Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
|
183 Патофизиологические нарушения при коме. Несмотря на множество причин, ведущих к развитию коматозного состояния, патофизиологические основы критических состояний очень сход- ны. Воздействие повреждающих факторов вызывает активацию нейрогуморальных компенсаторных механизмов. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпа- тико-адреналовой систем, вследствие чего увеличивается про- дукция надпочечниками тропных гормонов гипофиза, кортико- стероидов, альдостерона, которые повышают реабсорбцию на- трия и воды в почечных канальцах, экскрецию калия, а также антидиуретического гормона с аналогичным действием. Стиму- лируется выделение адреналина и норадреналина. Одновременно угнетается секреция инсулина, усиливается инактивация его избыточна вырабатываемыми контринсулярными факторами. Поступление глюкозы в клетки и использование ее в качестве энергетического материала резко уменьшается, образование гликогена блокируется. Пополнение запасов гликогена за счет поступления -углеводов прекращается. Вследствие этого активи- зируется образование энергии из белков и жиров (гликонео- генез). Энергетические потребности организма в сложившихся усло- виях воздействия повреждающих факторов некоторое время удовлетворяются за счет резкого повышения обмена веществ, усиления функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Но при воздействии очень сильных или длительных раздражи- телей резервы компенсации истощаются. Стимуляция симпатико-адреналовой системы, гиперкатехол- аминемия в ответ на действие стрессовых факторов вызывают генерализованный артериолоспазм. Развивается централизация кровообращения как компенсаторная реакция, направленная на поддержание необходимого кровоснабжения жизненно важ- ных органов, прежде всего сердца и мозга. Возникают гипоксия тканей, стимуляция процессов анаэробного гликолиза, в резуль- тате чего развивается метаболический ацидоз. Происходит на- копление биологически активных веществ (гистамина, серотони- на), являющихся, в свою очередь, регуляторами микроцирку- ляторного русла. Под их влиянием наступает периферический парез сосудов, нарушается отток по спазмированным венозным посткапиллярам. Расширенные капилляры переполняются кровью, кровоток нарушается. Значительно уменьшается веноз- ный возврат к сердцу, что приводит к прогрессирующему умень- шению ОЦК, снижению АД. Происходит гибель клеток, повре- ждение и отек эндотелия сосудов, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, нарушаются реологические свойства крови. Резко измененный кровоток в капиллярах является пусковым механизмом агрегации форменных элементов. Появляются 184 микротромбозы с последующим присоединением геморрагическо- го синдрома. Взаимообусловливая друг друга, все эти изменения усугубляют нарушения гемодинамики, которыми они были вы- званы. В тяжелых случаях поражаются и жизненно важные орга- ны — сердце и мозг, несмотря на наличие компенсаторных реак- ций, длительно поддерживающих их кровоснабжение. Мозг очень чувствителен к действию повреждающих факторов. В нем проис- ходят высокоэнергетические процессы, для обеспечения которых нейроны требуют жесткого поддержания гомеостаза. Приток крови к головному мозгу составляет 15 % всего сердечного выброса и 20 % всего поглощаемого легкими кислорода. Снаб- жение нервной ткани кислородом и питательными субстратами осуществляется благодаря непрерывному кровотоку, интенсив- ность которого поддерживается на определенном уровне с по- мощью регулирующего действия холинергических и адренерги- ческих рецепторов, нейрохимических и других механизмов. Су- ществует также местная кининовая регуляция кровотока. Важ- ным условием нормальной функции головного мозга является постоянство внутричерепного давления, при повышении его кро- воснабжение головного мозга уменьшается. Нарушение крово- обращения в головном мозге, характерное для всех коматозных состояний, проявляется в виде стаза, изменений эндотелия сосу- дов, их тонуса, увеличения проницаемости стенок их, периваску- лярного и перицеллюлярного отека, диапедезных мелких гемор- рагии и периваскулярных кровоизлияний (Н. К· Боголепов, 1962). Расстройство мозговой гемо- и ликвородинамики ведет к нару- шению питания нервной ткани, накоплению недоокисленных продуктов обмена, изменению рН межклеточной жидкости и раз- витию тяжелого ацидоза. Это способствует повышению сосудис- той проницаемости, деполяризации клеточных мембран, измене- нию гидродинамического и коллоидно-осмотического равновесия, повышению внутричерепного давления и развитию отека-набу- хания мозга (В. А. Михельсон и соавт., 1988). Транспорт кисло- рода в ткани и его утилизации при отеке-набухании мозга резко снижаются. Развитие отека мозга ускоряют наблюдаю- щиеся при церебральной гипоксии повышение концентрации угольной кислоты, а также расстройства водно-солевого обмена. Водная интоксикация, как и недостаток жидкости в организме, могут приводить к отеку мозга и нарушению сознания вплоть до развития комы. При коматозных состояниях у детей поражаются все отделы головного мозга: кора, подкорковые образования, ствол, что является общим для патогенеза всех видов ком и приводит к расстройством сознания. Особое значение имеет поражение 185 ретикулярной формации ствола мозга, сопровождающееся рас стройством его рефлекторной деятельности, нарушением влия ния ретикулярной формации ствола мозга на кору большого мозга, угнетением жизненно важных вегетативных центров и на- рушением функций органов и систем. Нарушение при коме регулирующего влияния ЦНС, патоло- гия терминального сосудистого русла с глубокими изменениями регионарной гемодинамики приводят к поражению почек, пече- ни, легких, пищеварительного канала. Следствием выраженных метаболических расстройств является нарушение функций по- чек, печени с развитием их недостаточности. В условиях гипоксии пищеварительного канала снижаются его двигательная актив- ность, секреция и кислотность желудочного сока. В слизистой оболочке кишок появляются кровоизлияния, изъязвления, раз- вивается парез. Деструктивные процессы в печени, кишках, поджелудочной железе способствуют выделению большого коли- чества биологически активных веществ, ферментов, вызывающих нарушение деятельности других органов и систем. Нарушение дыхания у детей при всех коматозных состояниях возникает вследствие обтурации дыхательных путей, расстройства цен- тральной регуляции дыхания и кровообращения в легких. Оно вызывает развитие недостаточной легочной вентиляции и окси- генации артериальной крови, приводит к гипоксии и гипоксемии, респираторному и метаболическому ацидозу, усугубляя коматоз- ное состояние. Клиника коматозных состояний. Основные синдромы. Ввиду разнообразия причин, вызывающих коматозное состояние, клинических и морфологических проявлений комы имеются трудности при разработке классификации. Некоторые авторы придают решающее значение локальным повреждениям мозга (Plum, Posner, 1972). Ряд исследователей различают церебральные, или неврологические, и соматогенные комы (А. Н. Сененко, А. А. Крылов, 1976; Л. Г. Ерохина и соавт., 1978). В. П. Померанцев (1978) выделяет церебральные, или невро- логические, комы с гипогидратацией и комы без гипогидрата- ции. Основной синдром, наблюдающийся при развитии комы,— нарушение сознания. В ряде случаев больной внезапно теряет сознание, и в ближайшие часы развиваются все признаки глубокой комы. Медленное развитие комы предполагает наличие периода прекоматозного состояния с постепенным нарушением сознания, проявляющегося оглушением, сомнолентностью, дели- рием, сопором. Оглушение — начальная фаза нарушения сознания, выра- жающаяся в слабости, вялости, сонливости, снижении психи- ческой активности; возможны незначительные нарушения речи, 186 двигательной активности. Оглушение является охранительным торможением коры большого мозга. Сомнолентность — состояние, при котором больной спит; при действии внешних раздражителей он просыпается, может отве- тить на несложные вопросы, выполнить какие-либо действия, но вновь быстро засыпает. Делириозный синдром характеризуется психомоторным воз- буждением, бредом, обилием зрительных и слуховых галлюци- наций, проявлениями речевого и моторного возбуждения, не- реальностью ощущений. Больные беспокойны, вскрикивают, стонут, мечутся, вскакивают с постели, совершают движения руками, как будто что-то ловят в воздухе. Сопор — синдром, при котором сознание угнетено, но сохра- няются отдельные его элементы в виде реакций на сильные звуковые, световые и болевые раздражители. В ответ на эти раздражители больной на короткое время открывает глаза, может наблюдаться мимическая реакция. На вопросы больной не отвечает или отвечает односложно, нечетко, после громких окликов. Сохранены зрачковые, корнеальный, глотательный рефлексы, повышены сухожильные, резко снижены кожные ре- флексы, наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Углуб- ление нарушения сознания приводит к развитию комы. В зависимости от тяжести комы различают 4 степени: легкую, выраженную, глубокую и терминальную кому (Н. К. Боголепов, 1963). 1 степень — легкая кома, характеризуется глубоким рас- стройством сознания. Больной не реагирует на окружающее, не отвечает на вопросы. Нет реакции на яркие световые и сильные звуковые раздражители; при болевом раздражении, наносимом на лицо в области проекции тройничного нерва, появляются двигательное беспокойство и непроизвольная мимическая реак- ция. При раздражении слизистой оболочки носа возникает чиха- ние. Наблюдаются психомоторный автоматизм, бессознательная жестикуляция. Глаза закрыты или полуоткрыты, зрачковые ре- флексы снижены, корнеальные ослаблены, определяются расхо- дящееся косоглазие и маятникообразные движения глазных яблок; рот приоткрыт, зевота, глотание сохранено, но затруднено. Лицо амимично, иногда мимика страдания. Мышечный тонус снижен. Кожные рефлексы отсутствуют или резко снижены; сна- чала угасают брюшные, затем кремастерные. Сухожильные ре- флексы повышены, сохраняются суставные рефлексы. Наблю- даются защитные рефлексы. Дыхание сохранено, но поверхност- ное, учащенное, отмечаются синюшность слизистых оболочек, тахикардия. II степень— выраженная кома, соответствует более глубоко- му торможению корковых и подкорковых функций ЦНС с рас- тормаживанием стволовых и спинальных центров. Реакция на 187 внешние раздражители отсутствует. При сильном болевом раз- дражении (укол иглой) отмечаются защитно-рефлекторные движения. Спонтанные движения становятся менее координиро- ванными. Угасают сухожильные и усиливаются защитные ре- флексы. Кожные рефлексы отсутствуют, выявляются патологи- ческие рефлексы, могут присоединяться псевдобульбарные (хва- тательный, хоботковый). Лицо амимично, взгляд безучастный, зрачки узкие или широкие, с вялой реакцией на свет, рефлекс моргания угасает. Корнеальные рефлексы сохранены. Глотание резко нарушено, может быть поперхивание. Дыхание аритмич- ное, кожа бледная с сероватым оттенком. Синюшность губ, тахи- кардия, слабый пульс, сосудистая гипотензия, гипотермия, кол- лапс. Недержание мочи и кала. : III степень—глубокая кома, характеризуется выключением функций среднего мозга и моста. Угасают все жизненно необ- ходимые рефлекторные акты. Сознание отсутствует, не отме- чается реакции ни на какие раздражители. Глаза закрыты или полуоткрыты, глазные яблоки совершают плавательные движе- ния, тонус их снижен. Зрачки расширены. Зрачковые, корнеаль- ные рефлексы отсутствуют. Гипотония круговых мышц глаза. Глотательный рефлекс отсутствует. Сухожильные рефлексы не вызываются, защитных рефлексов нет, атония мышц. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное, прерывистое, иногда типа дыхания Чейна — Стокса или Куссмауля. Кожа с сероватым от- тенком, акроцианоз, гипотермия. Сердечная деятельность угне- тена, резко падает АД, цианоз, коллапс. Непроизвольные моче- испускание и дефекация. IV степень — терминальная кома («запредельная кома»), отличается глубоким угнетением не только коры большого мозга, но и ствола мозга, иногда — спинного мозга. Полная арефлексия и адинамия. Прогрессирующее снижение АД, которое перестает определяться. Резкая брадикардия и остановка сердца. Жизнь больного поддерживается благодаря искусственной вентиляции легких и применению средств, стимулирующих сердечную дея- тельность и повышающих АД. Кроме нарушения сознания при всех коматозных состояниях наблюдаются симптомы поражения бульварных, тройничного, лицевого нервов, расстройства функции зрачков, зрения, изме- нения мышечного тонуса, кожных, сухожильных рефлексов, по- явление защитных, патологических рефлексов. Могут опреде- ляться менингеальные симптомы. Для объективной оценки тяжести комы разработаны клини- ко-неврологические критерии. Наиболее удобной для практи- ческого применения является шкала, разработанная в 1974 г. в Институте неврологии г. Глазго (G. Teasdale, В. Gennet, 1974) и расширенная в Реаниматологическом исследователь* 188 ском центре г. Питтсбурга в 1981 г. (P. Safar, 1981). Наиболее информативными признаками комы авторы считают реакцию зрачков на свет, открывание глаз; двигательные, речевые, реак- ции черепных нервов; наличие и характер судорог, изменения дыхания. К нередким синдромам комы относится гипертермический синдром или гипотермия, связанные с нарушением терморегуля- ции. Однако температурная реакция не всегда является доста- точным критерием для установления диагноза, особенно у ново- рожденных и детей грудного возраста, так как функциональная стабилизация химической и физической терморегуляции проис- ходит одновременно с развитием организма. Гипертермия почти всегда сопутствует судорожному синдрому. В возникновении судорожного синдрома у детей значительную роль играет незрелость корковых клеток и вследствие этого склонность к широкой генерализации нервных процессов, бурный характер ответных реакций на патологические воздействия. Это- му способствуют высокая гидрофильность мозга ребенка и повы- шенная сосудистая проницаемость. Наиболее характерной для коматозных состояний является генерализованная форма су- дорожного приступа. У детей преобладают тонические судороги, может быть парциальный, а также односторонний судорожный приступ. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы при поражении ЦНС играет важную роль при всех коматозных со- стояниях. Прогрессирующее уменьшение ОЦК, нарастающее снижение венозного возврата крови, энергетического обеспече- ния миокарда, ухудшение коронарного кровотока сопровождаются выраженным ослаблением сократительной способности миокар- да, резким уменьшением сердечного выброса, развитием сердеч- но-сосудистой недостаточности до полной остановки сердца. Синдром расстройства дыхания у детей при коме проявляет- ся изменением его частоты, характера, ритма. При обтурации дыхательных путей дыхание частое, шумное, хрипящее, с участи- ем вспомогательных мышц. Выраженные нарушения дыхания сопровождаются его аритмией, цианозом кожи; приступами апноэ, развитием острой дыхательной недостаточности вплоть до остановки дыхания. Появление дыхания Чейна — Стокса характерно для расстройств центрального генеза. При глубокой и тем более терминальной коме возникает дыхание типа Виота, Куссмауля, терминальное дыхание с его остановкой. Поражение почек при комах у детей выражается в наруше- нии клубочковой фильтрации, мочеотделения, накоплении про- дуктов белкового обмена. При прогрессировании расстройств кровообращения в почках, поражении все большего числа не- фронов возможно развитие Ο Π Η . 189 В коматозном состоянии все функции печени у детей нару- шены. Определяются гипергликемия, повышение уровня кето- новых тел в крови и моче. Парез кишок способствует развитию метеоризма. Ограничение экскурсии диафрагмы, возникающее при метеоризме, усугубляет нарушения дыхания, особенно у де- тей раннего возраста. Коматозные состояния у детей развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологи- ческими особенностями организма ребенка. Большая интенсив- ность и напряженность обмена веществ, высокая энергическая потребность наряду с функциональной незрелостью всех систем детского организма способствуют быстрому нарушению обмена веществ при патологических состояниях, особенно стрессовых. Диагноз и дифференциальный диагноз. Необходимо, в пер- вую очередь, оценить состояние больного, жизненно важные симптомы. Только лишь после осуществления незамедлитель- ных лечебных мероприятий, применяемых для стабилизации жизненно важных функций и предотвращения ухудшения состоя- ния ребенка, следует провести подробное физическое обследо- вание, включая неврологическое. Диагноз того или иного вида комы устанавливают прежде всего на основании характерных клинических симптомов и правильно собранных анамнести- ческих данных. Для уточнения диагноза проводят лабораторные исследования, рентгенологическую, ультразвуковую диагности- ку, нейроофтальмологическое исследование и исследование спинномозговой жидкости. Оптимальным является ежедневное определение общего анализа крови, гематокрита, показателей свертываемости крови, ионограммы плазмы, КОС, газового со- става крови, показателей белкового, липидного обменов, концен- трации билирубина крови, уровня глюкозы и кетоновых тел крови и мочи, ОЦК, осмолярности крови; исследование общего анализа мочи сопределениемотносительнойее плотности, потери электролитов, глюкозы с мочой, суточного диуреза. Во всех случаях комы у детей, особенно при наличии геморрагического синдрома, показано исследование коагулограммы и тромбо- эластограммы. При подозрении на метаболические нарушения требуются качественные скрипирующие тесты с мочой; опре- деление активности ферментов печени, поджелудочной железы, содержания аминокислот и органических кислот в крови и моче, витаминов, свободных жирных кислот, кетоновых тел в крови и моче, порфиринов в моче. Для диагностики ком, вызванных экзогенными токсическими веществами, применяюттоксикологи- ческие методы исследования. При подозрении на инфекцию показаны исследование смывов из носовой части глотки на наличие вируса, посев крови и других биологических жидкостей на бактериальные, вирусные и грибковые среды, определение 190 титров антител, исследование биологических жидкостей на нали- чие паразитов. Дополнительными методами диагностики яв- ляются интрументальные (электро-, поли-, фонокардиография, измерение ЦВД и АД, реография). С помощью мониторных систем наблюдения и специальных приборов у детей регистри- руют частоту, глубину дыхания и другие параметры функции легких. При диагностике патологических процессов любой лока- лизации информативными методами являются компьютерная томография и ультразвуковая биолокация. Применение электро- энцефалографии позволяет оценить состояние мозга, прогнози- ровать возможность восстановления нормальной его деятель- ности. Большое диагностическое значение при коме у детей имеет исследование спинномозговой жидкости. С целью уточне- ния локализации повреждения, его характера, наличия внутри- черепной гипертензии используют рентгенологическую диаг- ностику. Показано нейроофтальмологическое обследование. |