Неотложные состояния у детей. педиатрия аттестация. Неотложные состояния у детей медицинское информационное агентство неотложные состояния
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
76 77  Рис. 3. ЭКГ при тахикардиях: а — наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС 200 ударов в мин, б — желудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС 190 ударов в мин Гипертонический криз Гипертоническийкриз—внезапное, повышениеАД (систолическогои /илидиастолического) выше 95—99 пер-центилядляконкретноговозрастиребенка (таблица б), сопровождающеесяклиническимисимптомаминарушенияфункциижизненноважныхорганови /илиней-ровегетативныхоеанций, требукщ< ед 'дленногоего снижения (необязательнодонормальныхзначений). головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной бластях, головокружения. Могут отмечаться «приливы» крови Вялость, тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, кар- иалгии, ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремор рук. Пульс напряжен, учащен. В таких случаях связь с артериальной гипертен- ей подтверждается двукратным измерением АД на обеих руках ребенка (при ширине манжеты на 20% больше, чем диаметр плеча ребенка). Таблица 6 Классификация возрастной артериальной гипертензии (в мм рт. ст.) (по Cunnigham S., Trachtman H., 1997) Умеренная гипертензия 95—99 перцентиль Выраженная гипертензия > 99 перцентиля Возраст Диаст. АД Сист. АД Сист. АД Диаст. АД
У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях. Самой чая той причиной являются болезни почек (гломерулонефриты, ренова- кулярные заболевания) и нейрогенная патология (внутричерепная гипертензия на фоне токсикоза, менингита или менингоэнцефалт черепно-мозговой травмы). Реже причиной гипертонического криз выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др. 0д- нако у подростков с выраженными симпатоадреналовыми реакция возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии. Клиническая диагностика Клинические проявления гипертонического криза у ребенка могут характеризоваться внезапным появлением сильнейшей Мы сочли необходимым привести особенности клинического течения гипертонического криза при феохромоцитоме у детей в связи с трудностями в диагностике этой патологии, требующей особого подхода влечении. Симптоматика «классического» варианта гипертонического криза при феохромоцитоме: напряженность, страх, боязнь смерти; бледность, холодный пот, тремор рук; жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, головокружение; ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации; ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече; — 78 79 сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота, тошнота, рвота; выраженное сердцебиение с ЧСС до 120—160 ударов в mJ наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма; изменения ЭКГ: укорочение интервала P-Q, смещение сегмент! ST, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отрД цательные зубцы T+U; гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободна жирных кислот (липолиз , нейтрофильный лейкоцитоз; повышение температуры тела, иногда до 39—40° С; повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче; характерно также быстрое снижение АД при выходе из кризи нередко с постуральной гипотензией. При других вариантах клиническая картина гипертонической криза менее очерчена. Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состот яния: значительное повышение АД — выше 99 перцентиля; появление угрожающих жизни симптомов и состояний: гипертоническая энцефалопатия, отек мозга; геморрагический или ишемический инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; расслаивающаяся аневризма аорты; левожелудочковая недостаточность; отек легких; инфаркт миокарда; острая почечная недостаточность; тяжелая ретинопатия. Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указа ния на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопас ным считается снижение АД на 30% от исходного в течение пер вых 6 часов лечения и получение полной нормализации в течении 72—96 часов. Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95—ж перцентиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбои лечения плановый. 80 Неотложная помощь Уложить больного на кровать с приподнятым головным концом обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. 2. Оксигенотерапия. 3 В качестве первой помощи можно назначить: сублингвально или внутрь: нифедипин (в 1 таблетке — 10 и 20 мг) в дозе 0,25— 0,5 мг/кг или каптоприл (в 1 таблетке — 12,5; 25 и 50 мг) в дозе 0,1— 0,2 мг/кг или — клофелин (в 1 таблетке — 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг; парентерально: — 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3—0,5—1,0 мл (в зави симости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5—7 мин. В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1—0,2 мл/год жизни в/м или в/в. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1—0,2 мл/кг (1—2 мг/кг) в/м или в/в. Если эффект от лечения отсутствует, назначить: нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5—1 мкг/кг в мин в/втитрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или гидралазин 0,1—0,5 мг/кг в/в или диазоксид 1 мг/кг в/в. 7. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести: - фентоламин в дозе 2—5 мг в/в с повторным введением препарата каждые 5 мин до снижения АД или — тропафен в дозе 10—30 мг в/м или 5—15 мг в/в или - Феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в. 81 При избыточном снижении АД показано в/в введение изотониического раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности эти меры — применение мезатона. Госпитализация в реанимационное отделение или палату интен- сивной терапии после оказания неотложной помощи. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительнодействующЛ гипотензивный препарат. Цатология дыхательной системы Острый стенозирующий ларинготрахеит Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсел-зонном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани, Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп! аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.). Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая) и др.). Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, ани филактический шок). Клиническая диагностика Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме — в 1—3 сутки ОРВИ на фоне повышен- ной температуры и катаральных явлений; при обтурационной фош ме — на 3—5 день острого респираторного заболевания, вызванное бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недоста-остью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, нание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в стели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная пышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%. степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10—15%. степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени. степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия — как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом Ри спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики. |