ситуационные задачи на экзамен(точные). Вопросы

• Название: Вопросы
• Анкор: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Тип: Задача; #546
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 11

Задача 9.

У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.
Вопросы:

1. Где должен лечиться данный больной?

2. Что такое «порог смерти»?

3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?

4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?

5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?
Эталоны ответов:

1. В отделении реанимации.

2. «Порог смерти» - это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.

3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты

4. 100 грамм на литр.

5. Острая почечная недостаточность.
Задача 10.

Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.
Вопросы:

1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?

2. Какова кровопотеря у данного больного?

3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?

4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?

5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?
Эталоны ответов:

1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.

2. 2 литра.

3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.

4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.

5. Механические, физические, химические, биологические.

Ситуационные задачи по теме методика обследования хирургических больных

1. 
   Больной доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии после падения с 3 этажа жилого дома, в состоянии алкогольного опьянения. При обследовании выявлено: состояние сознания-кома, пульс 120—нитевидный, АД- 70/30мм.рт.ст., при аускультации – дыхание справа отсутствует, живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости. В КТ кабинете - пациент скончался.
   

Вопросы:

1. 
   какие основные ошибки допустил хирург приемного отделения в обследовании пациента?
   
2. 
   какие методы обследования используются для диагностики внутрибрюшного кровотечения у больных с нестабильной гемодинамикой?
   
3. 
   Какой метод исследования используется для диагностики разрывов мочевого пузыря?
   
4. 
   Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?
   

5) В каком порядке должна быть выполнена пациенту операция с внутрибрюшным кровотечением?
Эталоны ответов:

1)пациента необходимо было госпитализировать в реанимационное отделение, выполнить, в первую очередь, реанимационные мероприятия: обеспечить проходимость дыхательных путей(интубация трахеи) и вентиляцию легких, дренировать плевральную полость справа, обеспечить венозный доступ и начать противошоковую инфузионную терапию и, уже на фоне проводимой терапии, выполнять рентгенологические исследования.

2)У пациентов с нестабильной гемодинамикой основными методами диагностики внутрибрюшного кровотечения являются прикроватная УЗИ брюшной полости, либо лапароцентез(метод «шарящего» катетера).

3) ретроградная цистография

4) компьютерная томография головного мозга

5) в экстренном порядке

2. 
   Больной доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии, в состоянии алкогольного опьянения с колото-резаной раной передней брюшной стенки. При обследовании выявлено: состояние сознания - кома, пульс 140—нитевидный, АД- 50/20мм.рт.ст., живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости. В КТ кабинете - пациент скончался.
   

Вопросы:

1. 
   какие основные ошибки допустил хирург приемного отделения в обследовании пациента?
   
2. 
   какова должна была быть тактика обследования и лечения данного пациента?
   
3. 
   Что такое радикальная операция?
   
4. 
   Какие неинвазивные методы позволяют установить диагноз внутрибрюшного кровотечения?
   
5. 
   Какой рентгенологический симптом свидетельствует о перфорации полого органа?
   

Эталоны ответов:

1)пациент с нестабильной гемодинамикой не должен был быть направлен в кабинет рентгенологического исследования.

2)данного пациента необходимо было доставить сразу в операционную, где ему одновременно с реанимационными мероприятиями должна была быть выполнена экстренная лапаротомия.

3) радикальная операция - во время операции патологический процесс устраняется полностью

4)УЗИ, КТ

5) симптом «серпа» - признаки свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

3. 
   Больной доставлен в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. В процессе обследования пациента, был установлен диагноз: острый холецистит. Больного решено оперировать спустя 12 часов после поступления после предварительной предоперационной подготовки.
   

Вопросы:

1) какая (экстренная, срочная или плановая) операция планируется больному?

2. 
   дайте определение экстренной операции?
   
3. 
   Дайте определение срочной операции?
   
4. 
   Определение плановой операции?.
   
5. 
   Что такое паллиативная операция?
   

Эталоны ответов:

1) срочная операция.

2)экстренные- незамедлительно, сразу после поступления в больницу, так как задержка может привести к гибели или к серьезным осложнениям,

3) срочная- через определенный срок, обычно через 12-72 часа после поступления, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки пациента к операции,

4) плановые- в любой срок без ущерба для организма пациента

5) паллиативная - патологический процесс не устраняется. Но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы.

4. 
   Пациент 82 лет поступил с диагнозом : гигантская послеоперационная вентральная грыжа, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3ст. Пациенту планируется выполнить грыжесечение с герниопластикой.
   

Вопросы:

1) каков риск оперативного вмешательства?

2)чем определяется риск оперативного вмешательства?

3)какой метод диагностики используется для предоперационной диагностики рака желудка?

4)какие методы исследования используются для диагностики всей толстой кишки?

5) Что такое радикальная операция?
Эталоны ответов:

1) Риск операции высокий

2) определяется возрастом, основным заболеванием, сопутствующими заболеваниями 3) гастроскопия с биопсией, рентгенография контрастная желудка

4) колоноскопия, ирригография

5) радикальная операция - во время операции патологический процесс устраняется полностью

5. 
   У пациента через 4 часа после операции : холецистэктомии по поводу острого холецистита, отмечено поступление крови со сгустками по дренажной трубке в количестве 500мл. Пациент жалуется на слабость, пульс 100 в минут, АД-100/70 мм.рт.ст. , гемоглобин-110г/л.
   

Вопрос:

1)какое осложнение возникло у пациента?

2)тактика?

3) Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?

4)перечислите несколько любых возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде?

5) Что такое паллиативная операция?


Эталоны ответов:

1)раннее послеоперационное осложнение - внутрибрюшное кровотечение,

2)тактика: релапаротомия, остановка кровотечения.

3)КТ головного мозга

4) нагноение операционной раны, перитонит, несостоятельность швов

5) паллиативная - патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы.


Ситуационные задачи (ожоги и ожоговая болезнь)
Задача № 1

Больная В., 60 лет, кипятила белье и получила ожог кипятком всей передней брюшной стенки. Возникла сильная боль в этой зоне, сознание не теряла. Вскоре на коже появились большие напряженные пузыри, содержащие жидкость желтого цвета и небольшие пузыри с серозным экссудатом. Вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в отделение камбустиологии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в зоне поражения. PS 92 уд. в 1 мин. AД 150/100 мм рт ст. При локальном осмотре: на передней брюшной стенки выше перечисленные изменения, только часть больших пузырей лопнула, дно их красное, влажное, чувствительность при прикосновении снижена, видны устья потовых желез. В некоторых крупных пузырях желеобразное содержимое желтоватого цвета.

Вопросы:

1. 
   Назовите полный диагноз и степень поражения.
   
2. 
   Определите площадь поражения.
   
3. 
   Профилактику каких видов инфекции необходимо проводить?
   
4. 
   Какое должно быть общее и местное лечение?
   
5. 
   Какими способами вы определите прогноз данной патологии?
   

Эталоны ответов:

1. 
   Ожог кипятком (термический ожог) передней брюшной стенки II и IIIа степени.
   
2. 
   Используя правило «девяток» - площадь поражения – 9% от общей поверхности тела
   
3. 
   Профилактику гнойной инфекции и столбняка
   
4. 
   Общее лечение: обезболивание, антибактериальная, инфузионная корригирующая, симптоматическая терапия. Местно: вскрытие больших пузырей, обработка р-ром Н ₂ О_2, наложение повязки с мазями на гидрофильной основе.
   
5. 
   Правило «сотни» - 70 л + 9% = 79 прогноз относительно удовлетворительный
   

Задача № 2

Больной В. 45 лет доставлен соседом на легковой машине в больницу после ожога пламенем через 40 минут после ожоговой травмы. Из анамнеза известно, что при ремонтных работах в гараже воспламенился бензин.

При поступлении состояние больного тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей одежды. Жалобы на боли, холод, жажду. Кожные покровы лица бледные. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Больной заторможен, дрожит, была однократная рвота, дыхание не ровное. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот несколько вздут. Мочи по уретральному катетеру 100 мл.

После удаления одежды (предварительно сделав определенную инъекцию) обнаружено, что на всей передней поверхности туловища, верхних конечностях имеются множественные пузыри с геморрагическим содержимом. Часть пузырей лопнула. При этом определяются поверхностные ожоговые раны на различных участках поражения. Дно их сухое, тусклое, крапчатое или красно-черного цвета, боли при касании отсутствует. На обеих кистях имеются струпы темно-коричневого и черного цвета.
Вопросы:

1. 
   Определите площадь и глубину поражения.
   
2. 
   Назовите полный диагноз и период заболевания
   
3. 
   Какую необходимо было оказать первую помощь на догоспитальном этапе?
   
4. 
   С чего начинается лечение данного больного, показана ли экстренная профилактика столбняка?
   
5. 
   Принцип инфузионной терапии у данного больного, конкретные препараты, их соотношение, и с какой целью они вводятся?
   

Эталоны ответов:

1. 
   Площадь поражения 36 % всей поверхности тела, глубина поражения III б – IV степени
   
2. 
   Ожог пламенем III б – IV степени передней поверхности туловища и верхних конечностей 36% поверхности тела. Ожоговая болезнь, период ожогового шока, тяжелой степени
   
3. 
   Анальгетики, асептическая повязка, иммобилизация конечности, горячее питье
   
4. 
   Адекватное обезболивание. Экстренная профилактика столбняка не показана в период ожогового шока
   
5. 
   Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле, лечение нарушений вводно-электролитного обмена, борьбу с ацидозом, коррекцию выделительной функции почек и нарушений энергетического баланса. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, причем в первые 8 часов после шока переливают 2/3 суточного объема жидкости.
   

Задача № 3
Больной Ф., 48 лет находится в отделение реанимации в течение 6 суток после получения ожогов пламенем грудной клетки, верхних конечностей и лица. Площадь глубоких ожогов составляет 20% поверхности тела, 10% поверхностных ожогов.

Состояние больного тяжелое, вял, заторможен. Жалобы на тошноту, рвоту, жажду, боли в местах ожогов. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Т-38 ⁰С. Язык сухой. Желтушность склер. Цианоз губ. В легких хрипов нет. Живот умеренно. Стула не было в течение 3 суток. Отмечается полиурия.
Вопросы:

1. 
   Укажите полный диагноз и период заболевания
   
2. 
   Чем обусловлена тяжесть состояния больного? Определите индекс Франка.
   
3. 
   Показана ли в этот период экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия?
   
4. 
   Общее лечение конкретного больного
   
5. 
   Местное лечение
   

Эталоны ответов:

1. 
   Ожог пламенем III б – IV степени 20% поверхности тела, II – IIIа 10 % поверхности тела. Ожоговая болезнь, период острой ожоговой токсемии.
   
2. 
   Тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией за счет резорбции и быстрого распространения в организме токсических веществ из очагов поражения, с развитием токсического гепатита, токсического нефрита, токсического миокардита на фоне ацидоза, гипопротеинемии и отека головного мозга. Индекс Франка 70 – прогноз сомнительный.
   
3. 
   После выведения больного из шока в период острой ожоговой токсемии показана экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия.
   
4. 
   1. Антибактериальная терапия. 2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также эктракорпоральная детоксикация. 3. Иммунотерапия. 4. Коррекция гомеостаза 5. Симптоматическая терапия
   
5. 
   Поэтапная некрэктомия с первичной аутодермопластикой свободным перфорированным лоскутом. Наложение повязок с мазями на гидрофильной основе.
   

Задача № 4
Больная С. 44 лет на производстве получила ожог щелочью обеих кистей. Через 40 минут доставлена в больницу.

Состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в обеих костях. PS 98 уд. в 1 мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Т-36,6 ⁰С. Лейкоциты – 9 х 10 ⁹ /л. Локально на ладонных поверхностях, на пальцах и тыле кистей рыхлый грязно-серого цвета струп.
Вопросы:

1. 
   Какой некроз тканей наступает при ожоге щелочью или кислотой?
   
2. 
   От чего зависит глубина поражения тканей?
   
3. 
   Определите площадь поражения.
   
4. 
   Первая помощь при ожоге щелочью
   
5. 
   Местное лечение ожоговых поверхностей
   

Эталоны ответов:

1. 
   При ожоге щелочью образуется колликвационный некроз, при ожоге кислотой – коагуляционный некроз.
   
2. 
   Глубина поражения зависит от концентрации реагента и длительности их соприкосновения с тканями.
   
3. 
   Площадь поражения составляет 4% от общей поверхности тела (правило «ладони»)
   
4. 
   Для уменьшения концентрации и сроков удаления химического вещества с кожи необходимо было промывать обе кисти струей воды в течение 5-10 минут, затем обработать поверхность кожи нейтрализующими растворами. В данном случае 1-2% раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. Наложить асептическую повязку и дать анальгетики.
   
5. 
   В больнице местно необходимо наложить повязки с мазью на гидрофильной основе, в последующем некрэктомия с аутодермопластикой.
   

Задача № 5.
Больной М., 2 6 лет, находится в клинике с обширными ожогами тела. Несмотря на проводимую активную антибактериальную, инфузионную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза и парентерального питания, появилась лихорадка выше 38,5-39⁰, тахикардия более 110 уд. в мин., одышка, озноб, увеличение селезенки, токсический нефрит, метастатические гнойные очаги в печени и легких.
Вопросы:

1. 
   О чем свидетельствует вышеизложенная симптоматика?
   
2. 
   Назовите наиболее вероятную причину возникновения вышеизложенной клинической картины.
   
3. 
   Какой метод исследования позволит уточнить диагноз?
   
4. 
   Особенности дальнейшей врачебной тактики ведения этого пациента.
   
5. 
   Что бы Вы рекомендовали для лечения этого пациента?
   

Эталоны ответов:

1. 
   У больного с обширными ожогами тела развилась септико-пиемическая форма хирургического сепсиса.
   
2. 
   Вторичное инфицирование ожоговой раны.
   
3. 
   Ценным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови.
   
4. 
   Помимо лечения ожоговой раны необходимо активно выявлять и санировать вторичные гнойные очаги.
   
5. 
   Экстракорпоральные методы дезинтоксикации.
   

Задача № 6.

Больная М., 55 лет во время приготовления пищи опрокинула на ноги кастрюли кипятка. Никаких действий не выполняла, сразу вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. Жалобы на жгучие боли в обеих стопах. При осмотре: обе голени и стопы гиперемированы, отечны, на коже стоп множественные напряженные пузыри с серозным содержимым.