Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
105Рекомендуется назначать рибофлавин при гипоксии различного происхождения (пневмония, шок и др.)· Рибофлавин выпуска- ется в порошках, таблетках и драже по 0,002 г для профилакти- ческих и 0,005—0,01 г для лечебных целей. Профилактическая доза препарата соответствует суточной потребности ребенка в витамине, лечебная — 0,01—0,02 г в сутки. Курс лечения — 0,5—1,5 мес. Рибофлавгйн-мононуклеотид выпускают в ампулах, содержа- щих 1 мл 1 % раствора. Вводят внутримышечно по 0,5—1 мл 1 раз в день 3 дня подряд, а затем 2—3 раза в неделю. Флавинат — натриевая соль рибофлавина, выпускается в ви- де лиофилизированного порошка в ампулах по 0,002 г. Перед употреблением его растворяют в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вводят внутримышечно в дозе 0,001 —0,002 г 1—2 раза в сутки. Курс лечения — 5—40 дней. Инъекции бо- лезненны. Аскорбиновая кислота (витамин С) показана при любых ургентных состояниях. Она участвует в окислительно-восстано- вительных процессах, уменьшает сосудистую проницаемость. Аскорбиновую кислоту выпускают в виде таблеток по 0,025, 0,05 и 0,1 г, в ампулах по 1—2 мл 5 % раствора. Вводят по 0,3, 0,5, I мл. Повышают дозу (по 1 г в день) при тяжелых инфек- ционных заболеваниях. При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают по 0,5 г. Повышенные дозы аскорбиновой кислоты назначают для ликвидации огстрых токсических прояв- лений заболевания. Курс лечения аскорбиновой кислотой — 2—3 нед. Длительное введение повышенных доз аскорбиновой кислоты может обусловить гипервитаминоз. Эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (не- обходимые) фосфолипиды вместе с витаминами. В его составе имеется 2,5 или 5 мг пиридоксина гидрохлорида, 10 мг или 15 мг цианокобаламина, 25 или 100 мг никотинамида и 1,5 или 3 мг пантотената натрия. В капсуле эссенциале содержится 175 мг «эссенциальных» фосфолипидов, 3 мг тиамина, 3 мг рибофлавина, 3 мг пиридок- сина гидрохлорида, 3 мкг цианокобаламина, 1—5 мг никотин- амида и 3,3 мг α-токоферола ацетата. Применяют при хрониче- ских гепатитах, дистрофиях и циррозе печени, токсических по- ражениях печени и, в частности, при поражениях, связанных с диабетом, алкоголизмом и др. Препарат улучшает функцию пе- чени, течение ферментативных реакций, биохимические показа- тели (повышает активность аминотрансфераз), уменьшает жел- туху, благоприятно влияет на общее состояние больного. Внутрь назначают по 1 капсуле 1—2 или 3 раза в день в за- 106 2 капсулы 1—2 или 3 раза в день. Содержимое одной ампулы (5 мл) разводят в 100 мл 5 % раст- вора глюкозы, вводят внутривенно капельно. При гипоальбуминемии внутривенно вводят 10 % раствор альбумина. Для предупреждения и лечения геморрагического синдрома назначают викасол (в течение 3 дней), свежезамороженную плазму и другие гемостатические препараты (см. раздел «Ге- моррагический синдром»). 4.4. ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИИ СИНДРОМ (СИНДРОМ ГДССЕРА) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) описан G. Gasser в 1956 г. у детей грудного возраста как патологический синдром, для которого характерна триада: остро развивающаяся гемо- литическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недоста- точность. ГУС развивается чаще у детей в возрасте до 4 лет. Для взрослых характерна другая, редко встречающаяся, патоло- гия — тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура. Это за- болевание имеет много общих клинико-лабораторных признаков с ГУС. Данные заболевания объединяются в группу микроангио- спастических гемолитических анемий. Этнология. Считают, что этиологическим фактором развития ГУС могут быть вирусы (адено-, энтеровирусы и вирусы гриппа). Однако вирусная этиология ГУС некоторыми авторами оспари- вается (В. Gruhn и соавт., 1988). Наиболее частой этиологиче- ской причиной ГУС являются бактерии, вырабатывающие нейраминидазу. Особенно опасны возбудители кишечных ин- фекций — сальмонеллы, протей и другие, выделяющие эндоток- син. Шигеллы могут повреждать эндотелий сосудов, не вызывая токсикоза. Е. Coli продуцирует виротоксин, вызывающий ге- моколит или ГУС. Развитию ГУС могут способствовать лекарственные препара- ты, оральные контрацептивы, беременность. Предрасполагают к развитию ГУС иммунодефицитные со- стояния, сахарный диабет, гиперлипемия, серповидно-клеточная анемия, структурные нарушения артериального эндотелия. Патогенез ГУС сложный и недостаточно исследован. Пато- генез ГУС изучали М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев (1989), В. Gruhn и соавторы (1988). Считается, что основным пусковым механизмом развития ГУС является первичное повреждение эндотелия сосудов почек, главным образом почечных клубочков. Через поврежденный эндотелий тромбофильные субстанции 107 Возникновение микроангиопатической гемолитической ане- мии (гемолиз эритроцитов в гломерулярных капиллярах) свя- зывают с механическим разрушением эритроцитов при прохо- ждении их через сосуды с поврежденным эндотелием и с струк- турными изменениями мембран эритроцитов, вызванными уси- лением перекисного окисления липидов вследствие мембрано- тропности эндотоксинов. Развитие тромбоцитопении при ГУС объясняется уменьше- нием продолжительности жизни тромбоцитов вследствие раз- вивающегося повреждения их мембран, вызванного усилен- ным перекисным окислением липидов мембран. Таким образом, повреждение эндотелия сосудов почечных клубочков, ограниченная внутрисосудистая агрегация тромбо- цитов, усиленное тромбообразование, появление нитей фибрина внутри гломерулярных капилляров, микроангиопатическая ге- молитическая анемия приводит к развитию острой почечной недостаточности ( Ο Π Η ) . Развитие ГУС при пневмококковой инфекции может происхо- дить иначе. Известно, что пневмококки выделяют нейрамини- дазу, которая способна высвобождать антиген Томсена — Фриденрейха на эритроцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках. В сыворотке крови даже здорового человека содержатся антитела к этому антигену. В результате взаимодействия анти- ген— антитело происходит иммунологическое разрушение эрит- роцитов, тромбоцитов и сосудистой стенки. Клиника ГУС в своем течении имеет 3 периода: продромаль- ный, период разгара в виде Ο Π Η и восстановительный период (А. В. Папаян, Э. К- Цыбулькин, 1984). Продромальный период продолжается 2—7 дней. Заболева- ние начинается с симптомов ОРВИ или кишечной инфекции. 108 В результате гемолиза эритроцитов появляется желтушное окрашивание кожи. При анализе крови отмечается выраженная анемия, чаще нормохромного характера. Обнаруживаются микро- и макроцитоз, как результат компенсации в крови появляются ретикулоциты, как правило, выражены анизоцитоз и гшлихроматофилия. В мазке крови определяются фрагментиро- ванные эритроциты (патогномоничный признак гемолиза). Фраг- ментированные эритроциты могут приобрести треугольную, па- лочковидную форму или так называемую форму яичной скор- лупы. Отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов, гемацитобластов. При гемолизе эритроцитов моча приобретает коричнево- ржавый цвет за счет гемоглобина. О процессе внутрисосудистого свертывания крови с отложением фибрина на эндотелии ка- пиллярных петель клубочков с последующей его дезорганиза- цией свидетельствуют обнаруживаемые в моче фибриновые ко- мочки. Гемолитическое происхождение анемии подтверждается сни- жением уровня гаптоглобина, наличием свободного гемоглобина f, плазме крови и появлением гемоглобинурии. Как результат гемолиза повышается содержание общего билирубина в сыво- ротке крови за счет непрямого билирубина. Чем выраженнее гемолиз, тем выше содержание непрямого билирубина в сыво- ротке крови. Значительное снижение количества тромбоцитов в крови приводит к развитию геморрагического синдрома, который ха- рактеризуется вариабельностью клинических проявлений; от пе- гехиальных кровоизлияний до .обширных экхимозов и крово- течений из носа. Вследствие повреждения эндотелия сосудов, в первую оче- редь, почечных клубочков, ограниченной внутрисосудистой аг- регации тромбоцитов, появления нитей фибрина внутри гломе- рулярных капилляров, микроангиоспастической гемолитической анемии резко нарушается клубочковая фильтрация, что клини- чески проявляется сначала олигоанурией, а в дальнейшем может развиться полная анурия. Происходит задержка в организме продуктов азотистого обмена. Восстановительный период наступает при своевременно про- веденной патогенетической терапии. Олигоанурия переходит в НО В период наличия полиурии необходим постоянный контроль состояния водно-электролитного равновесия и коррекция его нарушений. P. L. Havens и соавторы (1988) предложили в качестве теста, позволяющего прогнозировать исход ГУС, использовать определение содержания кальция (2 ммоль/л) и продукции мочи (0,4 мл/ (кг-ч) каждые 2 ч. По данным этих авторов, несмотря на проведенное лечение, у 10- 20 % больных, пере- несших ГУС, продолжают наблюдаться хроническая почечная недостаточность, гипертензия или выявляются тяжелые невро- логические расстройства. Реже встречаются другие осложнения ГУС·. колит с перфо- рацией, диабет или некротический панкреатит, дисфункция миокарда. Неотложная помощь при ГУС. При нарушении функции по- чек проводится терапия, как при острой почечной недостаточ- ности (см. раздел об этой патологии). Одно из опасных прояв- лений острой почечной недостаточности — гиперкалиемия. Это нарушение устанавливается по его клиническим симптомам, содержанию калия в сыворотке крови (норма — 4,5^-5 ммоль/л), ЭКГ-изменениям. Для уменьшения гиперкалиемии внутривенно вводят 10 % раствор кальция глюконата (10—-20 мл) и 100 мл 10 % раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4—5 г глюкозы). Основным методом лечения и оказания неотложной помощи при ГУС является диализ (гемо- или перитонеальный диализ). Считается установленным, что своевременная диапгостика и ран- нее применение диализа значительно улучшают прогноз забо- левания. Показания к гемодиализу: — стойкая анурия на протяжении 2 сут; — гиперкалиемия — свыше 6,5 ммоль/л; — повышение содержания мочевины в крови (свыше 4,99 ммоль/л); — метаболический ацидоз с BE д о — 10 ммоль/л. Дополнительные показания к гемолизу: — суточный прирост содержания мочевины в пределах 4,99—9,99 ммоль/л; — суточный прирост количества креатинина в пределах 0,088—0,132 ммоль/л. При развитии ограниченной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и образовании микротромбов обязательно приме- нение прямого антикоагулянта гепарина. Он оказывает различ- 111 способствующего тромбообразованию. Гепарин адсорбируется на поверхности мембран эндотелия сосудов и форменных эле- ментов крови/увеличивая отрицательный заряд и предотвращая адгезию, агрегацию тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов (облегчается их перемещение по сосудам). Известно, что ран- нее применение гепарина при ГУС резко снижает летальность, но не предупреждает развития в дальнейшем хронической по- чечной патологии. Сочетанное применение гепарина со стрепто- киназой, ацетилсалициловой кислотой или с динирндамолом в определенной мере предупреждает возможность развития тяже- лой хронической патологии почек. Схема применения гепарина при ГУС (Λ. В. Папаян, Э. К· Цы- булькин, 1984): — добиваются постоянного контроля уровня гепаринизации непрерывной инфузией гепарина—15 Б Д / (кг-ч). При по- стоянном введении гепарина разовую дозу разводят равномерно во всем объеме переливаемой жидкости независимо от ее со- става; — эффект антикоагуляционной терапии оценивают но вре- мени Ли - Уайта каждые 6 ч; — если время свертывания не увеличивается, то дозу гепа- рина повышают до 30 —40 БД ' (кг-ч); — если время свертывания увеличивается и составляет свыше 20 мин, то дозу гепарина снижают до 5-10 ЕД / (кг-ч); — после подбора индивидуальной дозы гепарниотераиию продолжают в том же режиме; — в процессе лечения гепарином толерантность к нему мо- жет изменяться, поэтому лучше осуществлять ежедневный конт- роль свертывания крови; — • отмену гепарина проводят с постепенным уменьшением дозы в течение 1 —2 сут во избежание гиперкоагуляции и «ри- кошетного эффекта». Побочные явления в процессе лечения гепарином: головокру- жение, тошнота, анорексия, рвота, понос. Эти проявления ис- чезают после отмены препарата. Примерно у 20 % больных от- мечают временное облысение (В. А. Гусель, И. В. Маркова, 1989). К средствам, препятствующим агрегации тромбоцитов, отно- сится ацетилсалициловая кислота. Антитромботический эффект ацетилсалициловой кислоты — результат ее антагонизма по от- 112 Методика применения ацетилсалициловой кислоты как сред- ства, препятствующего агрегации тромбоцитов (В А. Гусель, И В Маркова, 1989) оптимальной дозой ацетилсалициловой кислоты, угнетаю- щей образование тромбоксана в 90---95 % тромбоцитов, явля- ется 20—"40 мг/сут; — угнетение биосинтеза простациклина в сосудистой стенке вызывает доза 260 мг/сут (средние дозы); - - нужно помнить, что даже при применении дозы 20—· 40 мг/сут у части больных может не снижаться, а возрастать тромбообразование вследствие подавления синтеза простацик- лина в сосудистой стенке и адгезии тромбоцитов. Применение гепарина и ацетилсалициловой кислоты можно сочетать с другим антиагрегантом—дипиридамолом (куранти- лом, персантином). Дипиридамол препятствует захвату тканями аденозина, потенцируя его активность, и ингибирует нуклео- зидный транспорт в клеточной мембране. В результате появля- ются эффекты, вызванные аденозином: сосудорасширяющий в связи с прямым действием на гладкие мышцы сосудов и препят- ствием к освобождению катехоламинов; антитромботический, так как аденозин — антагонист эндогенного агреганта. Наиболее часто дипиридамол используют при лечении детей с ДВС-синд- ромом и для профилактики его. Суточная доза дипиридамола для детей— 1,5—-5 мг/кг, ее делят на 2—3 приема. Применяют внутрь натощак за 1 ч до еды. От внутривенного введения лучше воздержаться. Продолжитель- ность лечения - несколько дней до восстановления нормальной коагулограммы. При гемолитико-уремическом синдроме показано назначение фибринолитических средств: фибринолизина и стрентокиназы. Фибринолизин — фермент и прямой фибринолитик. Его по- лучают из плазмы доноров. Фибринолизин расщепляет фибрин и фибриноген, ликвидируя фибриновые тромбы преимущественно в венах. Освобождаемые продукты его деградации препят- ствуют полимеризации мономеров фибрина и образованию тром- бопластина. Фибринолизин применяют при ГУС как дополнение к ацетилсалициловой кислоте и дипиридамолу. 113 в 1 ч; — последующее лечение проводят гепарином и непрямыми антикоагулянтами; — для детей младшего возраста желательно подбирать индивидуальную дозу, исходя из объема плазмы крови больного и количества стрептолиазы, необходимого для лизиса в течение 10 мин сгустка фибрина, полученного из 1 мл этой плазмы; — определенную таким образом дозу вводят в течение 20 мин внутривенно капельно, а затем в течение 4 ч ежечасно по '/з первоначальной дозы препарата; — на время введения стрептолиазы гепарин отменяют; — применение стрептолиазы должно быть очень осторожным, с постоянным контролем уровня фибриногена в крови; — при появлении геморрагии необходимо немедленно отме- нить препарат и внутривенно ввести фибриноген. Лечение анемии основывается на переливании эритроцитар- ной массы. При стойкой гипертензии необходимо использовать гипотензивные препараты (см. разделы «Гипертонический криз»). К новым методам лечения относят плазмаферез, вливание плазмы, обменное переливание плазмы. По данным В. Gruhn и соавторов (1988), у больных, получавших плазмаферез, по- требовалось меньшее, по сравнению с контрольной группой, число сеансов гемодиализа и отмечалась более быстрая норма- лизация числа тромбоцитов. Больные, находящиеся в полиурической фазе ГУС, нужда- ются в достаточной, но оптимальной водной нагрузке, увеличе- нии белковой нагрузки и дополнительном введении в организм солей натрия и калия. При этом очень важно осуществлять постоянный контроль массы тела, диуреза и относительной плот- ности мочи. Согласно клиническим наблюдениям А. В. Папаяна, Э. К. Цы- булькина (1984), прогноз при ГУС зависит не столько от продол- жительности олигоанурии, сколько от наличия стойкой невроло- гической симптоматики, отсутствия положительной реакции на первые 2—3 сеанса гемодиализа, что совпадает с прогрессиру- ющим нарастанием уровня креатинина и калия в сыворотке крови. Вместе с тем эти авторы отмечают, что при благоприят- ном исходе ГУС у больного всегда выделяется 20—40 мл мочи в сутки. |