Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Клиническая диагностика Бледная поганка содержит ядовитые вещества фаллоин, фал-лоидин, аманит, которые оказывают гепатотоксическое, нефроток-сическое и энтеротоксическое действие. Токсины стойкие: не разрушаются при высушивании и термической обработке. Латентный период длится от б до 24 часов. В последующем появляются боли в животе, неукротимая рвота, понос, часто с наличием крови в испражнениях. Развивающийся энтероколит носит холероподобный характер и ведет к обезвоживанию организма, грубым нарушениям водно-электролитного баланса. Нарушается сознание, могут быть галлюцинации. Прогрессируют признаки сосудистой недостаточности вплоть до коллапса. Со 2—3 суток нарастает почечно-печеночная недостаточность: анурия, желтуха, гепатомегалия, геморрагический синдром, кома. Прогноз часто неблагоприятный. Мухомор содержит яды мускарин, мускаридин и др., которые оказывают нейротоксическое (холинэргическое) действие. Токсины частично разрушаются при термической обработке. Симптомы отравления (мускариновый синдром) появляются через 1—2 часа после употребления грибов. Характерны боль в животе, тошнота, обильное слюноотделение, рвота, диарея, усиленное потоотделение. Дыхание затруднено, бронхорея. Зрачки сужены, зрение ослаблено из-за спазма аккомодации. При нарастании интоксикации появляется брадикардия, могут быть галлюцинации, бред, судороги. Смерть может наступить в связи с асфиксией. Строчки, сморчки содержат гальвеловую кислоту, которая оказывает, в основном, местное энтеротоксическое действие. Токсины при термической обработке разрушаются, поэтому отравление может происходить при употреблении в пищу плохо отваренных грибов или грибного бульона. Первые признаки отравления появляются через 1/2—2 часа после употребления грибов (реже через 5—б часов). У ребенка ухудшается самочувствие, возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота, понос Значительных нарушений со стороны нервной системы и других систем при этом нет. Исход, как правило, благоприятный: через 1—2 дня наступает полное выздоровление. Неотложная помощь Промыть желудок через зонд с введением взвеси активированного угля. Солевое слабительное внутрь (не назначается при профузном поносе). При мускариновом синдроме введение антидота — 0,1% раствор атропина сульфата 0,1 мл/год жизни п/к; инъекции повторять каждые 1/2—1 час до появления симптомов умеренной атропинизации. При эксикозе — в/в инфузия глюкозо-солевых растворов. При асфиксии — реанимационные мероприятия. Форсированный диурез с ощелачиванием. В тяжелых случаях проведение гемособции, гемодиализа или плазмафереза. Отравление ядовитыми растениями (красавка, белена, дурман) Красавка (белладонна), белена, дурман оказывают психотропное, вегетотропное действие (парасимпатическая денервация). Аналогичным действием обладают препараты белладонны (экстракт красавки, белластезин, бесалол, беллалгин, беллатаминал). Клиническая диагностика Признаки отравления появляются через 15—20 мин после приема токсических доз, достигают максимума к концу первого часа и сохраняются 3—б час. Первая фаза отравления характеризуется возбуждением: дети беспокойны, мечутся, кричат, появляются зрительно-слуховые галлюцинации, двоение в глазах, нарушается координация, зрачки расширены, кожные покровы и слизистые сухие, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, тахикардия, повышение АД и температуры. Во второй фазе (угнетения ЦНС) отмечаются признаки прогрессирующего снижения активности нервной системы вплоть до комы. Развивается артериальная гипотония, олигурия или анурия. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра. Неотложная помощь Промывание желудка через зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом, с введением взвеси активированного угля. Солевое слабительное внутрь. Введение антидота — 0,1% раствор физостигмина в дозе 0,02— 0,05 мг/кг в/в или в/м, повторяя инъекции каждые 20—30 мин до достижения эффекта. При возбуждении ввести: 0,5 % раствор седуксена в дозе 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/в или в/м или 20 % раствор оксибутирата натрия 0,25—0,5 мл/кг (50— 100 мг/кг) в/м или в/в. 5. При угнетении дыхания перевод больного на ИВЛ. Форсированный диурез. В тяжелых случаях проведение гемособции, гемодиализа или плазмафереза. Авторы выражают искреннюю благодарность и признательность за консультативную помощь в работе над разделом «Отравления» заведующему токсикологическим отделением Тюменской областной клинической больницы А. Н. Шевелеву. Тепловой и солнечный удары iennosou убор — патологическое состояниег обусловленное общим перегреванием организма, сопровождающееся повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания. Предрасполагающие факторы: чрезмерно развитая подкожно-жировая клетчатка, патология ЦНС, ограниченный питьевой режим, неадекватная одежда, укутывание и др. Клиническая диагностика Начальными проявлениями теплового удара могут быть: повышенная возбудимость, сильная головная боль, тошнота, рвота. При этом потоотделение сохранено, температура тела умеренно повышена. По мере нарастания тяжести состояния отмечается стойкое повышение температуры тела, кожа бледная, сухая, горячая на ощупь, потоотделение прекращается, нередко развивается коллапс, оглушенность и периодическая утрата сознания. Выделяют три формы теплового удара: — асфиксическая — дыхание частое, поверхностное; пульс нитевидный, выраженная тахикардия, акроцианоз; с углублением неврологических расстройств отмечается апное и остановка сердца; паралитическая — повторяющиеся судороги, коматозное состояние вялое с последующей остановкой сердца и дыхания; психопатическая — проявляется расстройствами сознания (бред, галлюцинации), судорогами и параличами, как правило, через 5—б часов после воздействия повышенной температуры. Ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем отмечается потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания. Неотложная помощь Устранить воздействие тепла, переместив ребенка в тень или прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо-солевым раствором (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде. При развернутой клинике теплового удара: проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении t тела ниже 38,5 °С); обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рин-гера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час; при судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05—0,1 мл/кг (0,3—0,5 мг/кг) в/м; оксигенотерапия; при прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ. Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа. Ожоги термические  Клиническая диагностика Тяжесть состояния пострадавшего ребенка определяется глубиной и распространенностью тканевого поражения и проявлениями ожогового шока. Различают поверхностные ожоги (I—III А ст.), заканчивающиеся спонтанной эпителизацией, и глубокие ожоги (III Б—IV ст.), приводящие к образованию фиброзных рубцов. Клиническая картина в зависимости от глубины ожогов характеризуется следующим образом. Степень I — стойкая гиперемия кожи, умеренный отек и болезненность. Степень II — гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных желтоватой прозрачной жидкостью, сильная боль. Степень III А — отек кожи и подлежащих тканей, содержимое ожогового пузыря желтоватое, жидкое или желеобразное; ожоговая рана ярко-розового цвета, влажная; тактильная и болевая чувствительность сохранены, но чаще снижены. Степень III Б — плотный темно-красный, коричневый или серо-бурый струп с просвечивающими тромбированными сосудами, участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; отсутствует болевая чувствительность; содержимое ожоговых пузырей геморрагическое. Степень IV — обугливание кожи. В первые минуты и часы после ожога определение глубины повреждения представляет определенные трудности, когда имеется внешнее сходство различных степеней ожога. Для вычисления общей площади ожоговых ран в повседневной практике целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» или правила «ладони». Согласно правилу «девяток» площадь отдельных областей тела равна или кратна 9%: голова и шея, грудь, живот, 1/2 поверхности спины, верхняя конечность, одно бедро, одна голень и стопа. При использовании правила «ладони» исходят из того, что площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. При ожогах дыхательных путей к общей ожоговой поверхности добавляют еще 10—15%. При обширных ожогах возможно развитие ожогового шока. На декомпенсацию кровообращения указывают: прогрессирующая артериальная гипотензия < 70 мм рт. ст., тахикардия, бледно-серый цвет кожных покровов, снижение диуреза. У детей до года шокоген-ной поверхностью считают 8%, старше года — 10% . Неотложная помощь Прекратить действие термического агента. Удалить одежду, не отрывая от обожженной поверхности, а обрезав ножницами. Провести обезболивание в зависимости от площади ожога: при площади до 9% — 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5% раствором пипольфена в дозе 0,1— 0,15 мл на год жизни в/м; при площади 9—15% — 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/ год жизни в/м; при площади более 15% — 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м в сочетании с 0,5% раствором седуксена в дозе 0,05 мл/кг в/м или в/в. 4. Наложить асептическую повязку сухую или влажную с рас- твором фурацилина (1:5000). При больших ожоговых поверх- ностях пострадавшего можно завернуть в стерильную пеленку или простыню. Первичный туалет ожоговой раны производится только в условиях лечебного учреждения под общей анестезией! 5. При развитии ожогового шока III-IV степени (декомпенсации кровообращения) обеспечить доступ к периферической вене: начать проведение в/в инфузионной терапии растворами рео-полиглюкина, Рингера или физиологического раствора в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин; ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3 мг/кг в/в. 6. При ожогах дыхательных путей принять меры для обеспечения их свободной проходимости. Показания ^"госпитализации: при шокогенной поверхности; ожоги I степени — 10—15% поверхности; ожоги II степени — 5% поверхности; ожоги III степени — 3% поверхности; ожоги IV степени — обязательно (!); ожоги дыхательных путей; если ожог на лице, в области мелких суставов кистей и стоп, голеностопных суставов, промежности; ожоги вследствие электротравм. Госпитализация пострадавших в отделение термических повреждений, в состоянии шока — в реанимационное отделение. Транспортировка: в положении сидя или полусидя — при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах под-кладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок, что позволяет уменьшить боль во время транспортировки. Способствующие неблагоприятные физические факторы: ветер, влажный воздух, длительность воздействия холода, плохая защита тела одеждой, сдавление конечностей тесной обувью. Клиническая диагностика Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей — пальцы рук и ног, а также уши и нос. Вначале, в так называемом скрытом периоде, отмороженная кожа бледно-синюшная, холодная, нечувствительная. Пострадавший ребенок в этом периоде ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная местная боль и наступают различные изменения в зависимости от степени отморожения. При I степени — кожа синюшная, с багровым оттенком. При II степени — кожные пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. При III степени — кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются геморрагической жидкостью, развивается некроз кожи на всю глубину. При IV степени — омертвение кожи вплоть до костей; через неделю — влажная или сухая гангрена. Неотложная помощь 1. Доставить пострадавшего в теплое помещение и прежде всего согреть отмороженный участок: укутать в теплое одеяло или сделать многослойную ватно-марлевую повязку. Дать горячее питье. При отморожении лица и ушных раковин растереть их чистой рукой или мягкой тканью до порозовения. Нельзя для растирания пользоваться снегом! Отморожение Отморожение — повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом при воздействии атмосферного воздуха, В основе патогенеза — длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к трофическим и некротическим нарушениям в тканях. При возможности согревание конечности проводить в теплой ванне в течение 30—45 мин с постепенным повышением температуры воды с 30 до 40 °С; одновременно конечность массируют от периферии к центру (если нет пузырей!). Наложить асептическую повязку сухую или мазевую с антибиотиками. 4. Провести обезболивание (см. раздел «Ожоги»). Госпитализация в отделение термических поражений или хирургическое показана всем пострадавшим, за исключением ограниченных отморожений I степени. Электротравма Электротравма — повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения. Наиболее частыми причинами электротравмы являются: контакт ребенка с оголенными электрическими проводами и введение металлических предметов в розетки. Поражение могут вызвать следующие источники электрической энергии: — источники постоянного и переменного тока (высоковольтные линии переменного тока мощностью 1—1,75 кВт, железнодорожные силовые линии постоянного тока мощностью 1,5 и 3,6 кВт) — разряды статического электричества (молния). Более сильные поражения током происходят при повышенной влажности кожи, одежды и обуви ребенка. ■ Клиническая диагностика Патологические эффекты электрического тока зависят от линии его прохождения через тело пострадавшего. Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука-рука, рука-голова, рука-нога, нога-нога. При прохождении электрического тока через мозг наступает мгновенная смерть. При прохождении тока через сердце возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса». Тоническое сокращение мышц скелета и сосудов сопровождается сильнейшим болевым синдромом, приводящим к шоку. Выделяют четыре степени тяжести клинических проявлений электротравмы. При I степени — сознание сохранено, преобладает возбуждение, тахикардия, артериальная гипертензия. Пр| II степени — потеря сознания, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, шок. При III степени — коматозное состояние, ларингоспазм, дыхательная недостаточность, артериальная Ыпотензия, аритмии. При IV степени — состояние клинической смерти. Местное повреждающее действие проявляется различными степенями ожога в местах входа и выхода тока. Электроожоги отличаются по клиническому течению от термических ожогов. При электроожогах повреждения мышц, костей по распространенности значительно превышают площадь поражения кожных покровов. Характерной особенностью электроожогов является их безболезненность вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний. Помощь при электротравме должна оказываться немедленно! Обязательно помнить о мерах собственной безопасности! Не прикасаться к пострадавшему и источнику тока рукой. Воспользоваться, например, сухой палкой, сухой материей, резиновыми перчатками или другим изолирующим веществом. Если это возможно, срочно выключить рубильник или выкрутить пробки. С учетом конкретных условий, следуе| перерубить кабель топором с сухой деревянной ручкой или оборвать провода при помощи сухой веревки или сухого шеста. Неотложная помощь Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока. Уложить ребенка на горизонтальную поверхность, освободить грудную клетку от стесняющей одежды. 3. При I степени поражения: — дать теплый чай. — внутрь — анальгин, седативные препараты в возрастных дозировках. |