Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
150 3. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени. 1) Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки: Об- щий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где ФП — суточная физиологическая потребность в воде; ПП — патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар. Физиологическая потребность в воде: — для детей с массой тела до 10 кг — 4 мл/кг в час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на каждый fer сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут + % мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл/кг в сут Расчет патологических потерь: неучтенные потери со стулом и рвотой — 20 мл/кг в сут; на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут; на каждый градус выше 37 °С — 10 мл/кг в сут. 2) Качественный состав регидратационных растворов. Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения ин- фузионной терапии в зависимости от типа эксикоза и возраста ребенка:
Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10—20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической йшотонической дегидратации — 5% раствор глюкозы, при гипотонической — 10% раствор глюкозы:^ В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита). Коррекция ги по калием и и может проводиться с учетом физиологической суточной потребности организма в калии (1—2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контролем ионойраммы и ЭКГ (см. приложение). Для в/в капельного введения используется 1% раствор калия хлорида (100 мл 1% раствора KG 'to держат 1 г калии хлорида, air калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии! Коррекция гипокальциешии и гипомагниемии проводится с учетом суточной потребности в кальции — 0,5 ммоль/кг и в магнии — @*fi ммоль/кг. Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсирован-ного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточной дозе (в мл) под контролем показателей КОС. 3) Распределение объема жидкости на сутки: при II степени эксикоза — за первые б часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов — 25% и последующие 12 часов — 25%; при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода: I период (фаза экстренной коррекции) — 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20—40 мл/кг; период — со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период; период — с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а ташке дополнительно коррегировать продолжающиеся потери. 152 Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3—6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I—II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом — ежедневно до выхода из эксикоза. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолеми-ческого шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5—10 мг/кг в сутки (по преднизолону). Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени — в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации. Авторы выражают искреннюю благодарность и признательность за консультативную помощь в работе над разделами «Токсикоз с эксикозом» и «Менингококцемия» заведующей отделением оппортунистических инфекций Тюменской городской клинической инфекционной больницы к. м. н. И. Ю. Юшковой  Отравления Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный характер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Наибольшее число отравлений у детей составляют острые отравления лекарственными препаратами. Также часто регистрируются отравления препаратами бытовой химии и нефтепродуктами, ядовитыми растениями и грибами, спиритами, прижигающими веществами. Этому способствует неправильное хранени§^медикаментов, алкоголя и других сильнодействующих веществ. Клиническая классификация предусматривает выделение четырех периодов острых отравлений: латентный, токсигенный (резорбтив-ный), соматогенный (период поздних осложнений), восстановительный. По способу поступления яда выделяют пероральные, перкутан-ные, ингаляционные и инъекционные отравления. По социальной причине отравлений выделяют: в результате несчастного случая; преднамеренные отравления — суицидальные, криминальные; непреднамеренные (ятрогенные). Клиническая диагностика При первичном осмотре ребенка с отравлением необходимо уточнить токсикологическую ситуацию: характер отравляющего вещества и его дозу, путь поступления яда в организм, когда принят яд и как быстро нарастает симптоматика отравления. Выявить, нет ли местного повреждения кожи и слизистых оболочек. Оценить степень нарушения функции дыхания, кровообращения и ЦНС. Если характер яда неизвестен, его пытаются заподозрить по сочетанию отдельных симптомов, типичных для действия того или иного вещества (таблица 16). Дифференциальный диагноз острых отравлений при неясности анамнеза проводится, в первую очередь, с острыми инфекционными заболеваниями, комами различной этиологии. Диспептические проявления требуют дифференциации с кишечными инфекциями. При неврологических расстройствах всегда следует исключить вирусный или бактериальный менингит и менингоэнцефа-лит. Одной из проблем диагностики может стать дифференциальный диагноз с черепно-мозговой травмой. Заподозрить черепно-мозговую травму и подтвердить ее помогает анамнез, наличие очаговой неврологической симптоматики (анизокория, птоз, односторонние судороги, двигательные расстройства и др.), рентгенограмма костей черепа. Неотложная помощь Удаление пострадавшего из очага поражения. Первичные мероприятия: удаление невсосавшегося яда с кожи, слизистых, из желудочно-кишечного тракта. Удаление всосавшегося яда. Антидотная терапия. Симптоматическая терапия. Первичные мероприятия по удалению яда с кожи и слизистых Снять осторожно одежду, загрязненную ядом. Обмыть пораженные участки кожи теплым мыльным раствором (не втирая!) с последующим орошением проточной водой. В зависимости от ядовитого вещества для его удаления можно применить следующие эффективные средства: при попадании на кожу калия перманганата — 1% раствор лимонной, уксусной или аскорбиновой кислоты; ФОС (карбофос, хлорофос, дихлофос) — 2—3% раствор нашатырного спирта или 4% раствор натрия бикарбоната; фенола — растительное (не вазелиновое) масло; кислоты — 5% раствор натрия бикарбоната; щелочи — 1% раствор уксуса. При попадании на кожу жирорастворимых токсических веществ (бензин, скипидар, тетрахлорид углерода и др.) категорически нельзя использовать для обработки этиловый спирт, т. к. он способствует всасыванию этих ядов. 3. При попадании яда на слизистую оболочку глаз их необходимо промывать физиологическим раствором натрия хлорида или проточной водой в течение 15—20 мин, затем закапать раствор любого местного анестетика. Первичные мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта 1. При отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли — 1—2 ст. ложки на 1 стакан воды или порошок горчицы — 1—2 чайные ложки на стакан теплой воды. Для вызова рвоты нажимают на корень языка пальцем или шпателем. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка. Вызов рвоты противопоказан: у детей, находящихся в бессознательном состоянии; при проглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипидара, фенолола пенящихся жидкостей и других веществ, повреждающих слизистые оболочки. 2. После рвоты дать выпить взвесь активированного угля: детям до 3 лет —1/2 стакана воды с 5 измельченными таблетками карболена; 3—7 лет — 2/3 стакана воды с 7 таблетками карболена; старше 7 лет — 10 таблеток карболена на стакан воды. 3. Провести зондовое промывание желудка. Выбрать зонд: для детей младшего возраста — назогастральный, для старших детей — широкий желудочный зонд диаметром 10— 12 мм. Длина зонда должна соответствовать расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка плюс 10 см. При отравлении бензином, керосином, скипидаром, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг. I При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло и смазать зонд маслом на всем протяжении, провести, по возможности, общее обезболивание (в/м баралгин, анальгии или промедол). Для промывания обычно используется вода комнатной температуры или физиологический раствор натрия хлорида. Общий объем жидкости детем до года — 100 мл/кг, старше года — 1 л/год (не более 8—10 л). Одномоментно вводимые количества жидкости (мл): новорожденные — 15—20 мл; 1—2 мес — 60—90 мл; 3— мес — 90—100 мл; 5—6 мес. — 100—110 мл; 7—8 мес — 110— 120 мл; 9—12 мес — 120—150 мл; 2—3 года — 200—250 мл; 4— лет — 300—350 мл; 6—7 лет — 350—400 мл; 8—11 лет — 400— 450 мл; 12—15 лет — 450—500 мл. Промывают желудок до чистых промывных вод. Следить за объемом вводимой и выводимой жидкости: детям до— 1 года допустимо оставлять 100 мл, старше 1 года — 300—500 мл. По окончании промывания ввести через зонд в желудок взвесь активированного угля — 1—2 г/кг или полифепана — 1—2 ст. л. на 1 ст. воды. Противопоказания к зондовому промыванию желудка: судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания — промывание временно отложить до стабилизации состояния; отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка средствами, если прошло более двух часов (из-за опасности перфорации зондом стенки органов); отравления барбитуратами спустя 12 часов после приема яда (поскольку снижается тонус гладких мышц, промывание желудка рекомендуется в первые 2—3 часа после приема яда, в поздние сроки — только отсасывание желудочного содержимого). 4. В качестве слабительного средства ввести через зонд в желудок (в конце его промывания) солевое слабительное: магния сульфат (сернокислую магнезию) или натрия сульфат (сернокислый натрий) в дозе 0,5 г/кг (15 г сухого вещества на 100 мл воды). При отравлении кислотами и щелочами (прижигающими ядами) солевые слабительные противопоказаны! 5. При нахождении яда в организме более 2 часов можно поставить очистительную, а затем сифонную клизму. Для очистительной клизмы берется вода комнатной температуры. В таблице 17 представлены необходимые возрастные количества жидкости. Таблица 17 Количество воды, необходимое для очищения кишечника Возраст ребенка Очистительная клизма Сифонная клизма
Первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем При отравлении ингаляционным путем пострадавшего немедленно выводят или выносят из загазованной зоны на свежий воздух. Мероприятия по удалению всосавшегося яда Наиболее доступным методом экстренной дезинтоксикации в условиях неспециализированного стационара является форсированный диурез (при отсутствии противопоказаний). Путь введения жидкости зависит от тяжести состояния ребенка и от возможности приема большого объема жидкости внутрь. При легкой степени интоксикации, если ребенок пьет, ему на первые 12 часов можно назначить объем жидкости (щелочная минеральная вода, раствор Рингера и др.), равный суточной потребности в воде: 1—3 года — 120 мл/кг; 4—6 лет —100 мл/кг; 7—10 лет — 70 мл/кг; 11—14 лет — 40 мл/кг в сочетании с приемом фуросемида в дозе 2 мг/кг через рот. Жидкость также может быть введена в желудок через зонд капельно. При выраженной интоксикации или при отказе ребенка от питья терапию проводят в таком же объеме, но жидкость и лазикс назначают внутривенно. Используемые растворы: физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, реополиглю-кин, гемодез и др. При необходимости для ощелачивания применяют 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 200 мг/кг (5,0 мл/кг), для подкисления — 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 1,0 мл/год жизни, но не более 10 мл. Перед проведением форсированного диуреза необходимо оценить функцию почек, а по мере его проведения тщательно контролировать диурез, динамику массы тела, концентрацию электролитов плазмы. При проведении форсированного диуреза следует добиваться равновесия между количеством вводимой и выделенной из организма жидкости. Во избежание «водного отравления», проявляющегося картиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды в течение суток не должна превышать 1,5—2% массы тела ребенка. Относительные противопоказания к форсированному диурезу— сердечная недостаточность с декомпенсацией, продолжающееся шоковое состояние, отек легких, отек мозга. Абсолютное противопоказание— почечная недостаточность. Антидотное лечение Показания и способы применения основных лекарственных противоядий (антидотов) представлены в таблице 18. Симптоматическое лечение Симптоматическое лечение проводится с учетом ведущих синдромов, тактика неотложной помощи при которых описана в соответствующих разделах. При терминальных состояниях — проведение комплекса первичных реанимационных мероприятий. Госпитализация пострадавших осуществляется в специализированный токсикологический центр. При отсутствии в населенном пункте такого центра больные с тяжелой степенью отравления госпитализируются в отделение реанимации, а с легкой и среднетяжелой степенью — в соматическое. Госпитализации также подлежат дети с подозрением на возможные отравления. I Особенности клиники и неотложной помощи при отдельных отравлениях у детей Дети особенно чувствительны к алкоголю, в связи с чем отравление может наступить при приеме относительно небольших доз. Смертельная доза этилового спирта для ребенка составляет 3 мл/кг. Клиническая диагностика Симптоматике отравления этанолом предшествуют общеизвестные симптомы опьянения: возбуждение, эйфория, нарушения координации движений и самоконтроля, слюноотделение, рвота. Затем развиваются головокружение, сонливость, спутанность сознания. Кожа холодная, гиперемия сменяется общей бледностью. Падает АД, пульс частый, малого наполнения. При тяжелом отравлении быстро развивается кома. Возможна аспирация рвотных масс, что изменяет клиническую картину. Диагноз вследствие алкогольного запаха изо рта не представляет затруднений. Необходимо также помнить о возможности сопутствующей черепно-мозговой травмы. |