Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
6. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Печеночная недостаточность — патологическое состояние, являющееся конечной стадией различных заболеваний печени, возникающее в связи с нарушением ее функций, сопровождаю- щееся нервно-психическими расстройствами разной степени вы- раженности, вплоть до комы. Причинами развития печеночной недостаточности являются следующие заболевания: инфекционный гепатит (болезнь Бот- кина) , хронический гепатит с исходом в.цирроз печени, первичные и метастатические опухоли, альвеококкоз, нарушения внутри- печеночной гемодинамики при окклюзии печеночных вен (синд- ром Бадда — Киари), заболевания, сопровождающиеся разви- тием внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опу- холь общего печеночного или общего желчного протока, опухоль или стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки), хро- нический панкреатит с обтурацией общего желчного протока, отравления гепатотропными веществами (фосфором, свинцом, четыреххлористым углеродом), грибами (строчками, бледной поганкой), непереносимость лекарственных препаратов (амина- зина, туберкулостатических и нротиводиабетических средств и др.), экстремальные влияния на организм (травмы, ожоги, тяжелые оперативные вмешательства и др.). Наиболее частой причиной развития печеночной недостаточности в детском воз- расте является вирусный гепатит В. В зависимости от механизма развития печеночной недоста- точности (ПН) различают две основные ее формы: 1) эндогенную ПН, развивающуюся в результате поражения паренхимы печени и нарушения функции гепатоцитов; 2) экзогенную ПН, обусловленную главным образом поступ- лением из воротной вены в общий кровоток богатой аммиаком крови по портокавальным анастомозам (цирроз печени с выра- женной портальной гипертензией). В большинстве случаев развиваются смешанные формы ПН с преобладанием роли эндогенных факторов. Морфологические изменения печени обусловливают различ- ные клинические варианты ПН. Острая ПН характеризуется острым массивным некрозом гепатоцитов. Хроническая ПН свя- зана с тяжелыми дистрофическими изменениями гепатоцитов и прогрессирующей гибелью паренхимы вплоть до почти полного запустения печеночной ткани. В основе морфологических изме- 126 нений при холестазе лежат дистрофические и некротические изме- нения гепатоцитов. Изменения в ЦНС при острой ПН расцениваются как острый менингоэнцефалит, для которого характерны тяжелые острые циркуляторные расстройства, поражение сосудов и головного мозга и мягких мозговых оболочек, значительное венозное за- стойное полнокровие с множественными тромбозами мелких сосудов и кровоизлияниями в ткань мозга и гюдпаутинное пространство. При длительной хронической ПН морфологические изменения в ЦНС напоминают гепато-церебральную дистрофию (болезнь Вильсона — Коновалова): отмечаются в некоторой степени атро- фия головного мозга с умеренной 'гидроцефалией, очаговые циркуляторные расстройства с периваскулярным отеком и др. Патогенез. Каждая органелла гепатоцита ответственна за синтез специфического набора ферментов. При повреждении органелл изменяется активность соответствующих ферментов в сыворотке крови и возникает нарушение одних или других биохимических процессов. По изменениям активности ферментов и биохимических процессов можно судить об особенностях и глубине поражения печени. Выделяют две стадии цитолиза гепатоцитов: биохимическую, или прсдморфологическую, носящую обратный характер, и мор- фологическую — необратимую. Митохондрии гепатоцитов содержат ферменты окислитель- ного фосфорилирования, цикла Кребса, ЛТФазу и др. Поврежде- ние этих митохондрий ведет к нарушению катаболизма нейтраль- ных жиров, в связи с чем изменяется энергетический баланс. Нарушается также синтез нейтральных жиров и фосфолипи- дов. Повреждение рибосом и зернистой эндоплазмагической сети приводит к нарушению синтеза большого количества ферментов и белков; сопровождается изменением детоксицирующей функ- ции печени. Нарушения окислительного фосфорилирования за- канчиваются дезорганизацией мембран лизосом, их разрывом и выходом в цитоплазму гидролитических ферментов (рибо- нуклеазы, дезоксирибонуклеазы, кислой фосфатазы, катепсина). Описанный процесс сопровождается распадом основных клеточ- ных структур и заканчивается некрозом ткани. Поражение клеток в области периферических зон долек печени и ферментативных систем этой зоны (глюкозо-6-фосфа- тазы, гексокиназы) вызывает нарушение гликонеогенеза. Если поражаются клетки центральных зон долек печени, возникают нарушения гликолиза. Поражение в области незернистой эндоплазматической сети ведет к нарушениям синтеза и катаболизма холестерина и синте- 127 за желчных кислот. В свою очередь, нарушение синтеза желчных кислот является причиной изменения желчеобразующей и желче- выделительной функций печени, которые в значительной мере зависят от состояния пигментного, липидного, белкового, мине- рального обменов и клиренсной функции печени. Кроме того, при повреждении незернистойэндоклазматической сети нарушаются углеводный обмен, дезинтоксикационная функция печени, про- цессы конъюгации и экскреции билирубина; нарушение экскре- ции зависит также от деятельности пластинчатого комплекса и лизосом. Нарушения реакций дезинтоксикации, протекающих в орга неллахгепатоцитов (окисления, метилирования, восстановления, ацетилирования, гидролиза, конъюгации), приводят к накопле- нию необезвреженных токсических веществ. Снижается также клиренсная функция печени, осуществляющаяся путем избира- тельного поглощения веществ из крови и выделения веществ из организма с желчью без химических превращений или с помощью активного фагоцитоза звездчатыми ретикулоэндо- телиоцитами (клетками Купфера). Поражение головного мозга при ПН связывают главным образом с накоплением в крови различных церебротоксических веществ. Наиболее выяснело токсическое действие на мозг аммиака. Он нарушает метаболические процессы в нервной ткани, приводя к истощению энергетических резервов, расхо- дуемых на его обезвреживание. Нарушение процессов окисления в ткани головного мозга ведет к снижению электрической актив- ности нейронов и развитию психомоторных нарушений с изме- нением ЭЭГ. Истинная причина, проводящая к развитию гепато- церебрального синдрома, остается невыясненной. Клиника. ПН может приобретать молниеносное, острое (под- острое) и хроническое течение. Наиболее часто ПН имеет хрони- ческое течение. Начальными симптомами хронической ПН являются симпто- мы, свидетельствующие о развитии печеночно-клеточной недо- статочности. Развивается нарушение питания, снижается тургор тканей, отмечаются сухость кожи, истеричность кожи и склер, появляются сосудистые звездочки и кровоизлияния на коже. В результате нарастающей интоксикации может развиться гине- комастия. Может отмечаться увеличение или уменьшение печени, увеличение селезенки, развитие асцита. Прогрессирование ПН сопровождается возникновением нерв- но-психических нарушений, являющихся основными критериями оценки тяжести ПН, которая, как правило, соответствует опре- деленной фазе морфологических изменений. В зависимости от клинических симптомов нервно-психические расстройства разде- ляют на три стадии. I стадия называется стадией эмоционально- 128 психических расстройств. Она характеризуется эмоциональной неустойчивостью (быстрой сменой настроения, депрессией или эйфорией), бессонницей по ночам, сонливостью днем, иногда сильной головной болью, головокружением, ослаблением па- мяти. Для II стадии характерны неврологические расстройства и нарушения сознания вплоть до развития гепатаргии (печеноч- ная энцефалопатия). Особенно ярко выражена гепатаргия при острой (подострой) атрофии или массивных некрозах пе- чени. Может развиваться делириозный синдром, сопровождаю- щийся резким возбуждением с возможной сменой затормо- женностью и загруженностью. Наблюдаются «хлопающий» тремор рук, губ, век, атаксия, дизартрия, блуждающий взгляд, гиперрефлексия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. На этой стадии появляются более выраженные изменения на ЭЭГ. При III стадии, или стадии комы, отмечается спутанность сознания, затем наступает ступор, сменяющийся комой. О боль- шой глубине поражения ЦНС свидетельствуют ЭЭГ-исследова- ния (исчезают ачьфа- и бета-волны, преобладают гиперсинхрон- ные дельта-волны или нерегулярные медленные волны). У больных с выраженной ПН определяются клинические признаки, свойственные тяжелому поражению печени: печеноч- ный запах изо рта, болезненность печени при пальпации, лихо- радка. Молниеносное течение ПН может привести к летальному исходу через несколько часов. Острое или подострое течение ПН характеризуется острым или постепенным (подострым) началом продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель. Патологический процесс в некоторых случаях может остановиться на I или II стадии, но в большинстве случаев он прогрессирует и заканчивается ле- тально. Хроническому течению ПН свойственны периоды об- острения, реализующиеся развитием преком. Хроническая ПН может приобретать латентное течение, но исход, как правило, неблагоприятный. Диагностика. Диагноз ПН устанавливают на основании ком- плексного клинико-лабораторного обследования и ЭЭГ. Важное значение в диагностике и прогнозировании ПН имеют лабора- торные исследования, позволяющие определить функциональное состояние печени в динамике заболевания. Лабораторными тес- тами мож1Ю оценить следующие основные биохимические син- дромы — нарушения целостности гепатоцитов (изменение про- ницаемости их мембран, цитолиз), холестаза (экскреторно-би- лиарный), печеночно-клеточной недостаточности, воспалитель- ный синдром. 5 4-597 129 Для синдрома нарушения целостности гепатоцитов харак- терно: 1) повышение активности трансфераз — аспартатамино- трансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ); 2) повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов — ЛДГ 4 и ЛДГ 5 ; 3) увеличение содержания специфических печеночных фер- ментов — фруктозо-1-фосфат-альдолазы, сорбитолдегидрогеназы, альдолазы, глутаматдегидрогеназы; 4) увеличение количества билирубина в сыворотке крови за счет прямой фракции (в норме общее содержание — 0,3—1,2 мг %, или 5,13—20,5 мкмоль/л; прямой — 0,05—0,25 мг %, или 0,85—4,3 мкмоль/л, непрямой — 0,2—1 мг %, или 3,4—17, 1 мкмоль/л); 5) повышение в сыворотке крови концентрации железа и цианокобаламина. При выраженном холестазе отмечаются повышение актив- ности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (в норме — 1 — 5 ME, или 17—83 нкат/л), лейцинаминопептидазы (в норме — 2—6 ME, или 33—100 нкат/л), гамма-глютамилтрансферазы (в норме — 4—28 ME, или 67—467 нкат/л), гипербилируби- немия, гиперхолестеринемия (в норме содержание холестери- на — 130—250 мг %, или 3,35—6,45 ммоль/л); увеличение кон- центрации бета-лигюпротеидов (в норме она составляет 50— 170 мг %, или 1,29—4,39 ммоль/л). Синдром печеночно-клеточной недостаточности сопровожда- ется нарушением синтетической функции печени и характе- ризуется уменьшением активности холинэстеразы, содержа- ния протромбина, альбуминов, холестерина, гипербилируби- немией. Воспалительный синдром проявляется гистолимфоплазмоци- тарной инфи-льтрацией портальных трактов и внутридольковой стромы. Ему свойственны повышение уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови, часто с гиперпротеинемией, увеличение пока- зателей тимоловой пробы, активности ферментов, количества иммуноглобулинов класса G, М, появление неспецифических антител. При заболеваниях печени и ПН страдает белковообразова- тельная функция печени, оценка которой производится по изме- нениям содержания общего белка и белковых фракций, фибри- ногена, протромбина и показателей проб на коллоидоустой- чивость. Наиболее часто развивается гипопротеинемия за счет умень- шения содержания альбумина. Гипоальбуминемия сопровожда- ется снижением онкотического давления в крови, что приводит к развитию отеков. 130 Фибриноген (плазменный фактор I) синтезируется главным образом клетками печени. В крови он находится в растворенном состоянии и под влиянием фермента тромбина переходит в твер- дое состояние — фибрин. При снижении концентрации фибрино- гена до 1,76 мкмоль/л развивается кровоточивость. При заболеваниях печени и ПН уменьшается активность протромбинового комплекса. Определенную информацию о паренхиме печени получают при постановке тимоловой пробы (проба коллоидоустойчи- вости). Она основана на определении помутнения при взаи- модействии сыворотки крови с тимолово-вероналовым реакти- вом и образования глобулино-тимолово-фосфолипидного ком- плекса, β При инфекционных гепатитах (А, В, С) положительный ре- зультат пробы предшествует появлению желтухи. Положитель- ная проба наблюдается также при циррозе печени. Длительное и значительное повышение показателей тимоловой пробы дает основание подозревать переход острого гепатита в хронический и указывает на активность процесса. При механической желтухе тимоловая проба отрицательная и становится положительной только при осложнениях (паренхиматозный гепатит). О ц е н к а у г л е в о д н о й ф у н к ц и и п е ч е н и . Гипо- гликемия является неизменным спутником тяжелых поражений паренхимы печени. Проба с пищевой нагрузкой глюкозой свиде- тельствует о гликогенобразователыюй функции печени при ост- рых и хронических гепатитах, циррозе печени. После нагрузки глюкозой содержание сахара в крови повышается больше, чем в норме, а к концу 2-го часа после нагрузки не снижается до исходного. Подобные изменения наблюдаются при сахарном диа- бете. Кроме того, изменения гликолитической кривой наблю- даются не только при поражениях печени, но и при заболе- ваниях поджелудочной железы, пищеварительного канала, ки- шок и других органов. Более информативной является нагрузочная проба с галакто- зой, в связи с тем что последняя усваивается в основном только печенью. После приема галактозы регистрируют гликолити- ческую кривую, как и при пробе с глюкозой. Проба дает поло- жительные результаты при поражении паренхимы печени. О ц е н к а п и г м е н т н о й ф у н к ц и и п е ч е н и . Били- p>бин образуется при окислительном расщеплении гемоглобина и других хромоиротеидов в ретикулоэндотелиальной системе. Конечным продуктом гема является биливердин, из которого путем восстановления образуется билирубин. Этот билирубин связан с белком и поэтому дает непрямую реакцию с диазо- реактивом, т. е. при этом определяется непрямой билирубин. В печени билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, и 5* 131 образуется конъюгированный, или прямой, билирубин, так как он с диазореактивом дает прямую реакцию. Содержание общего билирубина в сыворотке крови составляет 5,13—20,5 мкмоль/л. Определение концентрации общего билирубина и его фракций является важным дифференциально-диагностическим критерием происхождения желтух (перенхиматозиой, обтурационном и ге- молитической) . Для паренхиматозной желтухи характерно повышение уров- ня двух фракций билирубина, но со значительным преоблада- нием прямого. В этих случаях билирубин определяется в моче, а содержание стеркобилина в кале снижается. Большая кон- центрация непрямого билирубина при паренхиматозной желту- хе свидетельствует о тяжелом поражении печени, сопровождаю- щемся нарушением процессов глюкуронизации билирубина и, как правило, является показателем плохого прогноза. Обтурационная желтуха сопровождается увеличением коли- чества билирубина, главным образом за счет прямой фракции. Появление непрямого билирубина возможно при тяжелых фор- мах застойной желтухи. Для желтухи гемолитического происхождения характерно значительное повышение уровня непрямого билирубина за счет гемолиза эритроцитов, который ведет к усиленному образова- нию билирубина. Этот билирубин циркулирует в крови в ком- плексе с альбумином, в связи с чем он не проходит через почечный фильтр и не определяется в моче. При кишечных инфекциях уробилиноген (уробилин) обра- зуется в верхних отделах кишечника (в тонкой и в начале толстой кишки) из билирубина-глюкуронида (поступившего из печени). Часть образовавшегося уробилиногена резорбируется через ки- шечную стенку и с кровью портальной системы переносится в печень, где расщепляется полностью, в свя и с чем в общий кровоток не поступает и не выделяется с мочой. При поражении печени уробилиноген поступает в общий кровоток и выделяется с мочой. Уробилиногенурия отмечается при поражениях печени (соче- тается с билирубинурией), повышенном гемолизе эритроци- тов (незначительная по сравнению со стеркобилином в кале), заболеваниях, сопровождающихся токсическим поражением пе- чени. Отсутствие уробилиногена в моче при наличии в ней билиру- бина указывает на прекращение поступления желчи в кишки вследствие закупорки желчного протока. Стеркобилиноген образуется также из билирубин-глюкурони- да, поступающего из печени в двенадцатиперстную кишку и по- павшего в толстую кишку. Этот билирубин-глюкуронид при участии анаэробной кишечной микрофлоры восстанавливается 132 до стсркобилиногена. Окраска кала у здорового человека опре- деляется присутствием стеркобилиногена и продукта его окис- ления — стеркобилина. Определение стеркобилина в кале имеет значение в диффе- ренциальной диагностике желтух. При гемолитической желтухе содержание в кале стеркобилина значительно повышается, а при механической желтухе и холестатической форме вирусного гепа- тита он не обнаруживается. 7. ПОЧЕЧНАЯ ЭКЛАМПСИЯ Развитие почечной эклампсии (eclampsia — греч. вспышка, внезапное возникновение) у детей чаще всего возможно при остром гломерулонефрите, реже при хроническом нефрите. У большей части больных с острым гломерулонефритом на фоне повышенного АД отмечается целый ряд симптомов невро- логического происхождения. Больные жалуются на тяжесть в голове, головную боль, мерцание перед глазами, ухудшение зрения, тошноту, рвоту, нарушение речи, неориентированность. Наблюдаются мышечная и психическая возбудимость, двига- тельное беспокойство. Иногда наступает амавроз, причиной которого может быть отек зрительного нерва или сетчатки. При развитии отека сетчатки прогноз неблагоприятный, так как мо- жет возникнуть ее дегенерация. Под влиянием лечения амавроз через несколько часов исчезает. У части больных отмечается повышение рефлексов, могут определяться положительный симптом Бабинского и клонус стопы. Все эти симптомы соответ- ствуют клинике ангиоспастической энцефалопатии, которую сле- дует определять как предвестник эклампсии. Почечная экламп- сия особенно быстро может возникнуть при ошибках в лечении (передозировка введенной жидкости — «водный удар»). Переход предэклампсии в эклампсию, как правило, является следствием отека мозга, что сопровождается потерей сознания, часто по- явлением менингеальных симптомов, судорожным синдромом. При спинномозговой пункции отмечается высокое давление. В связи со склонностью к образованию отеков при остром гломерулонефрите создаются условия для возникновения отека мозга. Таким образом, почечная эклампсия возникает в связи с ангиоспазмом и отеком мозга. Для профилактики эклампсии назначают бессолевую диету. Мероприятия по оказанию неотложной помощи при почечной эклампсии включают назначение противосудорожных, седатив- ных препаратов, средств, направленных на снижение АД и ликви- дацию отека мозга. Из препаратов, используемых для снижения |