Занятие 2_СР_Нормофлора. Дисбиоз (дисбактериоз). Нормальная микрофлора тела человека. Состав, функции. Дисбиоз. Причины, диагностика, методы коррекции
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
Вне зависимости от возрастной группы к развитию дисбактериоза ведут: - нерациональная антибиотикотерапия; -длительная гормонотерапия или лечение нестероидными противовоспалительными препаратами; - оперативные вмешательства; - стрессорные воздействия; - воздействие радиации, облучения; - иммуносупрессивная терапия при трансплантации; - применение ряда наркологических, местных анестезирующих, рвотных, слабительных, отхаркивающих, желчегонных и других средств, которые изменяя моторику слизистых нарушают образование муцина; - воздействие химических веществ; - нерациональное питание; - острые и хронические заболевание (дизентерия, сахарный диабет). Какие клинические проявления дисбиоза кишечника характерны для детей и взрослых? Какие методы диагностики дисбиоза существуют? Какой исследуемый материал необходимо отобрать? Клинические проявления дисбактериоза (А.А. Суздальцев). Кишечные: энтеритические поносы; болевой кишечный синдром; диспепсия (бродильная, гнилостная); синдром раздраженной кишки. Внекишечные: инфекционно-токсический синдром (повышение температуры, иногда ознобы; головные боли, слабость, плохой аппетит); полигиповитаминоз (недостаточность всасывания витамина В1 – атония кишечника; недостаточность всасывания никотиновой кислоты - глоссит, саливация, раздражительность; гипорибофлавиноз - дерматит носогубных складок, крыльев носа, «заеды»). Диагностика: Сбор анамнеза В ходе сбора анамнеза необходимо обращать внимание на наличие хронических заболеваний, иммунодефицитных состояний, которые могут осложняться развитием дисбактериоза. Важно выяснить, были ли у пациента в недавнем прошлом длительные периоды антибиотикотерапии. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии. Физикальное исследование Основными проявлениями дисбактериоза являются: диарея, метеоризм, вздутие живота, боли в животе. Кал при дисбактериозе водянистый, плохо смывается со стенок унитаза из-за наличия в нем газов, вырабатываемых бактериями из невсосавшихся углеводов, большого количества жиров (содержание жира в фекалиях превышает 5 г/сут). В результате развития синдрома мальабсорбции у пациентов с дисбактериозом снижена масса тела, наблюдается дефицит витаминов, нарушается минеральный обмен. Признаки гиповитаминозов проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Ногти становятся тусклыми, расслаиваются. Наблюдается истончение и выпадение волос. Могут наблюдаться петехиальные или подкожные кровоизлияния, повышенная кровоточивость десен (вследствие дефицита витамина К). При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Оссалгии характерны для пациентов с дефицитом витамина D. Недостаточность витаминов В1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Дефицит кальция может стать причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. У больных с кипокальциемией и гипомагниемией становятся положительными симптомы Хвостека и Труссо. Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость. У больных с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела. В большинстве случаев у пациентов с дисбактериозом наблюдается непереносимость определенных пищевых продуктов, могут отмечаться общие аллергические реакции в виде кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, полиартралгии. Лабораторные методы диагностики Лабораторные методы могут быть прямыми (выделение живой флоры из материала) и косвенными (определение продуктов, связанных с жизнедеятельностью флоры). К прямым методам относятся: посевы и электронная микроскопии кала, тонкокишечного аспирата, биоптатов. Косвенными методами являются: биохимические анализы кала, дыхательные тесты (водородный, тесты с С-14-гликохолатом, или С-14-Д-ксилозой), газо-жидкостная хроматография фекалий или тонкокишечной жидкости. Посев кала на дисбактериоз Это самый распространенный метод диагностики. Для проведения бактериологического анализа кала забор материала из последней порции фекалий производят в стерильную посуду с хорошо притертой резиновой пробкой стерильным инструментом. Срок поступления материала в лабораторию с момента его забора не должен превышать 2 часов, при невозможности доставки допустимо его хранение в холодильнике при температуре +4°С, но не более 6 часов. В основе анализа – подсчет бактерий, обнаруженных в разведениях определенной массы испражнений (1 г). Сначала готовится ряд разведений, а затем производится посев на специфические для определяемых бактерий и грибов среды. Производится подсчет содержания определенных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки, с нормальной и измененной ферментативной активностью, некоторых представителей условно-патогенной флоры, грибов Candida).  Обычно метод предоставляет информацию о 15-20 видах микробов. Число культивируемых кишечных анаэробных бактерий не превышает 7-50% от предполагаемого их истинного количества. Иногда пациенты сдают кал на анализ на фоне приема бифидо-, лакто- или колисодержащих препаратов, в то время как перед бактериологическим исследованием следует прекратить употребление данных препаратов на срок 2-3 недели. К недостаткам метода можно отнести длительность выполнения данного анализа, которая в среднем составляет 7-10 дней. Клиническое исследование кала (копрограмма) Копрограмма косвенно свидетельствует о дисбиотических нарушениях, а выявляемые изменения зависят от наличия и вида той или иной кишечной диспепсии. При дисбактериозе, сопровождающемся бродильной диспепсией, количество кала значительно увеличено, характер стула – кашицеобразный, пенистый, реакция кала – резко кислая, определяется большое количество крахмала, переваренной и непереваренной клетчатки, йодофильной флоры, жирных кислот, повышено количество выделяемых органических кислот. При дисбактериозе, протекающем с гнилостной диспепсией, количество кала увеличено, характер стула жидкий, отмечается щелочная реакция кала, в нем много мышечных волокон, крахмала, непереваренной клетчатки, йодофильной флоры. Бактериологическое исследование тощекишечного соскоба, биоптата или аспирата Этот метод позволяет диагностировать синдром микробной контаминации тонкой кишки (дисбактериоз тонкой кишки). Диагностически значимым считается бактериальное число, превышающее 105 микроорганизмов на 1 мл содержимого тощей кишки. Метод считается золотым стандартом, но является инвазивной и трудоемкой процедурой, поэтому выполняется редко. Дыхательные тесты Применяются для экспресс-диагностики бактериальной контаминации тонкой кишки. Дыхательный водородный тест, проводимый с глюкозой или лактулозой. Принцип метода основан на том, что бактерии толстой кишки способны ферментировать глюкозу или лактулозу, в результате чего высвобождается большое количество газов, в том числе и водород. После этого водород всасывается в кровь и выделяется через лёгкие. Концентрация водорода измеряется в выдыхаемом воздухе до и после углеводной нагрузки в течение 3 часов каждые 30 мин с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом. Повышение базального уровня водорода выдыхаемом воздухе и его более раннее появление после углеводной нагрузки свидетельствует о наличии бактериального расщепления субстрата в тонкой кишке. Незадолго перед проведением теста необходимо исключить курение, психические раздражители, физические нагрузки. Чувствительность составляет 65%, специфичность – 45%. Дыхательный тест с С-14-гликохолатом, С-14-Д-ксилозой. Тест с С-14-Д-ксилозой является высокоинформативным. Его чувствительность и специфичность близки к 90%. Доза радиации для пациента минимальная. Биохимические исследования кала Для нарушений биоценоза характерно появление ферментов щелочной фосфатазы (в норме отсутствует) и энтерокиназы (в норме до 20 единиц), которые у здоровых людей инактивируются в толстой кишке. Газо-жидкостная хроматография фекалий Метод позволяет оценить вещества, связанные с жизнедеятельностью микрофлоры. Газо-жидкостная хроматография в сочетании с масс-спектрометрией фекалий Метод позволяет определять до 170 видов бактерий и грибов в различных биологических средах. Морфологическое исследование биоптата тощей кишки При дисбиотических изменениях кишечного микробиоценоза в биоптате могут выявляться уплощение ворсин энтероцитов и инфильтрация воспалительными клетками собственной пластинки слизистой оболочки кишки. Молекулярные методы Позволяют определить уникальную последовательность оснований в ДНК, исследовать рибосомальную РНК, которые специфичны для определенных микроорганизмов. Опишите схему обследования на дисбактериоз кишечника. Какие питательные среды используются? Материал для исследования — испражнения. Подготовка к проведению исследования: 1. Отбор материала (испражнений) 2. Приготовление навески испражнений 3. Приготовление серийных разведений испражнений (для определения количества бактерий) Кал собирают в стерильную посуду. Посуда стерилизуется автоклавированием (1 атм — 20 минут) или кипячением. Дезрастворы использовать нельзя. Количество кала — 3-5 гр. Доставка в лабораторию не позднее 2 часов с момента забора. В крайних случаях разрешается хранение кала при температуре не более 12 часов от момента получения пробы. Из доставленной пробы берут навеску кала — 0,2 — 1г и эмульгируют в пробирке с буферным раствором тиогликолевой кислоты в соотношении 1:10. Из пробирки с первым разведением кала готовятся десятикратные серийные разведения кала. Для этого берут 8 стерильных химических пробирок. В каждую пробирку вносят по 4,5 мл буфера. Стерильной пипеткой (на 1 мл) из готового разведения 1:10 берут 0,5 мл гомогенизированного кала и вносят в пробирку с буферным раствором, перемешивают и сбрасывают пипетку в дезраствор. Для приготовления каждого разведения берут новую пипетку. Берутся разные типы сред с учётом потенции микробов (для некоторых среда обогащения, для лругих – накопления). Для определения ростка бифидобактерий – берут из самых больших разведений (так как их больше всего!!!) -7 – -11 на среду Блаурокка (Печеночный бульон, пептон ферментативный, лактоза, цистеина гидрохлорид, натрия хлорид, агар). Для определения ростка лактобактерий и молочно-кислых стрептококков – также большое разведение – -7 на середу МРС (протеозопептон, мясной экстракт, дрожжевой экстракт, глюкоза, твин-80, аммония цитрат, натрия ацетат, магния сульфат, марганца сульфат, натрия гидрофосфат, агар-агар). Для определения ростка энтеробактерий из средних разведений (-5) в чашки Петри на среды Эндо (Мясопептонный агар, лактоза, фуксин, сульфит натрия, гидрофосфат натрия, карбонат натрия), Левина (агар, лактоза, эозин, метиленовая синь, пептон ферментативный, калия гидровосфат, натрия гидрокарбонат) с количественным учётом. Для определения гемолитической активности стрептококков используют кровяной агар (настой сердца, пептон, агар, натрия хлорид) из средних разведений. Для определения клостридий берут навеску из средних разведений (-5) на среду Вильсон-Блер (натрия сульфит, панкреатический гидролизат казеина, дрожжевой экстракт, железа цитрат, агар) Для определения дрожжеподобных грибков берут из разведения -3 в среду Сабуро (декстроза. агар, смесь пептического перевара животной ткани и панкреатического гидролизата казеина). Из этого же разведения берут стафилококки на ЖСА (МПА, натрия хлорид, желточная эмульсия). Посев на среды накопления – из самых первых разведений (среда Эндо), посев на магниевую среду (магния хлорид, пептон ферментативный, натрия хлорид, калия дигидрофосфат, малахитовый зеленый) – для выявления ПАТОГЕННЫХ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ. Затем инкубация и учёт. Правила учёта: - оценка морфологии в мазке по Граму, характера и количества колоний, культуральных и биохимических свойств; - при необходимости продолжение идентификации (если вдруг обнаружили стафилококки, продолжаем их изучать дальше по стандартной схеме микробиологической диагностики стафилококковых инфекций); - проведение перерасчёта с учётом разведения и посевной дозы; - подсчёт микробов. Какие методы коррекции дибиоза существуют? Дайте определения следующим понятиям: пробиотики, пребиотики, синбиотики, метабиотики. КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА: 1. заместительная терапия (биопрепараты, про- и пребиотики, комбинированные препараты); 2. препараты, обеспечивающие приспособление микробов (ИХ ЖЕ метаболиты – Хелак-форте); 3. антагонистические препараты (Бактисубтил, с осторожностью при иммунодефицитах). 4. препараты направленного действия (пря тяжёлых состяниях, с учётом данных анализа); 5. бактериофаги; 6. иммунопрепараты; 7. микроэлементы 8. диета. ПРОБИОТИКИ – состоят из живых микроорганизмов, которые относятся к обитателям нормальной микрофлоры кишечника. - бифидосодержащие препараты - их действующим началом являются живые бифидобактерии, которые имеют высокую антагонистическую активность против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Применение этих препаратов способствует повышению колонизационной резистентности, нормализует микрофлору кишечника (бифидумбактерин, содержащий бифидумбактерии). - лактосодержащие препараты – их действующим началом являются живые лактобактерии, обладающие широким спектром антагонистической активности (ацилакт, содержащий L. acidophilus ). - колисодержащие препараты – колибактерин. - поликомпонентные препараты – бификол (бифидобактерии и E.coli). ПРЕБИОТИКИ – препараты немикробного происхождения, которые способны стимулировать рост и процессы метаболизма представителей нормальной микрофлоры - это олигосахариды. СИНБИОТИКИ - это комбинация пробиотиков и пребиотиков. Синбиотики стимулируют рост и процессы метаболизма представителей нормальной микрофлоры. МЕТАБИОТИКИ – метаболические; смесь метаболитов («хелакфорте») Используя учебник и материалы интернет-источников, заполните таблицу 1. Таблица 1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗОВ
|