Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
Основные принципы инфузионной терапии при токсикозе с эксикозом. Инфузионная терапия направлена на восполнение 76 Т а б л и ц а 20. Признаки разных форм 1 I n »А η η Т*Л ГТ Lt 1 ЮКаЗаТсЛ И Клинические Температура тела Функциональное состояние ЦНС кожи слизистых оболочек -ι дыхания пищеварительного канала Лабораторные Относительная плотность мочи Осмотическое давление плазмы крови Концентрация натрия в плазме крови Концентрация общего белка в плазме крови Количество эритроцитов Гематокрит изотоническая Субфебрильная Вялость, сонливость Холодная, сухая, ность снижена Сухие Без особенностей Отсутствие аппетита слизью обезвоживания у детей (В. А. Гусель, Дегидратация эластич- стул со Нормальная или слегка уве- личенная Нормальное Нормальная Повышенная Повышенное Нормальный вододефииитна:: Гипертермия Общее беспокойство, возбуж- дение, сильная жажда Эластичная, теплая Очень сухие, запекшиеся Гипервентиляция, внезапные остановки Частый, жидкий стул, нередко рвота Постепенное повышение до 1025—1035 Повышенное Повышенная Нормальная Нормальное Нормальный И. В. Маркова, 1989) соледефицитная Нормальная, тенденция к гипотермии Кома, судороги Дряблая, холодная, циано- тичная Нередко покрыты слизью Медленное, в легких влажные хрипы Рвота цвета кофейной гущи, во дянистый стул Снижается с высоких цифр до 1010 и ниже Сниженное Сниженная Повышенная Повышенное Повышенный Рис. 9. Внутривенные вливания у детей: а —. поверхностные вены у ребенка, доступные дли пункции и венесекции; / вены го- ловы, 2 вены локтевого сгиба, ,1 -- передне-лодыжечная вена, 4 — вена ты-ΐίΐ кисти; б -топография н доступы к подключичной вене {вид спереди): 1,2- точки, предложен- ные Abaniac, ,3 — точка; предложенная Killian, 4 -точка, предложенная Joffa. 5 - точка, используемая в клинике для пункций у новорожденных. Стрелками показано направление движения иглы; в - • взаимоотношение подключичной сены с куполом плевры и подключичной артерией ОЦК, дезинтоксикацию, нормализацию электролитного равнове- сия и КОС (рис. 9, 10). Она должна основываться на данных клинических и лабораторных исследований. Прежде всего врач определяет по клиническим данным степень обезвоживания и его тип. Ориентировочно при 1 степени обезвоживания назначают жидкость в объеме 50 мл/кг массы тела и соотношение глюкозо- солевых растворов 2 : 1 . При I степени дегидратации можно на- значать оральную регидратацию или внутривенное введение '/з общего суточного объема жидкости. II степень обезвожи- вания требует введения жидкости из расчета 75—100 мл/кг массы тела, при этом соотношение глюкозо-солевых растворов должно быть 1,5 : 1. При гипертоническом типе обезвоживания сначала внутривенно вводят раствор глюкозы для нормализации осмолярности, а затем — солевые и коллоидные растворы. В слу- чае изотонического типа обезвоживания сначала вводят солевые растворы, затем — коллоидные. При III степени обезвоживания назначают растворы в дозе 100—-150 мл/кг массы тела, соотно- 78 Рис. 10. Методика венесекции у ребенка: а — местная аиосюзмя зоны венесекции, б — кожный разрез, в — выделение вены и фиксация ее на лигатурах, г - вскрытие просвета вены поперечным разрезом шение глюкозо-солевых растворов должно быть 1:1. Этими ориентировочными данными пользуются, если нельзя установить массу тела ребенка до заболевания. Если врач не может опреде- лить тип обезвоживания по клиническим признакам, можно использовать глюкозо-солевые растворы и коллоидные в соот- ношении 1 : 1 : 1 (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, плазму или раствор альбумина или нлазмоза- менитель). Весь суточный объем жидкости вводят только внут- ривенно. При гиповолемическом шоке в качестве экстренной терапии внутривенно струйно вводят 100—150 мл глюкозы и изотониче- ского раствора натрия хлорида, затем капельно внутривенно — коллоидные растворы для быстрого восполнения ОЦК. (концент- рированную плазму, 10 % раствор альбумина). Затем назначают реополиглюкин для нормализации микроциркуляции. После проведения первой помощи необходимо оценить со- стояние водно-электролитного равновесия: определить объем потерянной жидкости, концентрацию электролитов (Na + , 79 K + , CI , Ca 2 + , M g 2 f ) , показатели КОС, гематокритное число, содержание белка в крови (можно судить о гемоконцентрации), количество калия в эритроцитах (отражает внутриклеточное содержание калия). После получения лабораторных показателей вносят коррек- тивы в регидратационную терапию. Наиболее важным моментом в лечении дегидратации явля- ется восстановление потерянного объема воды. Весь объем жид- кости, необходимый для восполнения потерянной жидкости, включает три составляющие: дефицит жидкости, возрастную суточную потребность ребенка в жидкости и количество продол- жающихся потерь. Наиболее доступными и достаточно точными мерами оценки дефицита жидкости являются масса тела и клиника обезвожи- вания, так как потерю массы тела за 24 ч необходимо считать обусловленной потерей воды. Если масса тела до заболевания неизвестна, то потерю массы тела или дефицит жидкости уста- навливают по клиническим симптомам. Начальными клиниче- скими признаками обезвоживания, возникающими на фоне гаст- роэнтероколита, являются тахикардия, сухость слизистых оболо- чек, жажда при отсутствии клинических симптомов недоста- точности кровообращения, потеря массы тела до δ %. Развер- нутая клиническая картина токсикоза с эксикозом с симптомами недостаточности кровообращения возникает при потере 10 % массы тела. У таких детей большой родничок запавший, глазные яблоки кажутся провалившимися. Кожа и подкожная основа те- ряют эластичность, после щипка сохраняется складка. При еще большей потере массы тела развивается ангидремичеекин гипо- волемический шок. Наиболее простым и доступным методом определения дефи- цита воды является установление гематокритной величины. Этот показатель свидетельствует о том, какую часть от общего объема крози, принимаемого за 1 или 100 %, составляют формен- ные элементы крови, т. е. это отношение количества форменных элементов крови к общему объему крови. Гематокритной вели- чиной принято выражать объем эритроцитов. Гематокритная величина в определенной мере отражает не только количество жидкой части крови, по и количество экстрацеллюлярной жидко- сти. Необходимо помнить, что гематокритная величина не всегда точно характеризует состояние дефицита воды. У детей первых 8 дней жизни гематокритная величина колеблется от 0,54 до 0,525, у детей от 9-го до 13-го дня жизни она равна 0,49, после 14-го дня жизни до 60 дней — 0,42. После 3 мес жизни и далее гематокритная величина колеблется в узких пределах—от 0,35 до 0,39. При оценке гематокритного показателя необходимо учиты- 80 вать влияющие на него факторы. Так, капиллярный гематокрит выше венозного, венозный выше артериального. На гематокрит- ный показатель влияют анемия, нарушения периферического кровообращения (стаз, застой в капиллярах), наличие пастоз- ности и отека тканей. Наиболее информативна гематокритная величина при динамическом исследовании. О т н о ш е н и е р а с ц е н и в а е т с я как показатель дегидра- тации, где Ht 1( — гематокритный показатель в норме, H t 0 - ге- матокритныи показатель у больного. При изотоническом и соледефицитном обезвоживании объем жидкости можно рассчитать по формуле Рачева, в которой ис- пользуется гематокритная величина: Количество жидкости = Для детей до 1 года отношение отражает объем внеклеточной жидкости (л/л). При вододефицитной дегидратации дефицит жидкости мож- но рассчитать по формуле Зейферта: Количество жидкости где Na 0 — количество натрия в плазме крови больного, Na H — средняя норма концентрации натрия в плазме крови. Этими формулами расчета объема жидкости пользуются только в нача- ле регидратационной терапии. В дальнейшем инфузионную те- рапию проводят с учетом клиники и лабораторных показателей. Нормальная потребность ребенка в жидкости зависит глав- ным образом от энергетических затрат. У детей грудного и млад- шего возраста скорость метаболизма на единицу массы выше, чем у взрослого. Нормальный расход воды в расчете на единицу массы у этой группы детей также больше. Подсчитано, что рас- ход 419 кДж (100 кал) сопровождается потерей 100 мл воды через кожу, легкие, с мочой и калом. Отношение поверхности тела к его массе у детей примерно выражает обязательную зави- симость расхода воды от энергетических затрат. В практической работе нормальную потребность в воде рекомендуем определить по таблице, составленной по данным литературы (табл. 21). Суточная потребность в воде здоровых недоношенных детей отличается (табл. 22). Кроме этого, при определении нормальной потребности в жидкости необходимо учитывать состояние здоровья, патологи- 81 Т а б л и ц а 2 1 . Средняя суточная потребность в воде здоровых детей различного возраста Возраст 3 ДНЯ 10 дней 3 мес 6 » 9 » 1 год 2 года 4 года 6 .чет 10 » 14 » Масса тела, кг 3 3,2 5,4 7,3 8,6 9,5 11,8 16,2 20,0 28,7 45 Общая потребность в воде, мл/сут 250—300 400—500 750—850 950—1100 1100—1250 1300—1500 1350—1500 1600—1800 1800—2000 2000—2500 2200—2700 Потребность в воде на 1 кг массы 80—100 125—150 140—160 130—155 125—145 115—135 115—125 100—110 90—100 70—85 40—50 ческие потери воды. Так, при высокой температуре расход воды возрастает в 2 раза, а при сочетании стойкой повышенной тем- пературы, гипервентиляции и судорожной мышечной активно- сти — в 3 раза. Объем жидкости, теряемой ребенком при перспирации, рвоте, поносе и в других случаях, определяется через каждые 6—8 ч. Ориентировочные поправки, которые следует вносить в инфузи- онную терапию, представлены в табл. 23. Из всего расчетного количества необходимой жидкости внут- ривенно вводят не более 80 %, и при отсутствии рвоты внутри- венное введение нужно сочетать с оральной регидратацией. В зависимости от выпитого объема жидкости уменьшают объем ее для внутривенного введения. После получения результатов лабораторного исследования окончательно устанавливают тип обезвоживания и определяют, какой раствор должен стать стартовым, т. е. раствор, который должен вводиться первым. При гиперосмолярно- сти (содержание Na выше 140 ммоль/л) внутривенно вводят раствор глюкозы для нормализации осмо- лярности. В дальнейшем продолжают инфузионную терапию глюкозо-солевы- ми и коллоидными рас- творами. При гиповолеми- ческом шоке стартовыми растворами должны быть Таблица 22. Суточная потребность в жидкости здорового недоношенного ребенка День жизни 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-8-й После 10-го Количество жидкости, мл/кг массы 35—45 65—75 90—100 115—125 130—140 130—150 160—200 Т а б л и ц а 2 3 . Поправки для определения объема жидкости, применяемой а инфузионной терапии Причины покраски Гипертермия Одышка Понос умеренный — 10—15 раз π сутки сильный — 15—20 раз π сут- ки профузный — трудно подсчи- тать Парез кишок II степени Состояние тяжелое, живот вздут, выслушиваются еди- ничные перистальтические шумы, рвота дуоденальным содержимым, стула нет, газы не отходят /// степени Состояние крайне тяжелое. живот резко вздут, перисталь- тика отсутствует, рвота с при- месью кишечного содержимо- го, стула нет, газы не отхо- дят Дополнительный объем жидкости для инфузионной терапии Па каждый 1 °С температуры тела, превышающей 37 °С, дополнительно на- значают 10 мл/(кг-сут) На каждые 20 дыханий выше возраст- ной нормы дополнительно вводят 15 мл/(кг-сут) Дополнительно назначают 20— 40 мл/(кг-сут) Дополнительно назначают 60— 90 мл/(кг-сут) Дополнительно назначают 120— 140 мл/(кг-сут) Дополнительно назначают 20 мл/(кг'Сут) Дополнительно назначают 40 мл/(к!"сут) полиглюкин, реоиолиглюкин, альбумин. Инфузионную терапию при изотонической (гиповолемической) дегидратации начинают с введения глюкозо-солевых растворов. В дальнейшем проводит- ся коррекция электролитных нарушений. Осмолярность плазмы крови определяется преимущественно концентрацией в ней натрия. Отсюда понятно, что гипонатриемия свидетельствует о гипоосмолярности. Гипоосмолярность плазмы крови приводит к перемещению жидкой части крови в клетку, где осмолярное давление выше. В первую очередь, развивается отек и набухание клеток ЦНС. Вследствие этого отмечаются клинические признаки водного отравления и отека мозга: нару- шения сознания, появление судорог, наличие менинтеалышх симптомов и др. Коррекция натрия не вызывает больших затруднений, так как все растворы для внутривенного введения готовятся на изо- 83 тоническом растворе натрия хлорида и он равномерно пополня- ется в течение суток. Для парентерального обеспечения по- требности в натрии достаточно ввести 7- 9 мл/кг массы изото- нического раствора натрия хлорида (2 ммоль/кг). Отсюда по- нятно, что количество натрия, содержащееся в солевых раство- рах, используемых для регидраташш, превышает количество натрия, теряемое с поносом. Для того, чтобы концентрация натрия в инфузионном растворе соответствовала потерям, соле- вые растворы необходимо разводить раствором глюкозы. Соот- ношение глюкозо-солевых растворов должно быть при 1 степени обезвоживания 2 : 1 , II степени— 1,5: 1, III степени— 1:1. Кроме того, от развития гипонатриемии и гипернатриемии организм защищает его способность ограничить суточную экс- крецию до 0,2 ммоль/кг массы тела и увеличить ее до 10—· 12 ммоль/кг массы тела (Н. Л. Аряев, П. Н. Гадюченко, 1991). При значительном снижении концентрации Na в плазме крови (до 120 ммоль/л), как это бывает при сольтеряющей форме ад- реногеннталыюго синдрома, коррекцию можно проводить 5 % раствором натрия хлорида, количество которого рассчитывают по формуле: Количество 5 % раствора натрия хлорида (в мл) = где 145 — норма содержания натрия в сыворотке крови, ммоль/ Na 6 •— концентрация натрия в сыворотке больного, кг. Для расчета необходимо помнить, что в 20 мл 5 % раствора натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия. Большой точности и определенной осторожности требует кор- рекция гигюкалиемии. На начальных этапах токсикоза для кор- рекции количества калия назначают орально аснаркам и панан- гин, содержащие аспаргинаты калия и магния. Для внутривен- ного введения используют калия хлорид. Как известно, калий является главным образом внутриклеточным катионом. Калий поддерживает поляризацию клеточных мембран, участвует в ак- тивации многих внутриклеточных ферментов, синтезе АТФ, гликогена, многих сократительных скелетных и миокардиальных белков, ацетилхолина. Количество внеклеточного калия колеб- лется в пределах 4,5—5 ммоль/л. На организм неблагоприят- ное влияние оказывает гипо- и гиперкалиемия. Для жизнедея- тельности организма важным условием является не абсолютное содержание калия, а соотношение между внутриклеточным и внеклеточным количеством калия. О гипокалиемии свидетель- ствует концентрация калия в плазме крови, взятой до еды, ниже 3,8 ммоль/л. И все же необходимо помнить, что нормальное или 84 даже повышенное содержание калия не исключает общего дефи- цита его. Поэтому важно сопоставить содержание калия в плаз- ме крови с клиническими симптомами и данными ЭКГ-иссле- дований. Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются: слабость мышц конечностей, туловища, дыхательных мышц, арефлексия, гипотензия, паралич, парез кишок и вздутие живота. Гипокалиемия способствует уменьшению концентраци- онной способности почек, в результате чего развиваются по- лиурия и полидипсия. На ЭКГ при гипокалиемии отмечается снижение вольтажа зубца Г, регистрируется зубец U, сегмент S—Τ смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q—Т. Более выраженная гипока- лиемия приводит к увеличению амплитуды зубца R, уменьшению интервала Ρ—Q и расширению комплекса QRS, могут возникать различные варианты нарушений сердечного ритма, мерцательная аритмия. Дальнейшая потеря калия приводит к остановке сер- дечной деятельности в систоле. Потребность здорового ребенка в калии обычно составляет 1,5—2 ммоль/кг в сутки. Суточная доза калия хлорида опреде- ляется гипокалиемией и составляет 3—4 мл/кг 7,5 % раствора, содержащего в 1 мл 1 ммоль/калия. Дефицит калия во внекле- точном пространстве рассчитывают по формуле: Дефицит калия = (К н — Кб) X масса тела (в кг) X 0,4 (или 0,3; 0,25; 0,2), где К н — содержание калия в норме; К б — концентрация калия у больного; 0,4 — коэффициент, соответствующий содержанию внеклеточной жидкости у новорожденного ребенка, 0,3 — ко- эффициент для детей в возрасте 1—6 мес, 0,25 — в возрасте 6 мес — 3 лет, 0,2 — в возрасте 3—14 лет. При проведении коррекции гипокалиемии необходимо соблю- дать следующие правила: 1. Струйное и быстрое капельное введение раствора, содер- жащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида до- бавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида. 2. Весь объем раствора, содержащего калий, лучше ввести в 2 приема. Перед внутривенным введением второй части расчет- ного количества калия хлорида необходимо определить концент- рацию калия в сыворотке крови и эритроцитах, записать ЭКГ. 3. Раствор калия хлорида нужно вводить на 10 % растворе глюкозы, что повволяет разбавить исходное содержание калия. Кроме того, 10 % раствор глюкозы необходим в связи с тем, что 85 калий должен проникнуть внутрь клетки, для чего требуете» большое количество энергии. 4. Средняя суточная доза калия для внутривенного введения составляет 3—4 ммоль / (кг-сут). При тяжелой клинической картине гииокалиемии дозу можно увеличить до 6—8 ммоль/ (кг-сут) 5. Концентрация калия в растворе глюкозы не должна пре- вышать 100 ммоль/л (0,75 % ) , а идеально должна составлять 40 ммоль/л (0,3 % ) . 6. Раствор калия на глюкозе с инсулином (на 4 г глюкозы 1 ЕД инсулина) вводят со скоростью 0,5 ммоль/ (кг-ч). 7. Вопрос об обязательном введении инсулина является дис- куссионным. Ю. Ф. Исаков и соавторы (1985) считают, что ин- сулин необходимо применять только в тех случаях, когда до вве- дения глюкозы концентрация ее превышала 10--14 ммоль/л. Кроме того, по мнению этих авторов, дозы глюкозы, используе- мой при проведении интенсивной терапии, всегда меньше по- требности на фоне интенсификации метаболизма. Все вышеска- занное позволяет постепенно увеличить концентрацию калия во внеклеточном пространстве и восстановить нормальное со- держание его во внутриклеточном пространстве. |