Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
Неотложная помощь и лечение. Оказывая неотложную по- мощь при кровотечении, прежде всего необходимо создать спо- койную обстановку вокруг больного. Вид крови, тревога на лицах окружающих пугают ребенка, а крик, двигательное беспо- койство больного может вызвать изменение сосудистого тонуса, повышение давления крови в сосудах и усиление кровотечения. Ребенка необходимо уложить в постель и придать ему соот- ветствующее положение: при легочном кровотечении — полуси- дя с опущенными ногами, при носовом — с приподнятой головой, при желудочно-кишечном — с приподнятой и повернутой вбок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Следующим мероприятием должна быть механическая оста- новка кровотечения: пальцевое прижатие артерии в типичных местах, иногда непосредственно в ране, прижатие брюшной аорты через переднюю стенку живота, наложение жгута на конечности, применение тампонов в нос или стерильной давящей повязки при открытой кровоточащей поверхности. ЖГУ·" следует накладывать выше места повреждения и так, чтобы он полностью пережимал артерию, свидетельством чего является прекращение пульса на периферической артерии. Если жгут затянут слабо, сдавливаются только венозные сосуды, что приводит к застою крови и усиливает кровотечение. Жгут накладывают не более чем на 1,5—2 ч, и каждые полчаса его следует осторожно снимать на несколько минут- При венозном кровотечении используют давящую повязку, тугую тампонаду или фиксированное сгибание конечностей. Наряду с механической остановкой кровотечения применяют холод на область, находящуюся над кровоточащим органом: переносицу, живот, грудную клетку и т. д. При непрекращающемся или рецидивирующем кровотечении назначают препараты общего гемостатического действия. Не- обходимо помнить, что они обладают побочным эффектом: ухуд- шают реологические свойства крови, способствуют внутрисосу- дистому свертыванию и склеиванию форменных элементов крови, приводят к нарушению микроциркуляции. Особенно опасно вве- дение гемостатических препаратов больным, с нормальным со- 160 стоянием свертывания крови или признаками гиперкоагуляции, так как на фоне нарушений гемодинамики они могут способ- ствовать проявлениям геморрагического шока и усугубить тя- жесть состояния больного. Поэтому гемостатические препараты про- тивопоказаны при хирургических кровотечениях, обусловлен- ных нарушением целостности сосудов и протекающих на фоне нормальной или повышенной свертывающей способности крови. В этих случаях при неэффективности описанных выше меропри- ятий с гемостатической целью применяют гемотрансфузии све- жезаготовленной крови, а при отсутствии таковой — прямое; переливание одногруппной крови в дозе 8—10 мл/кг массы тела. Гемостатические препараты эффективны и не представляют опасности при кровотечениях, обусловленных нарушениями в системе физиологического гемостаза. При назначении их следует " учитывать характер патологического процесса, вызвавшего кро- вотечение. При гемофилическом типе кровотечения, связанном с врожденным или приобретенным (нарушение функции печени, недостаток филлохинона) дефицитом факторов коагуляции или передозировкой антикоагулянтов непрямого действия, проводит- ся заместительная терапия. При гемофилии А применяется концентрированный препарат фактора VIII (криопреципитат или лиофилизированный анти- гемофильный глобулин). Каждая единица фактора VIII, введен- ная на 1 кг массы тела больного, повышает концентрацию этого фактора в плазме крови на 1,3 %. В зависимости от тя- жести клинических проявлений и, следовательно, от необходи- мости создания большего или меньшего уровня фактора VIII в плазме крови для обеспечения адекватного гемостаза вводят одномоментно: 10—20 ЕД фактора VIII на 1 кг массы тела—· при небольших гематомах, единичных гемартрозах, умеренной выраженности носовых и десневых кровотечений, 20—30 ЕД на 1 кг — при обширных и глубоких гематомах, макрогематурии, кровотечении из пищеварительного канала, 35—40 ЕД на 1 кг массы — при тяжелых травмах и оперативных вмешательствах. Необходимую дозу криопреципитата рассчитывают по формуле (Р. А. Рутберг, Ю. Н. Андреева, 1972): „ „„ масса больного (кг) -заданный уровень фактора VIII(%) Доза в ЕД = рд Ввиду быстрого разрушения фактора VIII в крови рекомен- дуется введение криопреципитата каждые 4—6 ч. Препарат растворяют непосредственно перед введением и вводят с учетом групповой (по системе АВ0) принадлежности внутривенно или че- рез укороченную систему (ни в коем случае не капельно!). Крио- преципитат не рекомендуется сочетать с другими факторами и кровезаменителями ввиду ослабления в этом случае его эффекта. 6 1-597 161 Криопреципитат является основным патогенетическим средт ством лечения ангиогемофилии. Доза также определяется тя- жестью клинических проявлений и в основном соответствует таковым при гемофилии А, однако введение препарата доста- точно осуществлять 1—2 раза в сутки. При гемофилии В наиболее эффективен концентрат факто- ров протромбинового комплекса (VI, VII, IX, X) — препарат PPSB. Как и криопреципитат, препарат растворяют непосред- ственно перед применением изотоническим раствором натрия хлорида и вводят внутривенно струйно (либо через укороченную систему) в разовой дозе от 400 до 2400 ЕД (в зависимости от степени кровоточивости) 2—3 раза в сутки. При гемофилии В хороший гемостатический эффект оказывает альгостаткон- центрат I, V, VII, VIII, IX факторов свертывания крови. Способ применения аналогичен таковому PPSB. Антигемофильная плазма используется в основном для лече- ния больных гемофилией А и В при легкой или умеренной кровото- чивости, а также в случае непереносимости концентрированных препаратов или при их отсутствии. При гемофилии А антигемо- фильную плазму вводят детям до 7 лет по 100—150 мл, старше 7 лет — по 200—300 мл внутривенно струйно каждые 6—8 ч до остановки кровотечения (расчет дозы— 10—15 мл/кг массы тела в сутки). Препарат вводят с учетом групповой принадлеж- ности. При гемофилии В антигемофильную плазму вводят 1 — 2 раза в сутки в количестве 100—150—300 мл в зависимости от возраста. Заместительные гемотрансфузии осуществляют в случае выраженной кровопотери. С гемостатической же целью больным гемофилией допустимо в исключительных случаях (по жизнен- ным показаниям) при отсутствии каких-либо антигемофильных препаратов введение свежецитратной крови или прямое пере- ливание крови. Местную терапию кровотечений у больных гемофилией осуществляют путем орошения слизистых оболочек и раневой поверхности тромбином, тромбопластином, холодной аминока- проновой кислотой, гемостатической губкой или пастой. Гемо- статическую губку чаще всего используют при передней тампо- наде носа, для остановки кровотечения из лунки удаленного зуба. Марлевые тампонады, особенно задняя тампонада носа у больных гемофилией, не рекомендуются, так как после удаления тампона кровотечение возобновляется с большей силой, чем прежде. Кроме того, тугая тампонада с гемостатической губкой слизистой оболочки верхних дыхательных путей и полости рта способствует возникновению гематом. Местную терапию крово- течений у больных гемофилией всегда следует сочетать с парен- теральным введением антигемофильных препаратов. Не рекомен- 162 дуется использовать местно фитотерапевтические препараты (логохилус опьяняющий, горец перечный и др.) при ургентном гемофилическом кровотечении. В случаях острых гемартрозов всегда показаны временная (не более 1—2 сут) иммобилизация поврежденной конечности в физиологическом положении, согревание пораженного сустава сухим теплом (компресс с ДМСО и др.). Холодные компрессы на область пораженного сустава применять нельзя. При напря- женных и очень болезненных гемартрозах показана пункцион- ная аспирация крови из суставной сумки в первые часы от начала гемофилического кровотечения с последующим введением в суставную сумку гидрокортизона (10—15 мг на 10 кг массы тела). Лечение гематом в области дна полости рта и шеи с клини- ческой картиной острой асфиксии проводится с применением больших доз криопреципитата (20—25 ЕД/кг массы тела), а по жизненным показаниям — с помощью интубации трахеи или срочной трахеостомии на фоне заместительной терапии анти- гемофильными препаратами (криопреципитат, антигемофильная плазма, свежецитратная кровь). При остановке кровотечений у больных с тромбоцитопени- ческой пурпурой проводят общие мероприятия, описанные выше. Из местно действующих гемостатических средств наилучший эффектоказываеттромбин, который следует растворить стериль- ным изотоническим раствором натрия хлорида (количество рас- твора указано на этикетке ампулы с тромбином), смочить там» поны и наложить на кровоточащую поверхность или произвести тампонаду носа. Местно можно использовать также гемостати- ческую губку, пропитанную раствором тромбина, фибриновую пленку, тампоны, смоченные 0,25 % раствором адроксона. При носовом кровотечении в носовые ходы вводят 3 % раствор перекиси водорода, затем осуществляют переднюю тампонаду с тромбином и адроксоном в 5 % растворе аминокапроновой кислоты или с гемостатической губкой, разведенной тромбином. Больному обеспечивают абсолютный покой, запрещают смор- каться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в хо- лодной воде. При неэффективности указанных выше мероприя- тий проводят заднюю тампонаду носа. При непрекращающихся или повторных кровотечениях назна- чают препараты общего гемостатического действия. У больных тромбоцитопенической пурпурой наиболее эффективны транс- фузии аминокапроновой кислоты, которая блокирует активаторы нлазминогена и частично подавляет действие плазмина, угнетает фибринолиз. Назначают 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно в дозе 0,1—0,2 г/кг массы тела. При необходимости введение повторяют через 4 ч. Применяют также внутримышечно 25 % раствор адроксона по 1—2 мл 2—4 раза в сутки, 12,5 % рас- 6* 163 твор дицинона (этамзилата) по 2—4 мл каждые 4—6 ч. Внутрь назначают добезилат-кальций (доксиум) по 0,25—0,5 г 3—4 ра- за в сутки. Необходимо применять средства, улучшающие функ- циональные свойства тромбоцитов: 1 % раствор АТФ по 0,25— •2 мл внутримышечно ежедневно в течение 3—4 нед в сочетании с приемом внутрь жженой магнезии по 0,5 г 3 раза в сутки или маг- ния тиосульфата (старшим детям) по 0,5 г 3 раза в день до еды. При маточных кровотечениях, обусловленных тромбоцито- пенической пурпурой, наряду с вышеуказанными мероприятиями необходимо применять маммофизин по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки. Трансфузии тромбоцитарной массы можно проводить только по ургентным показаниям (профузные кровотечения, необходим мость хирургического вмешательства) из расчета 5-10 10 тромбоцит тов на каждые 10 кг массы тела реципиента. При аутоиммунной тром- боцитопенической пурпуре переливание тромбоцитарной массы категорически противопоказано. Гемотрансфузии показаны толь- ко при выраженной анемии; вводят свежие отмытые эритроциты. При «влажной» пурпуре с частыми внутренними кровотече- ниями следует назначать преднизолон по 2—2,5—3 мг/кг массы тела, однако у 10 % больных с этой патологией кортикостероид- ная терапия неэффективна. Лечение лекарственных форм тромбоцитопенической пурпуры предполагает прежде всего отмену препарата, вызвавшего ее. Дальнейший прием препарата стимулирует иммунный гаптено- вый механизм лекарственной тромбо'цитопенической пурпуры, что приводит к молниеносным и угрожающим жизни кровотече- ниям из слизистых оболочек. При этом немедленно назначают короткий курс кортикостероидов (преднизолон — 1—2 мг/кг массы тела ежедневно) и препараты, направленные на улучшение функционального состояния тромбоцитов (аминокапроновая кислота, АТФ, жженая магнезия, дицинон). При лечении больного геморрагическим васкулитом необхо- димо избегать применения препаратов, способных вызывать аллергические реакции. Антибактериальная терапия показана только в тех случаях, когда развитию заболевания предшество- вали массивная бактериальная инфекция или обострение очагов хронической инфекции. При этом предпочтительно назначать антибиотики полусинтетические (ампициллин, метициллина нат- риевая соль) и цефалоспоринового ряда с учетом антибиотико- граммы и индивидуальной переносимости препаратов. Следует помнить, что антибиотики, как правило, усиливают гиперкоагу- ляцию крови и вызывают повышение агрегации тромбоцитов. ' Больным с абдоминальной и молниеносной формой геморраги- ческого васкулита показана инфузионная терапия, направленная на выведение больного из шока, ликвидацию гиповолемии. нор- 164 мализацию ОЦК, коррекцию метаболических и водно-электро- литных расстройств, устранение интоксикации и эксикоза. В этих целях вводят 5 % раствор глюкозы с инсулином пополам с рас- твором Рингера внутривенно капельно из расчета 8—10 мл/кг массы тела в сутки в течение 3—6 дней. Одновременно для ба- зисной терапии микроциркуляторных и гиперкоагуляционных нарушений вводят реополиглюкин из расчета 8—20 мл/кг массы тела в сутки, гепарин— 100—150 ЕД/кг массы тела в сутки (вводят внутривенно капельно 2 раза в сутки на 10 % растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида через каждые 6 ч). Учитывая противовоспалительное, антиаллерги- ческое, антикоагулянтное, фибринолитическое, липолитическое и антигиалуронидазное действие гепарина,его назначают при геморрагическом васкулите подкожно в указанной выше дозиров- ке не реже 4 раз в сутки, создавая депо в передней брюшной стенке. Эффект гепаринотерапии контролируется временем свер- тывания крови по Ли — Уайту, которое увеличивается в 2—3 ра- за, но не должно превышать 20 мин. При выраженной гипер- коагуляции и гиперфибриногенемии суточную дозу гепарина можно увеличить до 300—500 ЕД/кг массы тела. В лечении больного геморрагическим васкулитом необходимо использовать антиагрегантные и вазодилататорные препараты, повышающие содержание активаторов плазминогена, нормали- зующие уровень фибриногена, способствующие увеличению анти- тромботических свойств эндотелия микрососудов. Из вазодила- таторных препаратов назначают внутривенно папаверин, _но-шпу—1,5—2 мг/(кг-сут), эуфиллин— 4—5 мг/(кг-сут), из антиагрегантных — внутривенно курантил 3—5 мг/(кг-сут), компламин — 10—20 мг/(кг-сут), трентал—10—20 мг/ (кг-сут). В случае появления тяжелой органической патологии, вы- званной тромбообразованием ( Ο Π Η , тромбоэмболии, гангрена и др.), применяют капельно стрептокиназу по 50 000 ЕД в сутки или другие тромболитические препараты, контролируя при этом показатели коагулограммы. При значительном протеолизе, об- условленном бактериальной инфекцией, назначают ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс — 500—5000 ЕД/кг 2—4 раза в сутки), которые необходимо ис- пользовать на фоне гепаринотерапии. При тяжелом течении геморрагического васкулита применяют глюкокортикоидные препараты, которые повышают резистент- ность сосудистой стенки, оказывают положительное влияние на факторы свертывания крови, угнетают противосвертывающую систему и процессы фибринолиза, стимулируют гемопоэз и тром- боцитопоэз, препятствуют развитию склеротических изменений в местах бывших гематом, оказывают гипосенсибилизирующее. 165 и противовоспалительное действие. Обязательно на фоне гепаринотерапии назначают преднизалон—1—2 мг/(кг-сут) внутривенно с учетом суточного ритма, гидрокортизон — 10—15 мг/(кг-сут) внутривенно. Если нет эффекта от гепаринотерапии, следует подкожно вводить гепарин в суточной дозе 500—700 ЕД/кг и контроли- ровать увеличение времени свертывания крови и показатели тромбин-гепаринового времени. Если не происходит заметного увеличения времени свертывания и не повышается индекс инак- тивации тромбина, необходимо проводить трансфузию плазмы, предварительно замороженной до—30 °С. Указанную криоплаз- му согревают до 37 °С и вводят струйно в течение 10—15 мин вместе с дополнительной дозой гепарина — 100 ЕД/(кг-сут). В случае обширной кровопотери, обусловленной кровоте- чением из пищеварительного канала, реже — носовым крово- течением, при снижении гематокрита ниже 30 % переливают свежезаготовленную плазму или взвесь отмытых эритроцитов в растворе реополиглюкина на фоне дополнительной гепарини- зации (1000 ЕД геггарина на 100 мл отмытых эритроцитов). При лечении больного геморрагическим васкулитом исполь- зуют антигистаминные препараты: димедрол внутривенно — 1 % раствор в одноразовой дозе 0,15—1 мл (в зависимости от возраста), пипольфен 2,5 % раствор внутримышечно по 0,25—1 мл (предварительно растворив в 1 мл 0,25 % раствора ново- каина). Внутривенно препараты вводят в тех же количествах, но капельно с предварительным разведением в 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида. При абдоминальном синдроме после исключения хирурги- ческой патологии болеутоляющий эффект дает литическая смесь, состоящая из 1 % раствора аминазина, димедрола и промедола по 1 мл каждого препарата (ее вводят внутривенно и внутри- мышечно после разведения 0,25 % новокаином), или гексоний. Суточную дозу литической смеси рассчитывают по аминазину (1—3 мг/кг массы тела). При возбуждении больного и сохра- няющейся боли в животе вводят седуксен в дозе 0,3—0,5 мг/кг массы тела внутримышечно или 0,25 % раствор (разовая до- за — 0,3 мг/кг) дроперидола. В ряде случаев для купирования болевого абдоминального синдрома вводят 0,5 % раствор ново- каина (10—30 мл на 5 % растворе глюкозы внутривенно мед- ленно) в сочетании со спазмолитическими средствами (папа- верин, платифиллин и др.). Местно — холод на надчревную область, а при продолжающейся кровавой рвоте дают выпить смесь аминокапроновой кислоты (5 % раствор 5 мл/кг) с тром- бином. Если систолическое АД снижено до 70 мл рт. ст., то перед транспортировкой больному внутривенно вводят один из кол- лоидных кровезаменителей (альбумин или желатиноль по 166 10—15 мл/кг). Транспортировку больного осуществляют на но- силках с приподнятым на 15—20 ° ножным концом. Необходимо помнить, что в комплекс неотложной терапии [еморрагического васкулита нельзя включать препараты, уси- ливающие гиперкоагуляцию (кальций, викасол, аминокапро- новую кислоту, рутин). Если традиционные методы лечения геморрагического васку- лита неэффективны, можно использовать плазмаферез в ком- плексе с массивными трансфузиями замороженной плазмы. Развитие Ο Π Η при геморрагическом васкулите тесно связано с ДВС-синдромом, лечение которого, кроме описанной выше терапии основного заболевания, включает нормализацию ОЦК> коррекцию водно-электролитного равновесия, борьбу с интокси- кацией, гипоксией и ацидозом. В I и II стадиях ДВС-синдрома рекомендуется применять ге- парин по 100—200 ЕД/кг массы тела (суточная доза) внутривен- но 4—6 раз в сутки под контролем коагулофаммы. На этом этапе тер.апии большое значение следует придавать улучшению микроцир- куляции назначением препаратов, снимающих спазм сосудов, об- ладающих антиагрегантным действием и улучшающих реологиче- ские свойства крови: внутривенно курантил — 5—10 мг/кг массы тела в сутки, папаверин — 3—5 мг/кг массы тела в сутки, комп- ламин — 10—20 мг/кг массы тела в сутки, трентал — 5—10 мг/кг массы тела в сутки, реогголиглюкин — 5—10 мл/кг массы тела. При II и III стадии ДВС-синдрома необходимо продолжать терапию антикоагулянтами, гемокорректорами и дезагреганта- ми, однако эффект гепарина в этих стадиях снижается (или отсутствует) вследствие малого содержания в плазме антитром- бина III, через который проявляется антикоагулянтное действие гепарина. Это является показанием для переливания нативной или замороженной одногруппной плазмы (10—15 мл/кг) и может быть иногда оправданным в стадии гиперкоагуляции. После экранирования гепарином и плазмой рекомендуется назначать препараты, подавляющие фибринолиз и другие формы протео- лиза,— антипротеазы широкого действия (трасилол, контри- кал — 1000—2000 Атр 1 ЕД/кг массы тела). Переливание фибри- ногена нежелательно, особенно при резко положительных тестах (этанол-желатиновом, протаминсульфатном) на продукты рас- щепления фибрина, которые блокируют введенный фибриноген, усугубляя тяжесть течения ДВС-синдрома. Гемотрансфузии не показаны, их можно производить лишь при больших крово- потерях. В этих случаях применяют отмытые эритроциты на реополиглюкине или «теплую» донорскую одногруппную ге- паринизированную кровь. 1 Атр — антитрипсиновых. 167 |