О вечных проблемах работы в науке и практике 2 Данность как методологическое понятие в современной психологии 7
 Скачать 2.75 Mb.
|
|
§ 2. Основные методы психотерапевтического воздействия Классификация методов психотерапии разнообраз-ча. в рамках каждой классификации представлена та или иная психотерапевтическая теория. В рамках каж- пяд Дого психологического направления возникают новые Ста r методы, которые призваны отразить уникальность психотерапевта, создавшего их. Это естественно, так как в психотерапии успех ее определяется содержанием профессиональной позиции психолога, его научными взглядами. Целесообразно, на наш взгляд, подчеркнуть, что цели и задачи психотерапии при разных заболеваниях определяются теоретической позицией автора относительно природы и механизмов психических расстройств. Тем не менее для их лечения могут применяться одни и те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных теоретических концепциях свою направленность и специфическое содержание. Основные методы по форме психотерапевтического воздействия можно разделить на две большие группы: 1) индивидуальная психотерапия и 2) групповая психотерапия'. Для описания основных методов психотерапевтического воздействия воспользуемся следующей классификацией, которая, с нашей точки зрения, позволяет достаточно точно описать все многообразие современных психотерапевтических методов: 1) методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии; 2) методы суггестивной психотерапии и 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии. Остановимся на описании этих групп методов. Итак, методы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии соответствуют ее целям и задачам, а они таковы: • изучение личности больного, его эмоционального реагирования, мотивации, системы отношений; • выявление и изучение этиопатогенных механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния; • достижение у больного осознавания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием; См. кн.: Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — М. 1985. • помощь больному в разумном разрешении психотравмиру-ющей ситуации, изменение при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих; • изменение отношения больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценности его социального функционирования. Патогенная психотерапия на завершающих этапах близка к перевоспитанию, об этом писали В.М. Бехтерев (1911), П.Б. Ганнушкин (1927), К.И. Платонов (1956), Е.К. Яковлева (1958) и др. Основным инструментом психотерапевта в этом методе является его интерпретация связей между состоянием больного и его жизненной ситуацией, особенностями его системы отношений и мотивации. Интерпретация осуществляется как в виде прямых вопросов, так и в виде косвенных вопросов, замечаний и т. п. Одна из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых личностных структурах клиента, во всех параметрах его субъективной модальности. В современной медицине осуществляется достаточно многообразно выраженный переход в понимании болезни от нозоцентрической к социоцентрической модели и антропоцентрической. Это способствует росту интереса к лечебным воздействиям психосоциальной природы, в первую очередь, к групповой психотерапии. Групповая психотерапия, патогенетическая психотерапия основана на применении следующих принципов: группа должна до известной степени являться моделью естественных социальных групп клиента, отношения между членами группы должны в процессе работы постоянно изменяться, на это направлена активность психотерапевта. Как и в индивидуальной психотерапии основным средством воздействия является вербальная и невербальная коммуникация между участниками группы, включая и самого психолога. Главной формой взаимодействия в группе являет-^ групповая дискуссия, где происходит фокусирова-ние на обсуждении биографий и проблематики отдельных членов группы (о правилах поведения таких групп см. в §4). Вспомогательные формы групповой психо- •______________________["щи терапии — разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисунок и музыкотерапия. Это деление весьма условно, так как дело лишь в том, на каком материале строятся отношения членов группы, на каком материале организуются занятия, что способствует большему вниманию к отдельным темам и проблемам. Эти формы занятий решают психотерапевтические задачи, давая дополнительный материал для дискуссии, а также задачи психодиагностические (в плане личной психодиагностики). Разыгрывание ролевых ситуаций представляет группе материал для понимания проблем отдельных участников группы. Эта форма оказывается полезна, когда группа начинает излишне «интеллектуализиро-вать» решение проблемы. Оно бывает также полезно, если участникам группы трудно вербализировать эмоции и проблемы. Разыгрывание ролевых ситуаций может быть отдельным занятием или может быть включено в ход дискуссии. Если это отдельное занятие, то все клиенты получают одну тему и разыгрывают ее по очереди, выбирая себе партнера из группы. Темы могут быть самые разные. Например, тема 1 «Трудный разговор» (поговорить с человеком, который неприятен или неприятен предмет разговора), тема 2 «Просьба» (попросить что-либо у человека, который не склонен удовлетворить просьбу), тема 3 «Требование» (потребовать что-либо от человека, который не хочет выполнять требование), тема 4 «Примирение» (помириться с человеком, который обижен), тема 5 «Обида» (высказать человеку обиду, этот человек знает, что обида заслужена), тема 6 «Неудовольствие» (выразить неудовольствие поведением близкого человека, который считает, что ведет себя правильно). Иногда это можно использовать для проведения поведенческого тренинга, но это делается реже. Чаще ее включают как элемент дискуссии для прояснения переживаний и действий клиента. Притом клиенту может быть предложено повторить ситуацию со сменой роли, его самого может играть психотерапевт или один из участников группы. лимщ™______________________1 Можно применить и следующий прием: во время занятия за спиной клиента встают двое играющих и воспроизводят «внутренний диалог», то есть то, что думает или чувствует, по их мнению, в этот момент каждый из играющих, но не может или боится высказать открыто. Те же два члена группы могут воспроизвести «внутренний диалог» играющего клиента, поведение и переживание которого противоречивы, каждый из них может выразить одну из противоречивых сторон переживаний и мыслей. Эти приемы позволяют уточнить проблемы клиентов, сделать их содержание предметом взаимодействия в группе. Материал обсуждается не только на этом занятии, но и используется в дальнейшем в ходе групповой дискуссии. Психогимнастика может быть одной из форм психотерапии, где предмет взаимодействия строится на основе двигательной экспрессии, мимики, пантомимы. Упражнения в психогимнастике направлены на две цели: уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции участников группы, выработка умения выражать свои чувства, мысли, желания, свои и другого человека. Психогимнастику обычно начинают с упражнений на внимание, это, например, следующие упражнения: 1) «Гимнастика с запаздыванием»: вся группа повторяет обычное движение или физическое упражнение, отставая от ведущего на одно движение. Темп упражнения постепенно нарастает. 2) «Передача ритма по кругу». Вслед за одним из участников группы все ее члены поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм. 3) «Передача движения по кругу». Один из участников начинает действие с воображаемым предметом так, чтобы действие можно было продолжить, сосед продолжает действие, и воображаемый предмет обходит весь круг. 4) «Зеркало». Участники группы разбиваются на пары и по очереди повторяют движение своего партнера. Упражнения на снятие напряжения состоят из простейших движений: я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы, иду к врачу, Упражнение «Третий лишний» и другие. ____________________________[""Jffl Упражнения сокращения эмоциональной дистанции с партнером (предполагается уменьшение пространственной дистанции): разойтись с партнером на узком мостике, сесть на стул, занятый другим человеком, успокоить обиженного человека, выразить прикосновением свое отношение к другому человеку, «передача чувства по кругу» и т. п. Невербальное поведение. Упражнения на понимание чувств другого человека 1) Разговор через стекло: договориться о чем-либо с помощью жестов. 2) Изобразить то или иное состояние человека, например, радость, гнев, обиду, сочувствие, ненависть и т. п. Изобразить психологические особенности другого человека и себя: каков я есть, каким я был, каким я кажусь другим, каким хочу быть и т. п. 3) Понять, какое чувство хотел выразить другой человек. 4) Обратить на себя внимание группы. Все упражнения входят в подготовительную часть работы группы. На других занятиях возрастает роль пантомимы. Психолог задает тему и клиенты выражают ее невербальными средствами. Темы психотерапевт ориентирует как на проблемы отдельного клиента, так и на проблемы всех участников группы, на межличностные отношения в группе. Примеры тем: 1) «Преодоление трудностей» (все участники в пантомиме по очереди изображают, как они это делают); 2) «Запретный плод» (все клиенты по очереди показывают, как они себя ведут в ситуации, когда их желание расходится с внешними или внутренними нормами — роль запретного плода играет любой предмет); 3) «Моя семья» — методика социальный атом: клиент выбирает членов группы и рассаживает их в пространстве так, как это, по его мнению, отражает в пространстве отношения эмоциональной близости между членами семьи. Полученный рисунок обсуждается с членами группы с позиций, например, смены ролей, 4) «Скульптор» — один из членов группы выступает в роли скульптора, то есть придает членам группы позы, которые выражают его представление об особенностях членов группы и их конфликтах; 5) «Чувства» — выразить (или понять) отношение к каждому члену группы; 6) «Моягруппа» —выразить или понять свое отношение к членам группы, расставить их в пространстве, физически расстояние характеризует степень эмоциональной близости. Все переживания участников группы и результаты их действий являются предметом обсуждения в группе — предметом группового взаимодействия. Проективный рисунок. Его тема задается или же дается свободная тема. Примерные темы: какой я, каким бы я хотел быть, каким кажусь окружающим, моя семья, мои родители, я среди людей, мое представление о больном неврозом, мое представление о здоровом человеке, самая большая трудность, самое неприятное переживание (указать период жизни или вообще), моя главная проблема, что мне не нравится в людях, три желания, остров счастья, жизнь без невроза, мой любимый герой, кто-либо из членов группы, мой день рождения и т. п. На рисование дается 30 минут. Затем рисунки вывешиваются и начинается обсуждение. Сначала о рисунке говорит группа, а потом — автор. Обсуждаются расхождения в интерпретации. Может быть и другой вариант рисования — вся группа рисует одну картину. В этом случае обсуждается участие каждого члена группы, характер вклада и особенности взаимодействия с другими участниками рисования. К невербальным формам относятся такие методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии общения с искусством: музыкотерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, натуртерапия, разговорная (логотерапия), гештальттерапия, трансактный анализ, мориттерапия. Остановимся кратко на каждом из этих видов терапии, рассматриваемых нами как методы психотерапевтического воздействия. Музыкотерапия. Считается, что этот метод наиболее эффективен, если музыку исполняет сам психотерапевт, возникает обстановка спонтанного взаимодействия, большей аутентичности, доверительности. Авторы, применяющие его, считают, что у этого метода есть не только положительные стороны, но и отрицательные — клиенты отмечают повышенную тревожность, утомляемость, раздражительность. Примерная пес лрограмма для занятий по музыкотерапии: 41" Гмн V|| 1. Бах. Соната соль минор, ч. 1. Шопен. Соната № 3 Рахманинов, 1-й концерт, ч. 1. 2. Шопен. Ноктюрн ми-бемоль мажор, соч. 9. № 2. Шуберт. Симфония № 7 до мажор, ч. 2. Чайковский. «Времена года», февраль. 3. Лист. Ноктюрн № 3. Моцарт. Симфония № 25, ч. 2. Шопен. Вальс № 2. Библиотерапия как лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. В ходе чтения клиент ведет дневник, анализ которого помогает объективно оценить состояние больного. Этот метод можно применять как в индивидуальной, так и в групповой форме. Список книг психотерапевт подбирает сам в соответствии с проблемой клиента. Имаготерапия как использование в целях терапии игры образами [imago (лат.) — образ]. Человек создает динамический образ самого себя. Конкретные приемы здесь применяются самые разнообразные: пересказ литературного произведения с переводом пересказа в заранее заданный диалог, импровизированный диалог, импровизация заранее заданной ситуации, пересказ и драматизация народной сказки, театрализация рассказа, воспроизведение классической и современной драматургии, роль в спектакле. Большую роль при имаготерапии играют ассистенты психотерапевта, бывшие больные и другие помощники по ведению группы — супервизоры. Цели и задачи имаготерапии следующие: • создание для клиента условий, способствующих развитию у него способности адекватного реагирования на возникающие неблагоприятные ситуации, способности входить в роль, соответствующую реальности, таким образом развив вается образ «Я», деформированный болезнью, • укрепление и обогащение эмоциональных ресурсов чел<| века, его коммуникативных возможностей, • развитие у клиента творческих возможностей по осво« нию новых ресурсов своего «Я»; • тренировка способности к мобилизации жизненног опыта, развитие саморегуляции; • обогащение жизни клиента новыми переживаниями Арттерапия — терапия искусством. Часто используются прикладные виды искусства. Арттерапевтические занятия осуществляются в виде двух вариантов: задания ца определенную тему при работе с заданным материалом и занятия на произвольную тему с произвольным материалом (клиенты сами выбирают тему, материал, инструменты). Окончание занятий обычно сопровождается обсуждением темы, манеры исполнения и др. Особое внимание уделяется проявлениям негативизма. Об эффективности арттерапии можно судить на основании положительных отзывов больных, нарастающей активности в посещении занятий и участия в них, появлении интереса к результатам собственного труда, собственного творчества, увеличении времени самостоятельных занятий. Существует несколько вариантов этого метода: 1) использование для лечения уже существующих произведений искусства через их анализ и интерпретацию клиентами, 2) побуждение пациентов к самостоятельному творчеству, 3) использование произведений искусств и самостоятельное творчество, 4) творчество самого психотерапевта — лепка, рисование и др. — направленное на взаимодействие с клиентом Натурпсихотерапия, или воздействие природы. Иногда говорят о ландшафттерапии, хотя достаточно однозначного отношения к этому методу среди специалистов нет. Не подлежит сомнению, что значение натурпсихотерапии будет возрастать как одно из следствий урбанизации человека. Логотерапия, или разговорная психотерапия. Психолог разговаривает с клиентом, вербализируя для него его эмоциональное состояние, с помощью этого клиент сам справляется с трудной ситуацией, в его личности происходит перестройка, которую он самостоятельно обнаруживает как конструктивные изменения в самом себе, что приносит удовлетворение, повышает степень самоуважения, способствует становлению зрелой личности. Основные понятия, используемые при реализации этого метода, отражают содержание предмета взаимодействия клиента и психолога: самоэксплорация, вербализация, положительная оценка и эмоциональная теплота, самоконгруэнтность, самовыражение. Самоэксплорация — это мера включенности клиента в беседу, содержание субъективной модальности в предмете взаимодействия с психологом. 9 Абрамова Г С ruaiH vil Вербализация — словесное описание эмоциональных переживаний пациентов психотерапевтом. Положительное отношение, положительная оценка, эмоциональная теплота — признание ценности личности другого человека и забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность к сопереживанию с ним. Самоконгруэнция — совпадение внешней, словесной аргументации и внутреннего состояния человека — клиента или психолога. Самовыражение — акцентирование наличных переживаниях, мыслях, чувствах, действиях, желаниях в высказываниях психолога или в высказываниях клиента. Гештальттерапия часто понимается как набор эффективных методов воздействия (Ф. Перлз). Основная их цель — увеличить потенциал личности, повысить ее силы, возможности человека путем интеграции и развития. Основной психотерапевтической процедурой является создание для клиента условий переживания контакта с самим собой, с окружением, повышение осознания различных установок, способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость в настоящем, а также проверка, каковы их значение и функции в настоящее время. Главная форма работы — добровольное участие в группе, где психолог индивидуально, поочередно работает с каждым членом группы, много внимания уделяя преобразованию рассказа в действие клиента. Приемы гештальттерапии делятся на принципы и игры. Принцип «здесь и теперь» — это главный принцип в гештальттерапии. Клиента просят определить, что он делает в настоящее время, что чувствует в настоящее время, что думает в настоящее время, что хочет в настоящее время. События прошлого просят излагать так, как будто они разворачиваются сегодня. Принцип непрерывности (континиум сознания) — намеренная концентрация на спонтанном потоке содержания сознания, содержания переживаний, отчет себе в том, что происходит в данную минуту. Таким образом происходит перенос акцента на анализ «что и как», «почему» это происходит так, а не иначе. Особенности процесса действий («что и как») имеют важное значение, так как их осознание и переживание создают более непосредственные предпосылки для их понимания и попытки управления ими. ОСИХ1ТЦ1Ш Игры — вторая группа процессов, которые организует гештальтпсихолог. Это упражнения, направленные на конфронтацию клиента со своими переживаниями, дающие ему возможность экспериментировать с собой и другими людьми. Это, например, игры «незаконченные дела», «у меня есть тайна» и другие. Существенное место занимает работа со сновидениями. Сновидения обычно анализируются в форме рассказа от первого лица в настоящем времени, так определяется актуальность переживания. Сон оценивается как актуальное, а не прошедшее явление. Работа над сном может быть похожа на театральное действие, если в ней принимают участие несколько клиентов, которые разыгрывают различные части сна. Клиенту предлагается домашнее задание, после их выполнения он анализирует представленность в предмете взаимодействия с другими людьми содержания его субъективной модальности. Психолог задает клиенту вопросы, например, о том, говорит ли он о том, что чувствует и чувствует ли он то, что говорит. Трансактный анализ Э. Берна. В его концепции личность описывается через наличие трех состояний «Я», которые объективно диагностируются по высказываниям клиентов. Это состояния «Я», которые характеризуются как Родитель, Ребенок, Взрослый. Если в психике человека преобладают генетически запрограммированные эмоциональные реакции и влечения (радость, гнев, удовольствие, боль и др.), то он находится в состоянии Ребенка. Ребенок проявляется в трех видах: естественный Ребенок, бунтующий и приспособившийся. Естественный Ребенок не позволяет себе поведения, которое не соответствует ожиданиям и требованиям родителей (из-за страха потерять их). Бунтующий Ребенок отрицает все нормы, авторитеты, дисциплину. Приспособившийся Ребенок конформен, неуверен в себе, в общении со значимыми лицами, робок, стыдлив. Ребенок диагностируется по высказываниям клиента, в модальности чувств, мыслей, действий, желаний. Состояние «Я», которое называют Родителем, связано с наличием нормативных и оценивающих воздействий как на себя, так и на другого человека — угроз, запретов, правил поведения. Родитель может быть в 9* виде контролирующего Родителя, воспитывающего или в виде жесткого Внутреннего Критика. Состояние Родителя диагностируется в модальности действий: должен, можно, следует, обязан и т. п. Высказывания часто выражают раздражение, желание унизить, возмущение. Третье состояние «Я» — взрослый. Это приобретение в течение жизни, это тот позитивный потенциал навыков, способностей, помогающий объективно оценить действительность и себя. К этому содержанию психолог обращается во взаимодействии с клиентом. У каждого человека есть эти три состояния, которые Э. Берн называет позициями, диадный контакт (трансакцию) можно рассматривать как случайное использование каждого из этих состояний участниками взаимодействия. Таких трансакций всего девять, они представлены следующим образом: Рд — Родитель, В — Взрослый, Рб — ребенок. Пересекающаяся трансакция обладает высокой конфликтностью. Содержание межличностного взаимодействия описано Э. Берном через характер игр со скрытой мотивацией. Игра скрывает мотивы («Я хочу») от всех ее участников, выполняя компенсаторные функции для людей с чувством неполноценности. Основная цель трансактного анализа состоит в удовлетворении потребности клиента в контакте, где предмет взаимодействия включает все характеристики внутреннего мира, все модальности психического. Благодаря этому клиент приходит к пониманию причин возникновения неконструктивных для него личностных игр. Психолог обучает клиента понятийному аппарату трансактного анализа и пользуется им в своей работе. Морита-терапия, ее основы были изложены в книге Морита, изданной в Японии в 1921 г. Исходные теоретические положения этого метода связаны с пониманием всеобщей зависимости людей. Условием целесообразного поведения становилась необходимость производить хорошее впечатление на окружающих. В таких обстоятельствах у человека может возникнуть боязнь отношений людей. „-- В механизмах развития патологических рас-/Ы] стройств большое значение приобретает механизм BciiiBiipam___________________ «порочной спирали», усиливающий симптомы страха людей. Метод Морита заключается в следующем: первая стадия — период абсолютного покоя при постельном режиме (4—8 дней). Результатом этой стадии является желание действовать. Вторая стадия (5—10 дней) — легкая работа без передышки, но ни с кем не разговаривать, как и на первой стадии. Клиент начинает вести дневник, а психолог ориентирует его на реальность. Третья стадия (5—14 дней) — умеренная или тяжелая работа, требующая усилий по достижению результата. Четвертая стадия (14—21 день) — выход в реальную жизнь, можно говорить не о болезни, а о чем угодно. Клиенту поручается задание, за которое он несет ответственность. Показаниями для этого метода является ипохондрический невроз, невроз страха, невроз навязчивых состояний, психогенные реакции при гиперсензитив-ной акцентуации. Противопоказания — истерический невроз и состояния с гипобулическим компонентом. Кроме перечисленных методов личностно-ориен-тированной (реконструктивной) психотерапии существуют и указанные выше методы суггестивной психотерапии. Это — внушение в различных состояниях: в состоянии бодрствования, гипнотического сна, в состоянии наркотического сна, а также косвенное внушение и планцеботерапия (имитация лекарственного воздействия) . Для использования этих методов психологу надо иметь свидетельство о медицинском образовании, сертификат, удостоверяющий его квалификацию. В описываемом контексте важно, что все перечисленные суггестивные методы направлены на изменение устойчивых характеристик — модальностей психической жизни человека. К числу суггестивных методов относятся и все виды самовнушения — основа множества конкретных методик аутогенной тренировки и релаксации. Поведенческая (условно-рефлекторная) психотерапия как метод воздействия в настоящее время применяется очень широко в виде самых разных техник воздействия. Остановимся на некоторых из них: метод систематической десенсибилизации (И. Волие, 1958) в различных вариантах предполагает работу психолога по устранению страха. Самые простые его приемы —• это приемы воображаемого погружения клиента в фо-бическую ситуацию. При изолированных страхах создается иерархическая шкала страхов, которые воспроизводятся в воображении клиента. После каждой ситуации представляется ситуация успокоения и проводится релаксация. После каждого представление ситуации клиент сообщает о своем состоянии (есть иле нет страх). Идея этого метода состоит в том, что стимул, который не вызывает страха в представлении, не вызовет его и в реальной жизни. При другом варианте систематическая десенсибилизация осуществляется путем реального погружения в фобическую ситуацию. Применяется- к больным, у которых плохая способность вызвать представления. В некоторых вариантах используют диапозитивы, кинофильмы, видеофильмы, изображающие объект страха или создающие условия для релаксации. Это называется методикой «фединг» (затухание). Демонстрацию материала сопровождают записью психотерапевтической инструкции. Многие используют метод «иммерсии» — прямое использование принципа демонстрации объекта страха (без релаксации). При методике «наводнение» клиент вместе с психотерапевтом находится в ситуации страха до тех пор, пока страх не уменьшается. При этом клиент даже мысленно не должен избегать этой ситуации. Психолог — лидер в этой ситуации. Существует и методика имплозии, смысл которой состоит в усилении переживания страха. Психотерапевт специально создает такую ситуацию, используя все приемы построения образов воображения. Методика имплозии имеет еще один вариант, предложенный В. Франклом (1966), — парадоксальная интенция, вместо реакции избегания ситуации страха предлагается ее преднамеренное усиление, чтобы события, связанные со страхом, приобретали комические формы. К методикам поведенческой терапии относится также оперантное обусловливание — изменение в Лмшцаш_________________________ желательном направлении поведения клиента с помощью жетонов (призов), выдаваемых за удовлетворяющее психолога поведение. При этом жетоны (призы) выдаются, а потом обмениваются на всякие интересные для больного льготы и предметы. Итак, основные методы психотерапевтического воздействия направлены на создание предмета взаимодействия клиента и психолога, в котором на конкретном фактическом материале были бы представлены различные модальности внутреннего мира клиента. Психолог работает на воссоздание в этих модальностях — мыслях, чувствах, действиях, желаниях, переживаниях клиента их динамических характеристик, определяющих возможности реконструкции личности клиента. |