ситуационные задачи на экзамен(точные). Вопросы

• Название: Вопросы
• Анкор: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Тип: Задача; #546
• Категория: Медицина
• страница: 9 из 11

Задача 3.

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах - повышение СОЭ до 56.

Вопросы

1.Ваш предположительный диагноз. 2.Дополнительные методы исследования

3.Оптимальные методы лечения при данной патологии

4.Дифференциальный диагноз.

5.0тдаленный прогноз.

Эталоны ответов

1 .Рак пищевода

2.Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное - при распространенном процессе.

4.Рубцовыс сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

5. Неблагоприятный.


Ситуационные задачи по основам травматологии.
Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

Вопросы,

1. 
   Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.
   
2. 
   Какие методы обследования необходимо выполнить?
   
3. 
   Чем обусловлены боли в пояснице?
   
4. 
   Степень тяжести?
   
5. 
   Лечение.
   

Эталоны ответов.

1. 
   Синдром длительного сдавления. Это синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызывающий эндотоксикоз вследствие длительной компрессии сегмента тела.
   
2. 
   После проведения противошоковых мероприятий необходимо провести рентгенографию костей нижней конечности, лабораторные исследования (показатели эндотоксикоза - анализы крови, мочи, биохимические анализы, реологические параметры), доплеровское сканирование сосудов нижней конечности.
   

3. 
   Метаболический ацидоз и поступление в кровь миоглобина, приводит к блокаде канальцев почек, нарушая реабсорбцню, а внутрисосудистое свертывание - блокирует фильтрацию. Все это приводит к растяжению капсулы почки и вызывает болевой синдром.
   
4. 
   Сдавление до 6 часов по длительности, соответствует 2-ой степени тяжести сдавления.
   
5. 
   а) наложение жгута на сдавленную конечность до ее освобождения, введение наркотических анальгетиков (догоспитальный этап), б) противошоковая, дезинтоксикациоииая терапия, экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез), гипербарическая оксигенация.
   

в) при развитии гангрены конечности показана ее ампутация.
Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

Вопросы,

1. 
   Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.
   
2. 
   Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?
   
3. 
   Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого
   

пострадавшего 7

4. 
   Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?
   
5. 
   Лечение.
   

Эталоны ответов.

1. Вывих правого плеча. Это смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающие активные и пассивные движения в суставе.

2. Рентгенография правого плевого сустава н 2-х проекциях для исключения
переломов костей и определения соотношения костей в поврежденном суставе (характер
вывиха).

3. 
   Транспортную иммобилизацию шиной Крамера, повязкой Дезо или подручными средствами и дача обезболивающих средств.
   
4. 
   Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления - наркоз.
   
5. 
   Вправление вывиха плечевой кости по Кохеру и Джанелидзе, иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на 2 недели.
   

Задача 3.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

Вопросы.

1. 
   Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.
   
2. 
   Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?
   
3. 
   Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?
   
4. 
   Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?
   
5. 
   Какие показания существуют к оперативному методу лечения?
   

Эталоны ответов. L Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом - это любое нарушение целостности костной ткани.

2. Рентгенографию костей правого предплечья для определения характера
перелома и соотношения костных отломков.

3. 
   Репозиция аппаратом Соколовского т.к. ручная репозиция не эффективна.
   
4. 
   Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого сустава в функциональном положении конечности.
   

З. Оскольчатьгй перелом, неправильно сросшийся перелом с образованием ложного сустава, не срастающийся перелом, интерпозииия мягких тканей.

Задача 4

Больной доставлен в стационар с улице, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек н деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

Вопросы.

I. Как называется такой специфический перелом?

2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?

3. 
   Возможные виды смещения костных отломков?
   
4. 
   Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?
   
5. 
   Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?
   

Эталоны ответов.

1. «Бампер-перелом»

2. Пневмошинной, шиной Дитерихса или шиной Крамера. Профилактикой
травматического шока является как сама иммобилизация, так и введение обезболивающих
средств.

3. 
   Виды смешения по длине, по ширине, под углом, ротационное, вколоченное.
   
4. 
   Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость.
   
5. 
   Интрамедуллярный остеосиитез большеберцовой кости гвоздем.
   

Задача 5.

В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.

1. 
   Предположительный диагноз.
   
2. 
   Что необходимо сделать для оказания первую помощи пациенту.
   
3. 
   Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.
   
4. 
   Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?
   
5. 
   Какой метод исследования используется для контроля над лечением?
   

Ответы:

1. 
   Открытый перелом костей голени.
   
2. 
   Транспортная иммобилизация конечности, асептическая повязка, обезболивание.
   
3. 
   Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекции для выяснения локализации, линии перелома, наличия отломков и интерпозиции мягких тканей.
   
4. 
   Оперативное
   
5. 
   Рентгенологический
   

Ситуационные задачи по теме раны

Задача № 1

В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад.

Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично - гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна.

Хирург приемного покоя произвел тщательный туа­лет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку. Пациенту проведена экстренная специфиче­ская профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия.
Вопросы:

1. 
   Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя?
   
2. 
   Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?
   
3. 
   В какой фазе раневого процесса находится данная рана?
   
4. 
   Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса?
   
5. 
   По какому виду возможно заживление данной раны?
   

Эталоны ответов:

1. 
   При инфицированных ранах тугая тампонада раны противопоказана, т.к. тугое тампонирование препятствует оттоку раневого экссудата, а сам тампон становится «затычкой».
   
2. 
   Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колото-резанная, случайная, инфицированная рана.
   
3. 
   В I фазе раневого процесса – фазе гидротации.
   
4. 
   Комплексное лечение включает общую консервативную терапию (противовоспалительная – антибиотики широкого спектра действия, иммуностимулирующая, симптоматическая – обезболивающая, при необходимости - дезинтоксикационная) и местную терапию (рыхлое тампонирование раны тампонами с гипертоническим раствором или с мазями на гидрофильной основе, ежедневные перевязки раны с туалетом – обязательное промывание раны перекисью водорода, применение протеолитических ферментов).
   
5. 
   По двум видам – вторичным натяжением, за счет грануляций и эпителизации, и первичным натяжением, если во II фазе раневого процесса произвести хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов.
   

Задача № 2

В приемное отделение больницы доставлен пациент с колотой раной в верхней трети правой передне-боковой поверхности брюшной стенки, с момента получения ранения прошло 1,5 часа.

Объективно: по передне-боковой поверхности живота, в верхней трети, имеется точечная рана округлой формы, диаметром до 3 мм, по краям раны отмечается осаднение кожных покровов и наличие кровоизлияний вокруг раны.
Вопросы:

1. 
   Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?
   
2. 
   Чем опасна для пациента и «трудна» в диагностике для врача данная рана?
   
3. 
   Развитие каких осложнений ранения можно предположить у данного пациента?
   
4. 
   Дайте определение понятию «первичная хирургическая обработка».
   
5. 
   Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан данному пациенту?
   

Эталоны ответов:

1. 
   Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колотая, случайная, инфицированная, возможно проникающая в брюшную полость рана.
   
2. 
   Ранение имеет небольшой диаметр, ход раневого канала в тканях трудно проследить, трудно решить вопрос о характере ранения (проникающее или не проникающее в брюшную полость)
   
3. 
   Гемоперитонеум, перитонит.
   
4. 
   ПХО – основной метод лечения всех случайных, свежих ран, направленный на профилактику развития инфекции в ране и обеспечивающий условия для заживления раны первичным натяжением.
   
5. 
   При наличие подобных ран ПХО не проводится, больному сразу же выполняют лапаротомию для определения характера ранения и выявления возможного повреждения внутренних органов.
   

Задача № 3

В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной ла­донной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут.

Объективно: в области ладонной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное венозное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IV паль­цев отсутствуют.
Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз? О повреждение каких анатомических образований следует думать?

2. Дайте определение понятию «рана».

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

4. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан пациенту?

5. Какую профилактику и какой специфической раневой инфекции необходимо провести?
Эталоны ответов:

1. 
   Инфицированная резанная рана ладонной поверхности правой кисти. Следует думать о повреждении сухожилий сгибателей II – IV пальцев.
   
2. 
   Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия.
   
3. 
   В I фазе раневого процессе – фазе гидротации.
   
4. 
   Туалет раны, окончательная остановка кровотечения, первичный шов сухожилий, дренирование и ушивание раны редкими швами.
   
5. 
   Необходимо провести профилактику столбняка – АС 1,0 мл, если больной не прививался от столбняка дополнительно - ПСС 3000 МЕ.
   

Задача № 4

В стационар поступил молодой человек, 23 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, повышение температуры. Около 3-х суток назад поскользнулся на улице, упал, ударившись головой о лед, сознание не терял. Дома обнаружил кровь на волосах и рану в затылочной области. Рану промыл теплой кипяченной водой. За 10 часов до поступления головные боли усилились, температура повысилась до 38,5.

Объективно: при осмотре выявлена рана затылочной области волосистой части головы, 1,5 х 2,0 х 0,5 см с налетом фибрина на дне; края раны неровные, отечны, гиперемированы; рана при пальпации болезненна, кровотечения нет.
Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   В каком объеме Вы будете проводить туалет раны и хирурги­ческую обработку раны?
   
3. 
   Можно ли накладывать на данную рану швы?
   
4. 
   Перечислите виды хирургической обработки ран по срокам.
   
5. 
   В каких случаях не выполняется ПХО раны?
   

Эталоны ответов:

1. 
   Ушибленная инфицированная рана затылочной области волосистой части головы.
   
2. 
   Сбрить волосы вокруг раны на расстоянии 2-3 см, обработать края раны антисептиком на спиртовой основе, промыть рану перекисью водорода и произвести механическую очистку раны тампонами, дренировать рану латексными выпускниками и наложить редкие одиночные швы, наложить асептическую повязку.
   
3. 
   Да можно и необходимо, т.к. все раны головы обязательно ушиваются.
   
4. 
   Ранняя, отсроченная, поздняя хирургическая обработка раны.
   
5. 
   ПХО не выполняется при резанных ранах головы, лица, пальцев и кистей рук; при колотых ранах; у больных находящихся в состояние шока.
   

Задача № 5

В приемное отделение поступает пациент, 37 лет, с жалобами на резкую слабость, потливость, озноб, высокую температуру, дергающие боли в области ушитой раны левого бедра, которую получил около пяти суток назад.

Со слов больного - рану получил случайно, на охоте, при непреднамеренном выстреле из ружья. После ранения обратился за медицинской помощью в больницу.

Из выписки следует, что в приемном отделении была выполнена первичная хирургическая обработка раны, рана ушита наглухо, проведена профилактика столбняка. Больной был отпущен на амбулаторное лечение.

Объективно: в области левого бедра, по передней поверхности, имеется ушитая отдельными узловыми швами рана; вокруг раны распространенный отек и гиперемия, локальная гипертермия; пальпация вокруг резко болезненна; при пальпации отмечается выделение серозно-гнойного экссудата между швами.
Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какая тактическая ошибка была допущена врачом приемного отделения?
   
3. 
   Объясните строение и особенности огнестрельной раны?
   
4. 
   Дайте объяснение понятию «вторичная хирургическая обработка раны».
   
5. 
   Какие хирургические манипуляции и в каком объеме необходимо выполнить?
   

Эталоны ответов:

1. 
   Нагноение ушитой раны левого бедра.
   
2. 
   Огнестрельные раны не ушиваются наглухо, ушиваются только при проточном дренировании.
   
3. 
   Зона прямого разрушения тканей – зона контузии – зона молекулярного сотрясения.
   
4. 
   Вторичная хирургическая обработка раны – хирургическая обработка гнойных ран с целью иссечения нежизнеспособных тканей (некрэктомия), вскрытия и дренирования гнойных затеков и карманов.
   
5. 
   Необходимо снять швы, провести ревизию раны осуществить промывание раны перекисью водорода, дренировать рану, рыхло тампонировать тампоном смоченным гипертоническим растворном или мазью на гидрофильной основе, наложить асептическую повязку, назначить консервативную противовоспалительную терапию.