. При аспирации токсических веществ на фоне рвоты возникают боли в груди, одышка, кашель, кровянистая мокрота, цианоз, при аускультации изменения в легких выявляются редко. При вдыхании паров отмечаются головокружение, головная боль, возбуждение, сменяющееся угнетением. В тяжелых случаях — судорожный синдром и кома, развитие отека легких с возможным летальным исходом. Неотложная помощь 1. При энтеральном пути проникновения: промывание желудка только через зонд, до этого ввести в желудок масло: вазелиновое или касторовое в дозе 2 мл/кг или взвесь активированного угля (с последующим извлечением); не давать рвотных средств! солевое слабительное. 2. При ингаляционном пути проникновения: удалить ребенка из помещения, насыщенного парами токсических веществ, обеспечить доступ свежего воздуха; оксигенотерапия. Для поддержания АД — 10% кофеин ОД мл/год жизни п/к или 25% кордиамин ОД мл/год жизни в/м. При сердечной недостаточности — 0,06% раствор коргли-кона в разовой дозе детям 4—7 лет — 0,3—0,4 мл, старше 7 лет — 0,5—0,8 мл в/в струйно медленно на 5—10% растворе глюкозы. Отравление прижигающими жидкостями Прижигающие жидкости вызывают химические ожоги кожи, слизистых оболочек. Кроме того, многие из них обладают и резорбтив-ным действием. В первую очередь речь идет о концентрированных кислотах и щелочах, средствах бытовой химии, которые их содержат. Достаточно выраженным прижигающим действием обладают также ацетон, бром, йод, перманганат калия, пергидроль, скипидар, сулема, фенолы, формалин и др. Кислоты концентрированные (неорганические — азотная, серная, соляная; органические — уксусная, щавелевая и др.). Оказывают местное прижигающее действие (коагуляционный некроз), гемотоксическое, нефротоксическое, гепатотоксическое влияние. Неорганические кислоты обладают очень сильным местным и слабым резорбтивным действием, органические кислоты, напротив — наиболее выраженными резорбтивными свойствами. Щелочи едкие (едкий натр — каустическая сода, каустик, едкая сода; едкий калий — гидрат окиси калия, поташ; окись кальция (негашеная известь); аммиак, нашатырный спирт и др.). Клиническая диагностика После приема внутрь концентрированных кислот сразу же появляется интенсивная боль в полости рта, горле, по ходу пищевода, в животе. Характерны мучительная рвота с примесью крови, желудочно-кишечное кровотечение. Из-за отека гортани происходит резкое сужение голосовой щели, возникают признаки затруднения дыхания и асфиксии. Голос хриплый, может быть афония. В тяжелых случаях — отек легких: дыхание клокочущее, шумное, с обильным выделением слизи. Отмечается двигательное и психическое возбуждение, экзофтальм. Температура тела повышена, тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия, АД повышено, диурез уменьшен. Из-за гемолиза эритроцитов развивается гемоглобинурия — моча становится красно-бурой или темно-коричневой (особенно при отравлении уксусной эссенцией). Явления токсического шока возможны уже в первые часы после отравления и могут быть причиной смерти ребенка. Симптомы отравления едкими щелочами аналогичны клинике отравления неорганическими кислотами, но сами ожоги имеют особенности. При взаимодействии с белками и жирами тканей образуются мыла или студенистые щелочные альбуминаты (колликвационный некроз), отек быстро прогрессирует с появлением серо-коричневых налетов. Неотложная помощь Местное и общее обезболивание (см. раздел «Ожоги»). Промывание желудка (как можно быстрее!) после премеди-кации (1% промедол — 0,1 мл/год жизни, 0,1% атропин — 0,1 мл/год жизни) водой температурой 18—20 °С только через зонд (!), смазанный снаружи растительным маслом. Наличие крови в желудке не является противопоказанием к зондовому промыванию желудка. После промывания — прием обволакивающих средств (молоко, яичный белок, слизистый отвар). Не следует пытаться нейтрализовать щелочь раствором кислоты, нейтрализация кислоты раствором бикарбоната натрия недопустима (!), так как образующийся углекислый газ может вызвать перфорацию желудка. Противошоковая терапия: гидрокортизон — 5 мг/кг в/в или в/м, плазмозаменители. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия парентерально. Местное лечение обожженной поверхности, в т. ч. аэрозольные ингаляции в составе: пенициллин в дозе 300000 ЕД, 0,5% раствор новокаина — 3,0 мл, 0,1% раствор адреналина — 1,0 мл. Форсированный диурез с ощелачиванием. При развитии острой почечной недостаточности проведение гемодиализа. Отравление фосфорорганическими соединениями Фосфорорганические соединения (ФОС): карбофос, хлорофос, дихлофос и др. оказывают резко угнетающее влияние на активность холинэстеразы с накоплением ацетилхолина, который и проявляет свое токсическое действие. Кроме того, ФОС оказывают прямое влияние на холинорецепторы органов и тканей. Отравления развиваются при попадании этих веществ в желудок, через дыхательные пути или кожные покровы. Клиническая диагностика Клиника легкой степени отравления: головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота, рвота, учащение стула, слюнотечение, миоз, бледность кожных покровов, тахикардия, приглушенность тонов сердца. Для отравления средней тяжести характерны: резкая головная боль, головокружение, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость; одышка, боль в груди; упорная тошнота, рвота, увеличение печени; тахикардия, глухость сердечных тонов, повышение АД; симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мозжечковые расстройства, шаткая походка. Клиника отравления тяжелой степени: атаксия, затемнение сознания, далее его полная утрата; рвота, цианоз, судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала; бронхорея с возможным развитием отека легких. Неотложная помощь При отравлении через рот промывание желудка через зонд: предварительно ввести вазелиновое масло; повторное — взвесью активированного угля; солевое слабительное внутрь; высокая сифонная клизма. Введение антидотов (холинолитики и реактиваторы холинэстеразы): 3. 0,1% раствор атропина 0,015 мг/кг (0,015 мл/кг) п/к каждые 15 мин до появления симптомов передозировки (расширение зрачков, покраснение лица, сухость слизистых и кожи); — 15% раствор дипироксима из расчета 3 мг/кг в/в или в/м; по показаниям введение можно повторить через час. При судорогах — 0,5 % раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/в или в/м, 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг в/м. При сердечной недостаточности — 0,06% раствор коргликона в дозе детям 4—7 лет — 0,3—0,4 мл, старше 7 лет — 0,5— 0,8 мл в/в струйно медленно на 5—10% глюкозе. При отеке легких — введение пеногасителей (кислород,>йро-пущенный через 40% этиловый спирт, антифомсилан в виде аэрозоля), 2,4% раствор эуфиллина в/в 1,0 мл/год жизни, 1% раствор лазикса 0,1—0,2 мл/кг в/м или в/в. Форсированный диурез. В тяжелых случаях проведение гемосорбции, гемодиализа. При попадании ФОС на кожу удалить яд тампоном, смоченным 10—15% раствором нашатырного спирта, с последующей обработкой теплой мыльной водой. 10. Если яд попадает в глаза, их промывают 1% раствором натрия бикарбоната и вводят в конъюнктивальный мешок по 2— 3 капли 1% атропина сульфата. Отравление угарным газом Угарный газ (окись углерода) оказывает нейротоксическое, ги-поксическое, гемотоксическое (карбоксигемоглобинобразующее) действие. Отравление происходит через дыхательные пути (содержание в воздухе 1% окиси углерода почти всегда приводит к смерти). Клиническая диагностика Легкое отравление угарным газом характеризуется ухудшением самочувствия (разбитость, недомогание), головной болью (симптом «обруча» — голова как будто сжата тисками), головокружением, тошнотой, рвотой, болью в животе. При отравлении средней тяжести отмечаются' рвота, кратковременная потеря сознания с последующим возбуждением и галлюцинациями зрительными и слуховыми; кожа сине-багрового цвета; тахикардия, снижение АД. Клиника тяжелого отравления: коматозное состояние, развитие судорожного синдрома. Причинами смерти являются отек легких и отек мозга. Неотложная помощь Вынести пострадавшего на свежий воздух, к голове приложить холод. Провести ревизию верхних дыхательных путей. При сохраненном сознании — вдыхание паров нашатырного спирта. Непрерывная ингаляция увлажненным кислородом. При нарушениях дыхания — 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в/в. Для поддержания АД — 10% раствор кофеина 0,1 мл/год жизни п/к или кордиамин 0,1 мл/год жизни в/м. Для улучшения процессов тканевого дыхания — 0,25% раствор цитохрома С (дитомак) от 4,0 мл (для детей раннего возраста) до 8,0 мл (для детей старшего возраста) в/в капельно на физиологическом растворе натрий хлорида. В тяжелых случаях показано проведение гипербарической ок-сигенации.  |