Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Носовое кровотечение Носовые кровотечения чаще обусловлены повреждением сосудистых сплетений передней части перегородки носа (область Кис-сельбаха). Возможны симптоматические кровотечения при геморрагических диатезах (тромбоцитопении, в т. ч. при лейкозах, тром-боцитопатии, гемофилии), при инфекционных заболеваниях (0РВИ, грипп, сепсис и др.), при местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении АД. Клиническая диагностика При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, а задних — заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании кроши возможна кровавая рвота. В случаях обильного кровотеченияпоявляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах. Неотложная помощь Придать сидячее или полусидячее положение, успокоить ребенка. Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10—15 мин, холод на переносицу. Ввести в носовые ходы турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором адреналина (возможно использование гемостатической губки).  4. При отсутствии эффекта — проведение передней тампонады носа. Методика передней тампонады носа (рис. 4): необ- ходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см и длиной 20 см. При кровотечении из передних отделов полости носа ограничиваются введением с помощью пинцета в преддверие носа марлевого тампона. При кровотечении из средних и задних отделов носа тампониру- ют всю полость носа. Марлевый тампон (лучше его нежирно смочить вазелиновым маслом или стрептоцидовой эмульсией) вводят в задний отдел полости носа в виде дуги большой пет- ли (оба конца остаются снаружи) и плотно заполняют им нижний, сред- ний и общий носовой ходы. Тампон вставляется в нос на 24 часа (при назначении антибиотиков на 48 ча- сов). Госпитализация больного с не- прекращающимся носовым кро- вотечением осуществляется в за- висимости от подозреваемого или известного основного заболевания« в соматическое, гематологическое Рис. 4. Методика передней тампонады носа или ЛОР-отделение. Желудочно-кишечное кровотечение К угрожающим жизни относятся кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (из пищевода и желудка), так как из-за значительной и продолжительной кровопотери они часто приводят к декомпенсации гемодинамики. Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от возраста ребенка: В неонатальном периоде — геморрагическая болезнь новорожденных, обусловленная дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания (И, VII, IX и X), ДВС-синдром. У детей раннего возраста — инвагинация кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфекциях. В возрасте 3—7 лет — язва Меккелева дивертикула, полипоз толстого кишечника. У детей школьного возраста — варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит (в т. ч. медикаментозный — при терапии салицилатами, глю-кокортикостероидами, отравлении кислотами, щелочами и др.), геморрагические диатезы. Клиническая диагностика Обследуя ребенка с острым кровотечением из желудочно-кишечного тракта, необходимо предположить его локализацию и оценить, нет ли у больного признаков геморрагического шока (см. выше). Для пищеводного кровотечения характерна рвота неизмененной венозной кровью или цвета «кофейной гущи». Кровотечение из желудка проявляется рвотой тип^.«кофейной гущи». Наличие жидкого дегтеобразного стула (мелены) указывает на тяжелую степень кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Оформленный кал черного цвета бывает при меньшей интенсивности кровотечения. Обязательно также осмотреть нос, зев, заднюю стенку глотки, чтобы исключить кровотечение из этих отделов с заглатыванием крови. Неизмененная кровь в кале указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника. Кровотечение из прямой кишки и из ге В клинической практике наиболее часто встречаются больные с гемофилией А, имеющие дефицит VIII фактора. Реже отмечается дефицит IX фактора — гемофилия В, Xf фактора — гемофилия С и еще реже другие. Наиболее частьИ провоцирующие и предрасполагающие факторы кровоточивости при гЛофилии: I! Травмы ребенка при контакте с колющими и режущиш предметами, при падениях, ии6ах и др. Хирургические вмешательства, в том числе «малые» (экстракция зуба, тонзиллэктомия). Внутримышечные инъекции. Длительный прием медикаменЛАых препаратов, способствующих развитию эрозивно-язвенных процессов в слиз#стой желудочно-ййшечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов). морроидальных узлов определяется по алой крови и сгусткам. При профузном кровотечении возможно развитие коллапса или геморрагического шока. I Неотложная помощь 1* Госпитализация экстренная в хирургическое или реанимационное отделение. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс; больного транспортируют на носилках. По показаниям — проведение противошоковой терапии. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область. Воздержание от приема пищи. Дать внутрь альмагель. Геморрагический синдром при гемофилии Геморрагический синдром при гемофилии — остро возникшие кровотечения и /или кровоизлияния, в основе которых лежит наследственный дефицит одного из плазменных факторов свертывания крови. Клиническая диагностика Гемофилии — наследственные заболевания, сцепленные с Х-хро-мосомой, передающиеся от матери и развивающиеся улиц мужского пола (гемофилии А и В). Признаки заболевания появляются с первого года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации кровоточивости. Характерен гематомный тип кровоточивости: Гемартрозы — кровоизлияния в суставы, обычно крупные (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные); пораженный сустав увеличивается в размере, теплый на ощупь, болезненный; при повторных кровоизлияниях развивается деформация и контрактура сустава. Гематомы — подкожные и межмышечные кровоизлияния, по-стешшо нарастающие после |равмы, глубокие, напряженные, сопровождающиеся цезким болевым синдромом. Кровотечения из слизистые оболочек и раневой поверхности при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экстракции зуба иди при оперативном вмешательстве, возможны спонтанные кровотечения, обычно отсроченные (через 1— 24 часа), но очень упорные, длительные, анем^зирующие. Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, гематомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения при оперативных вмешательствах и др. Значительное удлинение времени свертывания при нормальном количестве тромбоцитов. Непосредственную Ш1 для жизни ребенка -представляют внутренние кровотечения и обширные гематомы, так как они могут вызвать компрессию и ишемию жизненно важных органов (гипер-тензионный синдром при внутричерепном кровоизлиянии, удушье при заглоточной гематоме и т. д.), а прй^ профузном кровотечении возможно развитие коллапса и геморрагического шока. Неотложная помощь Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям Провести противошоковую терапию и обеспечить госпитализацию ребенка. Проведение заместительной терапии антигемофильными препаратами. Парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены (!). Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции. При гемофилии А необходимо назначить: а) Криопреципитат VIII фактора (1 доза криопреципитата соот- ветствует 200 ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу же после оттаивания (препарат хранится в заморожен- ном виде при t = —20 °С) в следующих дозах: при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургически ми манипуляциями — 15—20 ЕД/кг в сутки в 1 прием; при гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, полостных операциях — 35—40 ЕД/кг в сутки в 2 приема; при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жизни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические операции на легких, печени) — 50—100 ЕД/кг в сутки в 2 приема. Повторные введения в той же дозе рекомендуются в течение 4—5 дней до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его возобновления. — при экстракции зубов — доза 30—40 ЕД/кг вводится за 12 час и за 1 час до манипуляции, повторные введения указанной дозы рекомендуются через 4—10 час после экстракции, еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки. б) При отсутствии криопреципитата ввести: антигемофильный глобулин (расчет в международных ЕД, как и криопреципитата) или антигемофильную плазму в разовой дозе 10—15 мл/кг; суточная доза 30—50 мл/кг распределяется на 3 приема с интервалом 8 час. Главная опасность при использовании плазмы — перегрузка объемом (для примера, 1 доза криопреципитата « 200 мл антигемофильной плазмы). в) При отсутствии указанных выше антигемофильных препара- тов в исключительных случаях (!) по жизненным показаниям допустимо провести прямую трансфузию крови в объеме 5— 10 мл/кг. Не рекомендуется в качестве донора использовать мать (уровень фактора снижен на 25—30%). Донорская кровь, заготовленная заранее, не может использоваться в лечении больного гемофилией А, так как VIII фактор быстро разрушается. При гемофилии В необходимо назначить: а) концентрат PPSB лиофинизированный (содержит II, VII, IX, X факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы, как у крио- преципитата); б) при отсутствии концентрата PPSB — препарат выбора свеже- замороженная плазма 10—15 мл/кг. 3. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома. При гемартрозе: иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2—3 дня, затем ЛФК; теплый компресс на сустав с 30% раствором димексида; при напряженном и очень болезненном гемартрозе после введения криопреципитата рекомендуется проведение пункци-онной аспирации крови из суставной сумки с последующим введением 40—60 мг гидрокортизона; при боли противопоказано назначение наркотиков и нестероидных противовоспалительных средств (исключение — парацетамол). При гематомах: избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления; при признаках инфицирования гематомы — назначение антибиотиков; при этом не желательны пенициллин и его полусинтетические аналоги, так как могут вызвать дисфункцию тромбоцитов и усилить кровоточивость. При кровотечениях из носа, слизистой ротовой полости ш дефектах кожи: при носовых кровотечениях — избегать тугой тампонады, особенно задней, что может спровоцировать более опасные гематомы в мягких тканях носа, зева и глотки; при кровотечениях из слизистой — обработка тромбином, 0,025% раствором адроксона или охлажденным 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты; — при дефектах кожи — давящая повязка с гемостатической губкой, тромбином. При почечных кровотечениях: эффективна большие дозы антигемофильных препаратов в сочетании с преднизолоном; не применять Е-аминокапроновую кислоту (вызывает тромби-рование с отхождением сгустков по мочевым путям, что может привести к анурии). При ингибиторных формах гемофилии необходимо увеличить дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза на фоне приема преднизолона в дозе 1 мг/кг сут в дни введения с его быстрой отменой. При развитии тяжелой (Нв < 60—70 г/л) постгеморрагической анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10—15 мл/кг. Госпитализация немедленная при любой локализации и выраженности кровотечения, а также при подозрении на кровоизлияние во внутренние органы в гематологическое отделение или в соматический стационар. Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической  Наиболее частые провоцирующие факторы кровоточивости при ИТП: Инфекции вирусные и бартерищльные. Профилактические прививки. 3. Бытовые травмы. 4. Лекарственные препараты, ухудшающие адгезивно-агрегаци- онную функцию тромбоцитов (салицилаты, пиперазин, препараты красавки и др.). Клиническая диагностика Для тромбоцитопенической пурпуры характерен микроциркуля-торный или петехиально-пятнистый тип кровоточивости, проявляющийся следующими симптомами: «сухая» пурпура — кровоизлияния в кожу с полиморфностью (петехии и экхимозы), полихромностью, ассиметричностью, спонтанностью возникновения преимущественно в ночные часы; «влажная» пурпура — кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта, почек, матки; спонтанные, профузные и длительные; кровоизлияния во внутренние органы (головной>;мозг, сетчатку глаза, поджелудочную железу, яичники и др.); тромбоцитопения в анализе периферической крови. Угрозу для жизни ребенка представляют профузные кровотечения, ведущие к развитию коллапса и геморрагического шока, а также кровоизлияния в головной мозг. Неотложная помощь Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить госпитализацию с соблюдением строгого постельного режима. Ввести 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 100—200 мг/кг в/в капельно; при продолжающемся кровотечении повторить в/в введение через 4 часа; после остановки кровотечения перейти на прием препарата внутрь в дозе 50—100 мг/кг. Ввести 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) в дозе 1,0—2,0 мл (до 2—3 раз в сут) в/в или в/м или 0,025% масляный раствор адроксона в дозе 1,0—2,0 мл в/м или п/к (1— 2 раза в сут). 4. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома: при носовом кровотечении: провести переднюю тампонаду носовых ходов с 3% перекисью водорода или раствором тромбина и адроксона в аминокапроновой кислоте (ампулу тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора Е-аминокапроновой кислоты и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона); при желудочно-кишечном кровотечении: назначить внутрь 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты 50 мл + 0,025% раствор адроксона 1 мл + тромбин; при маточном кровотечении: назначить прегнин по 0,012 раза в сутки под язык или 0,05% раствор фолликулина по 1,0 мл 1 раз в день в/м, или 1% раствор прогестерона по 1,0 мл 1 раз в день в/м. 5. При подтвержденном диагнозе аутоиммунной тромбоцитопе- нии строго по показаниям назначается преднизолон в дозе 1—2 мг/кг сут: генерализованный кожный синдром с геморрагиями на лице (включая склеру и сетчатку глаза), шее, верхней половине туловища; кровотечения из слизистых и кровоизлияния во внутренние органы; выраженная тромбоцитопения (< 30х109/л). 6. При развитии тяжелой (Нв < 60—70 г/л) постгеморрагической анемии показаны трансфузии размороженных отмытых эритро- цитов в дозе 10—15 мл/кг с индивидуальным подбором. Категорически противопоказано переливание тромбоцитарной массы при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре! Госпитализация в гематологическое или соматическое отделение. Менингококцемия Менингококцемия • - одно из форм генерализованной менингококкоеой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризующаяся острым началом, подъемом температуры тела до высоких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпаниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-  Клиническая диагностика Начало болезни с повышения температуры тела до 39—40 °С, при шоке — температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, бледность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом. Ведущим симптомом менингококцемии является геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках в виде «звездочек» неправильной формы и разной величины — от размера булавочного укола до крупных элементов с некрозом в центре, плотная на ощупь. Сыпь появляется через 5—15 часов от начала заболевания, сначала не обильная, но в течение нескольких часов приобретает сливной характер с образованием больших багрово-цианотических пятен, которые быстро некротизируются. Нередко геморрагической сыпи предшествует или сочетается с ней полиморфно-розеолезная и розео-лезно-папуллезная с локализацией преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, животе, руках, реже — на лице. При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая форма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика инфекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока; |