ситуационные задачи на экзамен(точные). Вопросы

• Название: Вопросы
• Анкор: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: ситуационные задачи на экзамен(точные).doc
• Тип: Задача; #546
• Категория: Медицина
• страница: 6 из 11

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Классификация степени тяжести ожогов?

3. Следует ли вскрыть пузыри сразу?

4. Чем образованы данные пузыри?

5. Лечебная тактика? Прогноз заболевания?

Эталоны ответов:

1. Ожог голеней 1 степени, ожог стоп 2 степени.

2. 1 степень – гиперемия кожи, 2 степень – присоединение пузырей с серозным содержимым, 3 А степень – разрушение поверхностных слоев кожи до сосочкового, 3 Б степень – разрушение кожи вместе с сосочковым слоем, 4 степень – разрушение и обугливание тканей до костей.

3. Нет.

4. Отслоенным некротизированным эпидермисом.

5. Лечение консервативное: повязки с антисептиками, антибактериальная терапия, обезболивание. Прогноз благоприятный, после отхождения отслоенного эпидермиса пузырей происходит его восстановление.
Задача 7.

В травмпункт обратилась молодая женщина. Накануне вечером получила ожог кисти кипятком. При осмотре - на тыле левой кисти пузыри, заполненные серозной желтоватой жидкостью, кожа вокруг пузырей гиперемироваиа.

Вопросы.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация и характеристика данной патологии?

3. 
   Укажите площадь поражения?
   
4. 
   Лечебная тактика?
   
5. 
   Какие виды кожной пластики вы планируете провести больной?
   

Эталоны ответов.

1. 
   Ожо г ки п ятк ом 11 степе ни тыла ки сти.
   
2. 
   I степень - боль, гиперемия кожи,
   

II степень - боль, гиперемия, образование пузырей с серозным экссудатом.

Ша степень - боль, гиперемия, образование больших пузырей с желеобразным содержимым желтого цвета.

Шб степень - пузыри с геморрагическим содержимым.

IV степень - толстый струп тсмиоОкоричневого или черного цвета.

3. 
   Площадь поражения, согласно правилу «ладони», составляет около 1% поверхности тела.
   
4. 
   Обработка поверхности жидким антисептиком, пузыри не вскрывают, наложение мазей на жировой основе с антисептиками или антибиотиками.
   
5. 
   II степень ожога относится к поверхностным ожогам, эпителизация при этом самостоятельная и пластики не требует.
   

Переливание крови.

Задача 1

Во время экстренной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения пациенту по показаниям было струйно перелито 2 дозы эритроцитарной массы. В конце переливания второй ампулы отмечено резкое снижение АД до 60/20 мм рт. ст., тахикардия до 162 ударов в минуту. Отмечена макрогематурия по мочевому катетеру, повышенная кровоточивость из операционной раны.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Возможные причины развития данного состояния
   
3. 
   Чем обусловлена макрогематурия у данного пациента?
   
4. 
   Какие пробы следует проводить перед переливанием эритроцитарной массы?
   
5. 
   Лечебные мероприятия при данном состоянии
   

Ответ:

1. 
   Гемотрансфузионный шок.
   
2. 
   Переливание несовместимой трансфузионной среды по системе АВО и Резус. Переливание индивидуально несовместимой трансфузионной среды. Переливание с нарушением правил переливания трансфузионных сред. Переливание трансфузионной среды с истекшим сроком годности.
   
3. 
   Гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность.
   
4. 
   Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору, биологическую пробу.
   
5. 
   1. прекратить переливание трансфузионной среды
   

2. введение кардиотонических препаратов

3. переливание плазмозамещающих растворов противошокового

действия

4. борьба с почечной недостаточностью
Задача 2

При переливании свежезамороженной плазмы после переливания 20 мл переливание было остановлено на 3 минуты. В этот период пациент стал предъявлять жалобы на затруднение дыхания, сердцебиение, появилась гиперемия лица, отмечено снижение АД, учащение пульса.

1. 
   Как называется проба, описанная в задаче?
   
2. 
   О чем может свидетельствовать данное состояние?
   
3. 
   Какие еще пробы необходимо провести перед переливанием препаратов крови?
   
4. 
   Было ли необходимо в данном случае выполнять пробу на совместимость по резус-фактору?
   
5. 
   Действия среднего медперсонала в сложившейся ситуации.
   

Ответ:

1. 
   Биологическая проба
   
2. 
   О развитии посттрансфузионной реакции или посттрансфузионного осложнения
   
3. 
   Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
   
4. 
   Нет, не было
   
5. 
   Прекратить переливание, ввести антигистаминные препараты, вызвать врача.
   

Задача 3

Во время переливания эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечено повышение температуры тела до 38 градусов, озноб, одышка, появились высыпания на коже в виде крапивницы. Переливание было приостановлено, пациенту внутривенно введен супрастин, хлорид кальция. На фоне проведенной терапии состояние нормализовалось, указанные явления купированы.

1. 
   Ваш предположительный диагноз.
   
2. 
   Как классифицируются гемотрансфузионные реакции по степени тяжести?
   
3. 
   В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?
   
4. 
   В чем разница между аллергическими и пирогенными реакциями?
   
5. 
   Общие принципы лечения гемотрансфузионных реакций.
   

Ответ:

1. 
   Аллергическая реакция на переливание
   
2. 
   Легкой степени, средней степени и тяжелые
   
3. 
   Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.
   
4. 
   Пирогенные реакции – реакции, причиной которых являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов и т.д. Аллергические реакции – следствие сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам.
   
5. 
   Прекращение переливания, введение десенсибилизирующих средств, гормонов.
   

Задача 4

Через 20 минут после трансфузии эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечен потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39, 4 градуса. Пациент возбужден, неадекватен, при осмотре отмечен частый нитевидный пульс, АД 80/25 мм рт.ст., непроизвольной мочеиспускание. При микроскопическом исследовании крови, оставшейся в ампуле после трансфузии отмечена бактериемия.

1. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   Что может являться причиной развития данного гемотрансфузионного осложнения?
   
3. 
   Соблюдение каких правил заготовки крови позволяет минимизировать риск развития данного состояния?
   
4. 
   В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?
   
5. 
   Общие принципы лечения данного состояния.
   

Ответ:

1. 
   Бактериально-токсический шок
   
2. 
   Инфицирование трансфузионной среды во время заготовки или хранения, нарушение правил асептики при переливании
   
3. 
   Соблюдение температурного режима заготовки и хранения, соблюдение сроков хранения трансфузионных сред, соблюдение правил асептики при заготовке и переливании
   
4. 
   Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.
   
5. 
   Незамедлительное применение сосудосуживающих средств, противошоковой, терапии, плазмозамещающих растворов гемодинамического и дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия
   

У пациента К. после массивной гемотрансфузии совместимой по группе крови и резус-фактору эритроцитной массы от многих доноров отмечена бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные влажные мелкопузырчатые хрипы. В динамике отмечено нарастание отека легких, появление влажных крупнопузырчатых хрипов, клокочущего дыхания. Отмечено падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК несмотря на адекватное возмещение кровопотери, замедление свертывания крови.

1. 
   Какое серьезное осложнение развилось в результате массивной гемотрансфузии?
   
2. 
   Каков патогенез развившегося синдрома?
   
3. 
   В чем заключается профилактика развития данного синдрома?
   
4. 
   При каком уровне гемоглобина следует производить трансфузию эритроцитной массы при лечении массивной кровопотери?
   
5. 
   Показана ли в этой ситуации аутогемотрансфузия, а также переливание размороженных и отмытых эритроцитов?
   

Ответы:

1. 
   Синдром гомологичной крови
   
2. 
   В результате индивидуальной несовместимости белков плазмы, перелитой от многих доноров развивается нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.
   
3. 
   Профилактика синдрома гомологичной крови заключается в восполнении кровопотери с учетом ОЦК и ее компонентов. Очень важна комбинация компонентов донорской крови и плазмозамещающих растворов гемодинамического действия.
   
4. 
   70 г/л
   
5. 
   Да, показана.
   

У пациента во время инфузии реополиглюкина, рекомендованной анестезиологом в плане предоперационной подготовки появились резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, частый слабый пульс, падение артериального давления. Пациент беспокоен, хватает себя руками за грудь. В системе дли переливания видны множественные пузырьки воздуха.

1. 
   Какое осложнение развилось в результате переливания?
   
2. 
   Какие причины чаще всего лежат в основе развития данного осложнения?
   
3. 
   Какие действия необходимо предпринять при появлении клинических признаков данного состояния?
   
4. 
   Какое количество воздуха достаточно для развития данного состояния?
   
5. 
   К какой группе плазмозамещающих растворов относится реополиглюкин?
   

Ответы:

1. 
   Воздушная эмболия легочной артерии
   
2. 
   Неправильное заполнение системы для переливания, несвоевременное прекращение переливание крови под давлением
   
3. 
   Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.
   
4. 
   2-3 см³
   
5. 
   Гемодинамического действия (противошоковые).
   

Ситуационные задачи по теме артрит, перикардит, плеврит, перитонит.
Задача 1.

Больной обратился в стационар с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 2 суток назад был избит неизвестными. Находился дома, принимал алкоголь и обезболивающие средства.

При осмотре: бледность кожного покрова. АД 130/90 мм рт. ст., тахикардия до 100 ударов в минуту; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен и болезненный но всех отделах; симптом Щеткина-Блюмберга положительный,пиеркуторно -симптом исчезновения печеночной тупости; рентгенологически свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы.

Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Что должно насторожить Вас в анамнезе заболевании и почему?
   
3. 
   О чем свидетельствует симптом отсутствия печеночной тупости?
   
4. 
   Что является подтверждением Вашего диагноза?
   
5. 
   Лечение.
   

Эталоны ответов.

1. 
   Перфорация полого органа, перитонит.
   
2. 
   Побои, прием алкоголя и обезболивающих средств, т.к. ото скрывает истинную клиническую картину.
   
3. 
   О наличии свободного аза в брюшной полости.
   
4. 
   Обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости
   
5. 
   Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита, ушивание дефекта полого органа, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикациониая и иммунокоррегируюшая терапия в послеоперационном периоде.
   

Задача 2.

В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре - состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS - 120 уд. в- мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут. напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются.

Вопросы.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Фаза течения процесса у данного больного?
   
3. 
   Классификация по распространенности и фазам течения.
   
4. 
   Неотложные лечебные мероприятия в стационаре?
   
5. 
   Лечение данной патологии в последующем?
   

Эталоны ответов.

1. 
   Разлитой перитонит.
   
2. 
   Токсическая фаза.
   
3. 
   Классификация по распространенности: 1) местный перитонит
   

а) ограниченный

б) неограниченный

2. 
   диффузный перитонит
   
3. 
   разлитой перитонит. По фазам течения:
   

1. 
   реактивная
   
2. 
   токсическая
   
3. 
   терминальная.
   

4. 
   Экстренная операция - срединная лапаротомия, выявление источника перитонита и ликвидация его, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация, лапаростомия.
   
5. 
   В послеоперационном периоде;
   

1. 
   антибактериальная терапия
   
2. 
   иифузионпая дезинтоксикапионная терапия и экстракорпоральные методы детоксикации
   
3. 
   иммунотерапия
   
4. 
   инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза
   
5. 
   симптоматическая терапия
   

Задача 3.

Больной К.. 68 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли в правом подреберье в течение 5 суток, тошноту, рвоту, появившиеся после приема жирной пиши. При осмотре выявлена болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, тахикардия, сухой язык, слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Здесь же пальпируется плотное болезненное образование. После проведения консервативной терапии в течение 3 часов, состояние больного не улучшилось. Проведенная УЗИ этой области позволила уточнить диагноз, и больной был оперирован. В послеоперационном периоде у больного развились признаки легочной недостаточности.

Вопросы,

1. 
   Ваш диагноз.
   
2. 
   Срочность и характер операции, выполненной больному.
   
3. 
   Наиболее вероятная причина развития легочной недостаточности на 3 сутки послеоперационного периода,
   
4. 
   Причины развития этого осложнения.
   
5. 
   Лечение осложнения.
   

Эталоны ответов

1. 
   Острый холецистит, местный перитонит,
   
2. 
   Срочная холецистэктомия.
   
3. 
   Послеоперационная пневмония.
   
4. 
   Развитие воздушно-капельной инфекции.
   

5. Антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия, физиотерапия
(ингаляции).
Задача 4.

Больной поступил r стационар с жадобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 суток назад, когда появились боли в эпигастрии, локализовавшиеся в последствии в правой подвздошной области, а затем, приобретшие разлитой характер, присоединилась тошнота, появилась рвота.

При осмотре: кожа бледная, АД 120/80 мм рт. ст., тахикардия до 92 ударов в минуту, язык сухой, обложен белым налетом, живот умерено вздут, напряжен, болезненный в правой половине, где определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вопросы:

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
   
3. 
   Какой из этих методов наиболее информативен?
   
4. 
   С какой патологией необходимо дифференцировать данную патологию?
   
5. 
   Лечение,
   

Эталоны ответов.

1. 
   Острый аппендицит, перитонит.
   
2. 
   Лабораторные методы (лейкоциты, СОЭ), УЗИ. лапароскопия.
   
3. 
   Лапароскопия.
   
4. 
   Острый холецистит, перфорация полого органа.
   
5. 
   Лапаротомия, аппендэктомия. санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в послеоперационном периоде.
   

Задача 5.

Молодой человек, 19 лет, заболел гриппом. Лечился дома, принимал аспирин. В дальнейшем процесс осложнился пневмонией. Участковый врач назначил антибиотики per os. Состояние не улучшилось, появилась одышка в покое, боли и чувство сдавления за грудиной. Доставлен в больницу. Состояние тяжелое. Цианоз лица, набухание вен шеи.

Тоны, сердца глухие, аритмичные, PS - 120 уд, в мин. АД 100/70 мм.рт. ст. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки пневмонии, тень сердца расширена в виде трапеции. Температура тела 39 ° С. L-16,0. Вопросы.

1. 
   Какое осложнение со стороны сердца развилось у больного?
   
2. 
   Адекватна ли было терапия, назначенная участковым врачом?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
   

4. Какая хирургическая манипуляция показана данному больному?
5 Общее лечение?

Эталоны ответов.

1. 
   Гнойный перикардит.
   
2. 
   Терапия постгриппозной пневмонии с назначением только пероральных' антибиотиков неадекватна.
   
3. 
   УЗИ сердца, ЭКГ, КТ.
   
4. 
   Пункция перикарда с эвакуацией содержимого, при необходимости – его дренирование.
   
5. 
   Антибактериальная, инфузионная дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, симптоматическая терапия.