Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Открывание глаз При звуке голоса 3 При болевых стимулах 2 Нет реакции 1 Ориентация сохранена 5 Л Спутанность сознания 4 Оптимальная рече- .. Неадекватная реакция 3 вая реакция „ Невразумительный ответ 2 Нет реакции 1 Подчиняется командам 6 Локализует боль 5 Оптимальная двигательная реакция Глобальная реакция отдергивания 4 Поза декортикации (мышцы-сгибатели) 3 Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) 2 Нет реакции 1 Диапазон общей оценки 3—15 112 Неотложная помощь Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации. Выполнить незамедлительно мероприятия, направленные на стабилизацию состояния больного, вне зависимости от причины комы: а) поддержание оптимального кровообращения и дыхания: обеспечить проходимость дыхательных путей (положение больного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи); при остановке сердца и дыхания — комплекс первичной сердечно-легочной реанимации; при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии кристаллоидными растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью 20—40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД и диуреза; оксигенотерапия; при прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, гиповентиляция, цианоз) — проведение интубации и перевод на ИВЛ; б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (также, как терапия ex juvantibus при подозрении на гипогликеми- ческую кому) — в/в введение 20—40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг; в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура тела ниже 35 °С) — согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше 38,5 °С) — введение жаропонижающих препаратов; г) при судорогах неметаболического генеза — введение проти- восудорожных препаратов. Госпитализация в реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом, голова ребенка должна быть повернута набок; обязательна подготовка к возможности проведения в/в инъекций и сердечно-легочной реанимации. 113 У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречаются гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая комы, реже — гиперосмолярная некетоацидотическая и гиперлакта таци-демическая комы, однако их обязательно приходится исключать при проведении дифференциальной диагностики. Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализированное эндокринологическое отделение, где проводится интенсивная терапия. Незамедлительное начало лечебных мероприятий еще на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемодинамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии. Кома гипергликемическая кетоацидотическая Гипергликемическаякетоацидотическаякомаимеетосновепатогенезагипергликемиюсгиперкетонемиейи кетонурией, следствиемкоторыхявляютсявыраженноенарушениеводно-солевогообменаисдвигкислотно-щелочногоравновесиявсторонуацидоза, Основные причины развития гипергликемической кетоацидоти-ческой комы у детей, больных сахарным диабетом: 1} поздняя диагностика сахарного диабета; нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Novopen», «Plivapen» и др; присоединение интеркуррентных заболеваний; хирургические вмешательства; травмы; эмоциональные стрессовые ситуации. Клиническая диагностика Характерно постепенное развитие кетоацидоза у больного ребенка в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являют- ся: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обильное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания. Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы: вялость, сонливость вплоть до сопора; усиление жажды и полиурии; нарастающий абдоминальный синдром кетоацидоза, проявляющийся тошнотой, рвотой, интенсивными болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота») с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтро-филезом, палочкоядерным сдвигом; кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей; тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л; в моче, кроме большого количества глюкозы, определяется ацетон. Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивается глубокая кома: утрата сознания с угнетением кожных и бульварных рефлексов; тяжелая дегидратация с нарастающими нарушениями гемодинамики вплоть до гиповолемического шока: черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии; дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; лабораторно: высокая гликемия (20—30 ммоль/л), глюкозу-рия, ацетонемия, ацетонурия, повышение мочевины, креатини-на, лактата в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при анурии может быть незначительное повышение); КОС характеризуется метаболическим ацидозом с частичной респираторной компенсацией: уровень рН 7,3—6,8, BE = —3—20 и ниже. 114 115 Дифференциальная диагностика кетоацидотической комы прежде всего проводится с гипогликемической и другими диабетическими комами — гиперосмолярной некетоацидотической и гиперлактатацидемической. Диабетический кетоацидоз также может потребовать дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, пневмонией, энцефалитом и др. Для своевременной диагностики кетоацидоза в таких ситуациях необходимо определять уровень глюкозы и кетоновых тел в крови и моче. Неотложная помощь Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, окси-генотерапия. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регид-ратации: в течение 1 часа ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50—200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг; в последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50—150 мл/кг; средний суточный объем в зависимости от возраста: до 1 года — 1000 мл, 1—5 лет — 1500 мл, 5—10 лет — 2000 мл, 10—18 лет — 2000—2500 мл. В первые 6 часов ввести 50% , в последующие 6 часов — 25% и в оставшиеся 12 часов — 25% жидкости. Введение 0,9% раствора натрия хлорида продолжать до уровня сахара в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1. Контроль эффективной осмолярности, рассчитываемой по формуле: 2 х (натрий крови в ммоль/л + калий крови в ммоль/л + глюкоза крови в ммоль/л). В норме этот показатель составляет 297 ± 2 мОсм/л. При наличии гиперосмолярности — 0,9% раствор натрия хлорида заменяют на гипотонический 0,45% раствор. 116 4. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин коротко го (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года — 0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Последующие дозы инсулина вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг ежечасно под контролем сахара крови. Уровень гликемии не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час. При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг. 5. С целью восполнения дефицита калия через 2—3 часа от на чала терапии в/в капельное введение 1% раствора калия хло рида из расчета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы — внутривенно и 1/2 — при отсутствии рвоты внутрь): при отсутствии данных об уровне калиемии вводить 1% раствор калия хлорида со скоростью 1,5 г в час (100 мл 1% раствора KCL содержат 1 г калия хлорида, air калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КС1 содержит 1 ммоль калия); при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения 1% раствора калия хлорида следующая: до 3 ммоль/л — 3 г/час, 3—4 ммоль/л — 2 г/час, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/час, б ммоль/л и более — введение прекратить. Препаратыкалияневводить, еслиребеноквшокеиприанурии! 6. Коррекция метаболического ацидоза: при отсутствии контроля рН крови — клизма с теплым 4% раствором натрия бикарбоната в объеме 200—300 мл; в/в введение 4% раствора натрия бикарбоната показано только при рН < 7,0 из расчета 2,5—4 мл/кг капельно в течение 1—3 часов со скоростью 50 ммоль/час (1 г NaHC03 = 11 ммоль), только до тех пор, пока рН не достигнет 7,1 или максимум 7,2. 7. Для профилактики бактериальных осложнений назначить ан- тибиотикотерапию широкого спектра действия. 117 Гиперосмолярная некетоацидотическая кома Гиперосмолярнаянекетоацидотическаякома— впатогенезеэтоговариантад " 6eiшческойкомыeedyit*^место занимаютводно-электролитныенарушения, которые болеевыражены, чемприкетоацидотическойкоме, как результатзначительнойгипергликемиииполиурии. Основные причины развития Нераспознанный сахарный диабет или неадекватно леченный. Развитие резкой дегидратации организма при наличии рвоты, поноса, ожогов, отморожений, кровопотери различного генеза. Гиперосмолярность вследствие хирургических вмешательств, обширных травм. При лечении мочегонными и стероидными препаратами. Перегрузка растворами натрия хлорида и глюкозы. Клиническая диагностика Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы являются: выраженное обезвоживание вплоть до развития сосудистого коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповоле мического шока; выраженность неврологической симптоматики: ригидность затылочных мышц, судороги локальные или генерализованные, прогрессирующее помрачение сознания; лабораторно: уровень гликемии очень высокий (> 50 ммоль/л), нет кетоза, высокая осмолярность плазмы (выше 330 мОсм/л), гипокалиемия. Неотложная помощь Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кетоацидотической коме. Особенности терапии: проводить региратацию гипотоническими растворами: 0,45% раствором натрия хлорида и 2,5% раствором глюкозы по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме, под контролем уровня эффективной осмолярности крови; 118 2)в/в введением 1% раствора калия хлорида в дозах больших, чем при кетоацидотической коме — 3—4 ммоль/кг в сутки- - назначение гепарина по 200-300 ЕД/кг в сут в 3-4 приема. Гиперлактатацадемическая (молочнокислая) кома Гиперлактатацидемическал (молочнокислая) кома- в основепатогенезаэтогоредковстречающегосявари антакомыубольныхсахарнымдиабетомлежатна коплениемолочнойкислотыи, приналичиитканевой гипоксии, изменениесоотношениямеждупировиноград- ноиимолочнойкислотами (8норме10:1)8 значительногопреобладаниямолочной Прогноз при гиперлактатацидемической коме всегда сомнительный: при содержании в крови молочной кислоты более 4 ммоль/л (норма 0,62—1,33 ммоль/л) смертность составляет 90% и выше. Основные причины развития: сердечная и дыхательная недостаточность; воспалительные и инфекционные заболевания с синдромом гипоксии; почечная и печеночная недостаточность; отравления метиловым спиртом или салицилатами, передозировка бигуанидов и др. Клиническая диагностика Особенностями клинической картины гиперлактатацидемической комы являются: стремительно нарастающее нарушение сознания; симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля) более выраженные, чем при кетоацидозе; |