ситуационные задачи на экзамен(точные). Вопросы

• Название: Вопросы
• Анкор: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Тип: Задача; #546
• Категория: Медицина
• страница: 1 из 11

Кровозаменители

Задача 1.

У больного во время переливания в/в. капельно раствора гидролизата казеина отмечены озноб, затруднение дыхания, слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, угнетение сознания, снижение артериального давления до 90/60 мм.рт.ст.

Вопросы.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   К какой группе кровезаменителей относится данный препарат?
   
3. 
   Дайте полную классификацию кровезаменителей.
   
4. 
   Действие медицинской сестры при данном осложнении?
   
5. 
   Лечебные мероприятия?
   

Эталоны ответов.

1.Анафилактический шок.

2.Белковые кровезаменители.

3.1) гемодинамического (противошокового) действия

1. 
   дезинтоксикациоиного действия
   
2. 
   для парентерального питания:
   

а) углеводы

б) белковые кровезаменители, аминокислоты

в) жировые эмульсии

г) водно-электролитные растворы
д) спирты

4, Прекратить вливание гидролизата казеина, вызвать врача.

5. Введение антигистаминных препаратов, гормонов, противошоковых
кровезаменителей в/в капельно, увлажненный кислород, теплые грелки к ногам,
кардиотоники.

Задача 2

В приемное отделение больницы доставлены на попутной легковой машине больной 50 лет с открытым диафизарным переломом бедра в состоянии шока. Кровотечение из раны практически не наблюдается, АД – 100/70 мм рт. ст. PS- 100 уд\мии. НЬ- 120 г\л.

Вопросы.

1. 
   Укажите последовательность действий врача приемного покоя?
   
2. 
   Куда затем необходимо госпитализировать больного?
   

3- Какие возможные осложнения при открытом переломе бедра?

4. Лечебные мероприятия у данного больного?

5. Укажите, какие основные препараты для инфузионной терапии не
применить в данном случае?

Эталоны ответов.

1. 
   Введение наркотических анальгетиков и транспортировка больного в отделение реанимации.
   
2. 
   Больного необходимо госпитализировать в противошоковую палату или реанимационное отделение.
   
3. 
   Повреждение сосудисто-нервного пучка, гнойные осложнения.
   

4. 1) Противошоковая терапия заключается в адекватном обезболивании,
введение противошоковых кровезаменителей, при необходимости -
гормональная и кардиотоническая терапия.

2) После выведения больного из шока - ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков с помощью скелетного вытяжения. Проведение экстренной профилактики столбняка, В дальнейшем возможен металлоостеосинтез бедренной кости.

5. Противошоковые кровезаменители: полиглюки, реополиглюкин,
желатиноль, инфукол.
Задача 3.
Пациент К., 44 лет, находится в хирургическом отделении с диагнозом острый панкреатит. До госпитализации в течение 4 дней злоупотреблял алкоголем. В результате проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, отмечена незначительная положительная динамика в состоянии, однако сохраняются выраженные явления интоксикации.

1. 
   Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию?
   
2. 
   Классификация кровезаменителей.
   
3. 
   Показано ли данному пациенту проведение парентерального питания?
   
4. 
   Какие возможные осложнения при переливании кровезаменителей Вы знаете?
   
5. 
   Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
   

Ответ:

1. 
   Плазмозамещающие растворы дезинтоксикационного действия
   
2. 
   Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
   
3. 
   Нет, не показано
   
4. 
   Аллергические реакции, пирогенные реакции
   
5. 
   Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание. Биологическая проба ДОЛЖНА выполняться при переливании кровезаменителей.
   

Задача 4.

У пациента после резекции желудка по поводу рака антрального отдела на 3-и сутки после операции развилась несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Произведена релапаротомия, устранение несостоятельности, при этом диагностирован парез кишечника, перитонит, выполнена назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, пациент на искусственной вентиляции легких в течение 10 суток, несколько раз выполнялись программированные санации брюшной полости для ликвидации перитонита.

1. 
   Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью восполнения энергетических потерь организма?
   
2. 
   Какие виды парентерального питания Вы знаете?
   
3. 
   Классификация препаратов для парентерального питания.
   
4. 
   Какие возможные реакции при инфузии препаратов для парентерального питания Вы знаете?
   
5. 
   Какие существуют показания для проведения парентерального питания?
   

Ответ:

1. Парентеральное питание

2. Полное, вспомогательное, частичное

3. Азотсодержащие смеси (белковые гидролизаты, смеси аминокислот).

Энергетические препараты для парентерального питания жировые эмульсии, растворы углеводов.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции

5. Нарушение поступления пищи;

Нарушения пищеварения (неспособность расщеплять поступающие в ЖКТ

питательные вещества);

Нарушения всасывания (неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты);

Нарушения обмена веществ с выраженной катаболической направленностью).
Задача 5

У пациента с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в результате перфорации язвы желудка в послеоперационном периоде в анализе крови отмечены выраженные нарушения кислотно-основного состояния.

1. 
   Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью нормализации кислотно-основного состояния?
   
2. 
   Какие препараты для коррекции кислотно-основного состояния Вы знаете?
   
3. 
   Классификация плазмозамещающих растворов (кровезаменителей).
   
4. 
   Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
   
5. 
   Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
   

Ответ:

1. Переливание препаратов для коррекции кислотно-основного состояния

2. 5-7% р-р бикарбоната натрия, 3% р-р трисамина

3. 
   Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
   
4. 
   Аллергические, пирогенные, токсические реакции
   
5. 
   Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.
   

Задача 6

У пациента 32 лет после автомобильной аварии при осмотре в приемном отделении определяется выраженная бледность кожных покровов, тахикардия до 178 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм.рт.ст. На обзорной рентгенограмме – перелом большеберцовой кости, перелом костей таза.

1. 
   Ваш предположительный диагноз
   
2. 
   Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию для борьбы с шоком?
   
3. 
   Классификация кровезаменителей.
   
4. 
   Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?
   
5. 
   Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?
   

Ответ:

1. 
   Травматический шок
   
2. 
   Гемодинамического действия
   
3. 
   Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.
   
4. 
   Аллергические, пирогенные, токсические реакции
   
5. 
   Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.
   

Местная анестезия

Ситуационные задачи по теме местная анестезия.

1. Больная М. 55 лет упала дома, ударившись правой половиной грудной клетки о тумбочку. Почувствовала сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела. Вызвала «скорую», и была доставлена в больницу.

При осмотре – жалуется на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, за исключением боковой поверхности грудной клетки справа, где имеется кровоподтек 17×10 см. При пальпации в проекции IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии резкая боль, нечеткая крепитация костных отломков, подкожной эмфиземы нет. При перкуссии и аускультации легких патологии нет. Hb – 140 г/л, ЧДД 18 в', Ps – 92 уд в', АД – 130/80 мм рт. ст. На R – грамме легких гидро- и пневмоторакса нет, имеется перелом IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии. Больной сделана п/к инъекция промедола 1% – 1,0 мл, выполнена местная анестезия , назначен постельный режим.
Вопросы
1. Какой оптимальный вид местного обезболивания необходимо выполнить

больной с множественными переломами ребер?

2. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

3. Какие методы местной анестезии можно еще применить при переломе

ребер?

4. Какие возможные осложнения со стороны органов грудной клетки могут

быть при переломе ребер?

5. Каковы методы диагностики этих осложнений?
Эталоны ответов
1. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне

поражения.

2. Пациент находится в положении лежа на спине, с отведенной в противоположную сторону месту анестезии головой. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди в на границе верхней и средней её третей делают вкол. Иглу продвигают по направлению к позвоночному столбу, уткнувшись в него вводят раствор анестетика.Используют новокаин 0,5% раствор в количестве 30 – 40 мл.

3. Блокада места перелома ребер, межреберная блокада, паравертебральная

блокада

4. Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема.

5. Перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ,

диагностическая пункция.
2

Больной В. 30 лет уколол 2 палец правой кисти рыбной костью. Ночью не спал из-за дергающих болей в пальце. На другой день обратился к хирургу в поликлинику.

Объективно: состояние удовлетворительное t 37,5º, L 9,2×10*9, ногтевая фаланга II пальца правой кисти резко отечна, напряжена, болезненна при пальпации, умеренно гиперемированна. На передней поверхности предплечья имеются красные, болезненные тяжи, отмечается уплотнение по их ходу по типу натянутых струн, данные образования проходят рядом с подкожными венами, которые не изменены. Больной был оперирован в срочном порядке. Под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойного очага резиновыми дренажами. Наложена повязка с левомеколем.
Вопросы
1. Какое заболевание развилось у больного? Классификация данной патологии.

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Какой вид местной анестезии необходимо использовать при данной патологии (указать автора)?

4. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

5. Назовите виды проводниковой анестезии.
Эталоны ответов.
1. Подкожный панариций.

Классификация:

1. 
   кожный
   
2. 
   подкожный
   
3. 
   ногтевой:
   

а. паранихия

б.околоногтевой

в. Подногтевой

4. 
   сухожильный панариций:
   

а. гнойный тендовагинит 2,3,4 пальцев

б. гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит
5. суставной панариций

6. 
   костный панариций
   
7. 
   пандактилит.
   

2. Трункулярный лимфаденит

3. проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

4. Наложить жгутик у основания пальца. Ниже жгутика по обеим боковым поверхностям пальца вводят 1-2% раствор новокаина (лидокаина)по 2 мл с каждой стороны.

5. Стволовая, плексусная, перидуральная, люмбальная


3

Больного С. 38 лет сбила автомашина. Сознание не терял. Самостоятельно не смог подняться и встать на ноги из-за сильных болей в правой половине таза. «Скорой» доставлен в больницу

Объективно: состояние средней степени тяжести, стонет от болей в правой половине таза. Кожные покровы обычной окраски, в области подвздошной кости и лона справа подкожные кровоизлияния. Ps – 96 в′ удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий болезненный над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Не мочился. L 9,0×10*9, Hb – 138 г/л. На рентгенограмме в прямой проекции перелом подвздошной и лонной кости справа со смещением костных отломков.
Вопросы.
1. Вид транспортировки при переломе костей таза?

2. Какой вид блокады с целью обезболивания необходимо выполнить этому больному?

3. Техника выполнения блокады, %, количество анестетика?

4. Какой орган наиболее часто повреждается при переломе костей таза?

5. Какова диагностика повреждения этого органа?
Эталоны ответов.
1. На жестких носилках лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, с подложенным под них валиком из одежды, свернутого одеяла.

2. Внутритазовая блокада по А.Г. Школьникову.

3. На 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости на глубину 12 – 14 см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости вводят 400-500 мл 0,25% р – ра новокаина при односторонней блокаде.

4. Мочевой пузырь – внутрибрюшинно или внебрюшинно.

5. Взять мочу катетером, цистография с тугим наполнением мочевого пузыря и после опорожнения.
4

Больной С. Поступил в отделение гнойной хирургии с клиникой влажной гангрены правой стопы с переходом на н/3 голени. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом II типа.

При поступлении глюкоза крови 10,2 ммоль/л, L 15,7×10*9. состояние больного тяжелое, признаки гнойной интоксикации, пульс на подколенной артерии справа отсутствует. После проведения инфузионной, дезинтоксикационной и корригирующей терапии, через день больной был в срочном порядке прооперирован под спинномозговой анестезией. Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра.
Вопросы.

1. Техника проведения спинномозговой анестезии, кто впервые предложил спинномозговую анестезию?

2. Какие лекарственные вещества используются для проведения спинномозговой анестезии (количество, концентрация)?

3. В каком положении должен находиться больной на операционном столе, и какие растворы (гипобарный или гипербарный) необходимо вводить в спинномозговой канал при ампутации нижней конечности?

4. Какой метод местной анестезии вы можете предложить в качестве альтернативы спинномозговой анестезии, и чем они различаются?

5. Каковы осложнения при спинномозговой анестезии?
Эталоны ответов.
1. Пункция производиться сидя или лежа на боку между 2 и 3 поясничными позвонками (не выше !), строго по средней линии соответственно направлению остистых отростков позвонков игла Брауна проходит через надостную, межостную и желтую связки, далее после прохождения перидурального пространства извлекается мандрен, игла прокалывает твердую мозговую оболочку и попадает в ликворное пространство. Выделяется ликвор – жидкость желтоватого цвета – после чего вводят анестезирующий раствор и больного укладывают на спину. Спинномозговую анестезию в 1889 г. предложил Бир.

2. Для проведения спинальной анестезии используют 5% раствор новокаина – 2,0 мл, или лидокаина 2% – 2,0 мл .

3. Положение Тренделенбурга – поднятый ножной конец операционного стола. Для ампутации конечности вводят гипобарный раствор.

4. В данном случае альтернативой спинномозговой анестезии может служить перидуральная анестезия. При этом анестетик вводится в перидуральное пространство образуя в его клетчатке «висячий инфильтрат» и не может распространяться по спинномозговому каналу. Действие анестетика наступает через 20 – 40 минут. При правильном выполнении анестезии отсутствует высокий спинальный паралич. Возможно введение анестетика даже в грудных отделах.

5. 1) Падение артериального давления

2) Высокий спинальный паралич

3) Упорные головные боли после выполнения анестезии

4) Головокружение тошнота рвота

5) Парез мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки
Задача 5,

Больной С, 46 лет, доставлен в приемный покой больницы после автоаварии. Состояние больного средней тяжести, PS 100 уд. п мин, АД 100/70мм рт. ст. Кожа обычной окраски. НЬ-130 г/л, L-10,0. самостоятельно мочиться не может. По катетеру мочи нет. Клинически и рентгенологически множественный перелом костей таза. ■ Вопросы.

1. Вид транспортировки больного?

2\ какую блокаду необходимо выполнить больному с переломом таза?

3. 
   Назовите все виды новокаиновых блокад по автору, которые вы знаете, и где они применяются?
   
4. 
   Наиболее частое повреждение внутренних органов при переломе костей таза?
   
5. 
   Какое дополнительное исследование необходимо выполнить конкретному больному?
   

Эталоны ответов,

1. 
   При переломе костей таза транспортировка больного на щите с валиком в подколенных областях.
   
2. 
   Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — при одностороннем переломе костей таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при 2-х стороннем переломе по 200-250 с каждой стороны.
   
3. 
   1) Внутритазовая блокада по Школьникову при переломе костей таза.
   

2) Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому - при
множественном переломе ребер, невралгии, болезни Рейно и тд.

3. 
   Паранефральгая блокада по А.В. Вишневскому при парезах кишечника, почечных коликах_: панкреатите.
   
4. 
   Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу при операциях на верхних конечностях.
   
5. 
   Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах конечности,
   

4. Внутри- или вне брюшинный разрыв мочевого пузыря.

5. Цистография в 2-х проекциях при тугом наполнении мочевого пузыря.
Гангрена