О вечных проблемах работы в науке и практике 2 Данность как методологическое понятие в современной психологии 7

• Название: О вечных проблемах работы в науке и практике 2 Данность как методологическое понятие в современной психологии 7
• Дата: 09.04.2022
• Размер: 2.75 Mb.
• Имя файла: Abramova.G.S..Prakticheskaya.psihologiya.doc
• Тип: Глава; #456303
• страница: 16 из 31

§3. ОсоОенности взаимодействия психолога и клиента при индивидуальной психотерапии

Задача этого параграфа состоит в том, чтобы пока­зать особенности построения предмета взаимодействия психолога и клиента, у которого есть медицинский диагноз, предполагающий психотерапевтическое воз­действие.

Участники индивидуального метода заведомо име­ют разные позиции, так как один из них выступает в роли врача, то есть человека, знающего путь к исцеле­нию, путь к психическому здоровью, а другой участ­ник взаимодействия болен, то есть с ним что-то случи­лось, в известной степени разрушившее целостность его личности. Позиции участников взаимодействия заведомо неравные в возможности реализовать цен­ность своей личности. Клиент обладает этим как по­тенциальной возможностью, а психотерапевт должен в экстериоризированной форме представить доступное ему представление о целостности личности как содер­жание предмета взаимодействия с клиентом. При этом нарушенная целостность личности клиента также вхо­дит в предмет их взаимодействия.

Занимаясь реконструкцией, психолог строит опре­деленные отношения в ситуации взаимодействия с клиентом на основе своего профессионального знания

о сущности человека. Другими словами, работа психо­терапевта с клиентом опирается на их философские представления о сущности человека.

Эти вопросы в построении их предмета взаимо­действия занимают важнейшее место, так как именно они, на наш взгляд, определяют не только выбор мето­да воздействия психотерапевта, но и восприятие им проблемы клиента в общем контексте его жизни.

Представление психотерапевта о сущности чело­века находит свое выражение в решении следующих вопросов при построении предмета взаимодействия с клиентом: ценность конкретного переживания для перспектив жизни человека, ценность жизни челове­ка, ценность его индивидуальности, ценность других в его жизни, ценность моральных обязательств и запре-| тов в жизни человека, понятия добра и зла, понятие счастья и другие.

Думается, что, прежде чем начинать профессио­нальную деятельность, психотерапевту есть смыс^ сдать самому себе экзамен на осмысление основные проблем, воплощающих сущность человека, пересмот­реть тот арсенал философских аксиом, которые он будет нести своим пациентам.

Необходимость такого осмысления связана не толь­ко с тем, что психотерапевт должен будет сформулиг ровать для клиента его психологическую задачу как задачу реконструкции его уникальной личности, но и с тем, что в сознании клиента присутствует его жиз­ненная философия (представление о сущности челове­ка), которая далеко не всегда совпадает с задачами психотерапии.

Современная научно-техническая революция тре­бует от человека быстрого принятия решений, которые существенно влияют не только на его жизнь, но и на жизнь многих людей. Это требует от человека ориен^ тации на успех, поэтому научно-популярная литерату­ра очень часто предлагает человеку разного рода ре­цепты жизненного успеха. Установка на достижение жизненного успеха реалистична и, казалось бы, пси­хологически очень верна. Но, мы уже отмечали такие факты, именно она может стать одним из главных психогенных факторов. Психолог, приступая к работе с клиентом с позиций своей профессии, воплощает в

шинку!"________________________

профессиональных действиях это понятие — жизнен­ный успех, счастье, полнота жизни и другие не менее важные для человека понятия.

В этом смысле представляется целесообразным об­ратиться к материалу книги П. Вацлавика «Как стать несчастным без посторонней помощи» (М.: Прогресс, 1990), позволяющему психологу проанализировать со­держание своих философских позиций. Начать можно с осознания того содержания, которое психолог может предложить клиенту в качестве альтернатив. Способ­ность психолога видеть компромисс, находить его во взаимодействии с клиентом — основа для построения предмета взаимодействия с клиентом. И, оказавшись перед лицом выбора, сам психолог не должен был бы уподобиться тому «профессионалу», о котором пишет П. Вацлавик: «Оказавшись перед выбором между ми­ром, какой он есть, и миром, каким он, по его убежде­нию, должен был бы быть, — тем же самым роковым выбором, который еще в незапамятные времена зани­мал умы древних индуистских философов, — профес­сионал без всяких колебаний предпочтет второе и с негодованием отвергнет первое»'.

Следовать голосу здравого смысла для психоло­га в психотерапевтической работе не менее важно, чем следовать избранной психологической теории, надо соотносить ее данные с реальной философией жизни.

Отношение психолога к жизни предполагает преж­де всего его понимание роли прошлого в настоящем и будущем человека. Идеализация прошлого, придание ему сверхзначимости, фатальная связь событий про­шлого и настоящего, а также приверженность к успеш­ным прошлым действиям, чувствам, желаниям, мыс­лям, — это опасная профессиональная деформация позиции психолога, искажающая реальность психичес­кой жизни, ее динамизм, случайность, автономность и активность человеческой психики.

Динамический характер психологической инфор­мации, которой пользуется психотерапевт, ставит его перед необходимостью анализировать причины и след-

' Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помо-— Минск, 1990. — С 12.

ствия реальных жизненных событий. Доказательство истинной причинной связи при этом анализе не менее важно, чем само ее выявление, так как человеку свой­ственно через самовнушение серьезно перепутать причины и следствия своей жизни.

В философской позиции психолога понятие при­чинности, детерминированности человеческой жиз­ни является рабочим понятием, так как именно оно позволяет соотносить такие реальности как объектив­ные обстоятельства жизни и субъективное пережи­вание их. Кроме того, рефлексивные понятия при­чинности позволяют психотерапевту проектировать вместе с клиентом его будущее, верно расставляя в нем акценты.

Динамичность психологической информации предъявляет особые требования к использованию психотерапевтом любых оценочных категорий.

С большой остротой это относится к категориям счастья, надежды и другим сверхценным для каждого человека категориям. Категорическое или предметное их содержание, используемое психотерапевтом, нару­шает динамичность отношений, возникающих в его взаимодействии с клиентом, создает ситуацию назой­ливой дидактичности и конечной целесообразности. Психотерапевт обсуждает с клиентом динамический предмет — его внутренний мир — и при этом ориен­тируется на динамичность отношений с клиентом. Все элементы статичности, постоянства определяются их позициями в этом взаимодействии, теми социальными ролями, которые они осуществляют в этом взаимодей­ствии.

Если эти отношения не порождают для клиента новых альтернатив, а создают только ложные, иллю­зорные альтернативы, которых на самом деле нет, они просто не существуют, то и психотерапевт и клиент находятся в ситуации «ухода от реальности», прини­мая на себя неосуществимую ответственность не толь­ко за свою жизнь, но и за все события в жизни других людей.

Позиция психолога при индивидуальном взаимо­действии с клиентом предполагает реалистический оп-ппр тимизм, отражающий возможности осуществления ин-t-utt дивидуальной жизни человека. Для психотерапевта, по

нашему мнению, значимо конструктивное отношение к тому свойству человека, о котором Б. Паскаль писал:

«По самой своей натуре мы несчастны всегда и при всех обстоятельствах, ибо, когда желания рисуют нам идеал счастья, они сочетают наши нынешние обстоя­тельства с удовольствиями, нам сейчас недоступными. Но вот мы обрели эти удовольствия, а счастья не при­бавилось, потому что изменились обстоятельства, а с ними — и наши желания».

При этом ценность индивидуальности человека, с которым работает психотерапевт, не подвергается со­мнению, так же как и ценность других людей. «Дру­гие» — это тоже рабочая категория для психотерапев­та, ее содержание позволяет прояснить для человека индивидуальность его внутреннего мира, его челове­ческую сущность.

Какое содержание вкладывает психотерапевт в это понятие? Часто именно это понятие позволяет анали­зировать сложнейшие проблемы человеческих отноше­ний — любовь и ненависть, дружбу и соперничество и т. п.

Именно это понятие позволяет увидеть все много­образие в отношениях людей от эгоизма до альтруиз­ма, связанных с отношением к другому. Это понятие в известном смысле является мерой для анализа содер­жания побуждений во взаимодействии человека с дру­гими людьми.

Психотерапевт, используя понятие «другие» во взаимодействии с клиентом, ориентируется не только на его психологическое, но и на нравственное содер­жание, создавая во взаимодействии с клиентом реа­листический образ его самого и других людей, напол­няя его тем материалом, который ему дает категория меры.

В этом смысле осознание психотерапевтом содер­жания нравственной категории меры является для него работой по осознанию его философской концепции, включающей самый важный вопрос — вопрос о чело­веческой сущности.

С этой точки зрения, психотерапевт является для клиента носителем этики миро- и жизнеощущения, о которой А. Швейцер писал: «Единственно возможный —-способ придать смысл его (человека. —А. Г.) существо- /Ь/

t«W V||

ванию заключается в том, чтобы возвысить его есте­ственную связь с миром и сделать ее духовной. Как существо, стоящее в пассивном отношении к миру, он приходит к духовной связи с ним через смирение, Истинное смирение состоит в том, что, чувствуя свою зависимость от мировых событий, человек достигает внутренней свободы от воли судьбы, формирующей внешнюю сторону его существования»'.

По мнению А. Швейцера, только тот человек спо­собен к мироутверждению, кто прошел этап смирения.

Нам хотелось бы подчеркнуть этот момент в рабо­те психотерапевта, так как во многих ситуациях рабо­ты с клиентом ему приходится обсуждать как проявле­ния психологической реальности действия прощения, наказания, поощрения, смирения, направленные как на себя, так и на другого человека.

Содержание этих действий бывает важным фак­тором в развитии предмета взаимодействия психолога и клиента, так как именно в нем проявляется динамизм психологической информации, возможности ее изме­нения как модальности потребности и действия («Я хо­чу» и «Я могу»).

Таким образом, индивидуальная психотерапия предъявляет к содержанию взаимодействия клиента и психолога специфические требования реконструк­ции психологом философии жизни клиента через со» держание жизненной философии представленной в его позиции.

Реконструкция внутреннего мира клиента предпо­лагает обращенность психолога к сущности его как человека. Работа с содержанием внутреннего мира клиента, в котором воплощаются сущностные характе­ристики его жизни, придает профессиональным дей­ствиям психолога особое значение в жизни клиента. Все средства профессионального воздействия психо­терапевта (приемы, микротехники) направлены на то, чтобы построить такой предмет взаимодействия с кли­ентом, в котором воплотилось бы его представление о своей сущности, — изменение параметров его внутрен­него мира, доступных для самовоздействия.

прп ' См : Глобальные проблемы и общечеловеческие ценности/ С.»» Под ред. В.М. Леонтьева. М., 1990. С. 338.

Клиент психотерапевта — больной человек, у него плохая адаптация к окружающему миру, от этого он может быть сверхчувствительным к определению дей­ствительного эмоционального состояния другого чело­века. Маскировка психологом своего отношения к кли­енту не приносит должного результата — контакт с клиентом не получается, общего предмета взаимодей­ствия не складывается.

В контактах с клиентом психотерапевт должен отбросить все негативное содержание человеческих отношений, нельзя находиться в отношении к клиенту в роли судьи или обрушивать на него накопленные негативные переживания. Это формы прямого, откры­того вмешательства в автономность другого человека, это нападение, которое требует в качестве реакции — защиты. Клиенты психотерапевта не способны к такой защите, они живут часто во враждебном им мире, ко­торый для них дискомфортен и истощает их энергети­ческие возможности.

Взаимное влияние людей в процессе психотера­пии не всегда поддается правильному логическому пониманию. Кроме научного, логического обоснова­ния подхода к человеку в психотерапии не менее важным является спонтанность в действиях психоте­рапевта. Всякая искусственность поведения психоло­га сразу же схватывается клиентами и может увели­чить их страх.

Спонтанность — наиболее важная черта взаимного психического влияния. Только при помощи естествен­ной спонтанности, естественной экспрессии можно вызвать у другого человека соответствующую эмоцио­нальную реакцию. Это проявление закона иррадиации эмоций. Как писал А. Кемпински, перенесение опреде­ленных чувств на иного человека происходит не мето­дами, а человеком. Хорошим психотерапевтом может быть не тот, кто изучит различные методы или психоте­рапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир пережи­ваний.

Психотерапевт не имеет права освобождаться от ответственности за судьбу клиента, это его ролевое положение в этой ситуации взаимодействия — его

исходная позиция. Если этой позиции нет, психотера­певт легко попадает под влияние профессиональной деформации, стремясь занимать позицию превосход­ства над клиентом.

Психотерапевту надо, в известной степени, пере­жить свое родство с клиентом, чтобы почувствовать его состояние, его проблемы, недаром говорят, что психоте­рапии трудно и даже невозможно научиться по книге.

Психотерапевтом становятся только тогда, когда, изучая клиента, изучают и самого себя. Это помогает избежать профессиональной деформации — псевдона­учного обезличивания клиента, ролевой маски во вза­имодействии с ним и моральной оценки.

Псевдонаучное обезличивание как профессиональ­ная деформация в работе психотерапевта состоит в том, что он ориентируется во взаимодействии с клиен­том не на его живую жизнь, а на обобщенную научную схему — свою терапию, которой он пользуется для упо­рядочивания своего опыта. Если эта схема заслоняет индивидуальную жизнь человека, содержание взаимо­действия с ним, не дополняет и не перестраивает ее, то психотерапевт начинает жизнь в плену собствен­ных фантомов, созданных научными понятиями.

Ролевая маска во взаимодействии с клиентом при­водит не только к страху со стороны последнего, но и утомляет самого клиента и психолога. Подавление в себе действительных эмоций мучительно, постоянные волевые усилия психолога разрушают его как лич­ность.

Клиент требует много сил и времени, это — боль­ной человек. Психологу надо обладать большой внут­ренней дисциплиной, чтобы удержаться от немедлен­ного действия совета или осуждения. Надо все время быть в напряжении, чтобы слушать текст больного, воссоздавать контекст его жизни, видеть его прошлое, настоящее и проектировать будущее. Этот образ не должен быть статичным, он для психолога должен из­меняться под влиянием новых сведений о больном. Этот контакт с больным для психолога — творческий труд понимания, переживания, попытки их упорядо­ченного рационального отслеживания.

Если он осуществляется как ролевая маска, то есть не соответствует состоянию самого психотерапевта, то

щищгт

он напрасен, безрезультатен, а следовательно, разру­шителен для его личности.

Моральная оценка психологом клиента — прояв­ление профессиональной деформации — позиция су­дьи, которую психолог занял по отношению к клиенту. Таким образом, через моральную оценку он переносит ответственность за болезнь на клиента, снимает ее -с себя или подчеркивает неполноценность другого чело­века. Естественно, что это ситуация, разрушающая психолога, так как он попадает под влияние своих ригидных оценок.

Личность психотерапевта оказывает влияние на процесс взаимодействия с клиентом — это естествен­но, так как естественно и то, что не может быть опти­мальной личности психолога для всех клиентов. Спра­ведливо утверждение, что каждый клиент находит своего психотерапевта, добавим, если у него есть воз­можность выбирать его — своего.

Проблемы психотерапевтического контакта (а он достаточно длителен) специфичны, их нет в других видах человеческих отношений. Часто психолог заме­щает важного в жизни клиента человека — отца, мать, приятеля и других. И в то же время это связь времен­ная, клиент может не приходить к психотерапевту, этого обстоятельства нет в отношениях с другими людьми.

Нередко этот контакт бывает источником беспо­койства для психолога и для клиента, так как возни­кают проблемы с развитием предмета взаимодей­ствия.

В психотерапевтической литературе много внимания уделяется неврозу перенесения и обратного перенесе­ния. Первым страдает клиент, а вторым — психотерапевт. Это механизм проекции, который в значительной мере зависит от длительности контакта, когда позиции во вза­имодействии стираются и психотерапевт теряет свою профессиональную позицию.

Построение предмета взаимодействия с клиентом в ситуации психотерапевтического воздействия опре­деляется не только активностью психолога, но и спон­танной активностью клиента, поэтому так важно пси­хологу решать вопрос о предмете взаимодействия, предоставить инициативу клиенту.

И § 4. Групповая психотерапия

Это интенсивно развивающаяся в настоящее вреи форма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниям».

В литературе описаны пути лечения неврозов пси­хогенных нарушений, патологических особенностей характера, наркомании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний не­рвной системы, сердечно-сосудистых и других заболе. ваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста — дошкольникам (например, А.В, Спиваковская), глубоким старикам (И.А. Мизрухин лечил методами психотерапии людей в возрасте 100— 142 лет).

По мнению большинства психотерапевтов, груп­повая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаимоотношениях с людь­ми, фобические расстройства или конфликты с окру­жающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодо­леть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больно­му как ситуация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивиду­альной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасе­ния и страхи. Больные чувствуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убе­дить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к учас­тию в группе, менять его установки, усиливать те мо-тивационные компоненты, которые отражают стрем­ление больного выздороветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к ситуации групповой психо­терапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к групповой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что происходит с ним во время групповой психотерапии,

йсштернм__________________________

он должен варьировать свою активность во взаимодей­ствии с ним, охранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой пси­хотерапией, не ведет индивидуальных психотерапев­тических приемов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или его психологом. Этот контакт особенно необходим при включении больного в психо­терапевтическую группу и в самом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает ра­боту в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуаль­ная психотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими действиями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группово­го психотерапевтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам высту­пая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психотерапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скорректировать программу индивидуаль­ной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и группо­вой психотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих воз­никновению) и вторичных (способствующих сохране­нию) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутри-личностными конфликтами и историей жизни больно­го, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то за­кономерным является сосредоточение внимания в ин-

_______________________jmhjiii

дивидуальной психотерапии на проблематике перво­го, а в групповой психотерапии — второго рода.

Это условное разграничение проблематики воз­можно, если индивидуальная и групповая психотера­пия проводятся разными людьми при постоянном кон­такте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная гренировка, поведен­ческие методы и т. п.

Групповая психотерапия проводится как в откры­тых, так и в закрытых группах в составе 25—30 чело­век (большие группы) и 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этио-патогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гете­рогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, син­дром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в кото­рых групповые формы работы ориентированы на сим­птомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомен­дуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или ананкастической акцентуацией ха­рактера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 лет целесооб­разно создавать гомогенные в отношении возраста группы.

Частота занятий может быть различной — от одно­го раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями конкретной ситуации лечебного учреж­дения.

Оптимальная длительность занятия — 1—1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковременной 1—6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В открытой группе может быть постоянный приток новых больных, такая группа функционирует неогра­ниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желательно создавать группы не только однород­ные по возрасту, но и приблизительно с равным чис­лом мужчин и женщин.

jlci(«iitjn»M________________

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет (исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это следует обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физического дефек­та или физического уродства, необычной симптомати­ки или сексуальной девиации.

Абсолютно недопустимо включение в одну группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (этот запрет не распро­страняется на ситуации семейной терапии)'.

Вопрос о специальной подготовке клиентов к ситу­ации групповой терапии решается по-разному, в ос­новном это определяется индивидуальным стилем ра­боты психолога и конкретным пациентом, с которым он работает. Не в меньшей степени это зависит от престижа групповой психотерапии в том лечебном учреждении, где она проводится, применительно к открытым группам это определяется уровнем разви­тия группы.

Психолог может предложить предполагаемым чле­нам группы текст инструктивного характера, разъяс­няющий условия и принципы групповой психотерапии, можно провести индивидуальную или групповую бе­седу о том, что ожидает членов группы. Можно дать возможность поприсутствовать на занятии функциони­рующей группы или организовать встречу с бывшими клиентами.

Психотерапевтические занятия должны происхо­дить в одно и то же время, в одном и том же уютном помещении со стульями, расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отличался вне­шним видом (например, белым халатом), но это нео­бязательно.

Независимо от индивидуального стиля професси­ональной деятельности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить основные прин­ципы работы группы, которые обязательны для ее чле­нов:

• выполнять строгий распорядок групповых занятий,

• стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне,

' Подробнее см.: Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 1990.

_______________________________JMtlJHI

не выносить за пределы группы того, что происходит во время групповых занятий (это касается как группы в це­лом, так и каждого ее участника), помогать товарищам по группе включаться в нее, позна­вать и изменять способ поведения и переживания, являю­щийся причиной их заболевания или играющий суще­ственную роль в его происхождении и течении, не тратить времени в рассуждениях на общие темы, кон­центрироваться на конкретных проблемах, как собствен­ных, так и проблемах других членов группы, выслушивать взгляды, мнения, советы окружающих, об­думывать их, но принимать решения самостоятельно.

Сама по себе реализация этих принципов для мно­гих больных трудна, эти трудности могут быть предме-1 том обсуждения в группе и предметом психотерапев­тической переработки.

Как и любое психотерапевтическое обсуждение, 1 обсуждение в группе должно базироваться на готов-1 ности к пониманию, отказе от оценочных суждений и «приклеивания ярлыков».

Формы сотрудничества врача и психолога в груп-1 повой психотерапии могут быть самыми разными. Практика работы врачей показывает, что можно обсуж- | дать следующие возможности сотрудничества: в груп­пу могут быть включены только пациенты, проходящие индивидуальную психотерапию у другого врача; в груп­пу может быть включена часть клиентов, для которых врач — групповой психотерапевт является лечащим врачом; и, наконец, психотерапевтическая группа мо­жет быть сформирована из пациентов одного врача, который является психотерапевтом и проводит груп­повую психотерапию вместе с психологом. Третий вариант, по мнению практиков, является наиболее продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь между процессами индивидуальной и групповой пси­хотерапии.

По мнению Б.Д. Карвасарского, представляется, что закрытая группа, состоящая из пациентов одного врача, который при участии психолога проводит груп­повую психотерапию, является наиболее приемлемой формой групповой психотерапии с больными, страда­ющими неврозами.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в группо­вом психотерапевтическом воздействии, во многом определяется теоретической позицией врача, его тео­ретической концепцией, включающей понятия «психи­ческое здоровье», «болезнь», «больной».

Как мы уже отмечали, в современной медицине осу­ществляется переход от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социоцентрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным психотерапевти­ческим воздействиям, имеющим психосоциальную при­роду.

Групповая психотерапия предполагает сознатель­ное и целенаправленное использование всей совокуп­ности взаимоотношений, возникающих внутри группы между ее участниками, то есть групповой динамики в лечебных целях. Необходимо создать условия, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя и сумел осуществить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у учас­тников появляется более полное и адекватное пере­живание механизмов и закономерностей межлично­стных отношений, в первую очередь, собственной роли в этих отношениях. Ему предоставляется воз­можность корригирующих эмоциональных пережи­ваний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отношений больного. Для того чтобы это произошло, группе необходимо соответствовать определенным требованиям, в ней должны произойти определенные изменения, которые характеризуют как групповую динамику, так и динамику в психической реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать лич­ностным ростом каждого из ее участников. Они пере­живают ситуацию порождения новых форм деятель­ности, расширяя собственное сознание. Как писал В.П. Зинченко, «в своем объективном существовании сознание при всей своей сверхчувствительности и надприродности сохраняет сочетание свойств непос­редственности — опосредованности. Благодаря непос­редственности существования оно приобретает по-

рождающие свойства... сознание порождает, напри­мер, философию»'.

Думается, что анализ работы психотерапевтичес­кой группы позволяет, пусть в первом приближении попытаться найти один из ответов на вопрос о ролд опыта сознания в конструировании человека, о ролк идеи в организации личности.

Группа для ее участников становится тем момен­том их жизни, когда они не только персонифицирую! свое сознание, но оно само становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства i ситуации групповой терапии связаны с использовани­ем слова, языка, голоса как инструментов медитации, обеспечивающих возникновение сознания и самосоз­нания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произвольного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок человека.

Развитие и функционирование психотерапевтичес­кой группы целому ряду авторов позволяет выделить три ряда феноменов, характеризующих изменения в сознании и самосознании ее участников. Эти феноме­ны связаны со стадиями развития группы и могут быть описаны следующим образом.

Фаза первая характеризуется высоким уровнем на­пряжения, возникающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок пациентов с реаль­ной групповой ситуацией, ее требованиями и поведе­нием психолога. В этой фазе возникает псевдосплочен­ность как стремление снять напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных условий для выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким на­пряжением, но если в первой фазе оно вызвано пас­сивностью клиентов, то во второй фазе напряжение вызывает более активное, аффективно заряженное поведение с определенной степенью выраженности негативных тенденций по отношению к психотера­певту.

«ПО ' Зинченко В.П. Проблемы психологии развития // Вопросы) 40 психологии, 1992. — № 3—4 — С. 55. |

StHITtffL.____________________________________

Конструктивным выходом из этой ситуации явля­ется откровенное обсуждение напряжения пациентов, выражение ими своих чувств к психологу, обсуждение проблем, связанных с зависимостью, поисками поддер­жки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психологу, ана­лиз их причин позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и понимания проблем.

Конструктивным выходом из этой ситуации мож­но считать откровенное выражение пациентами своих чувств и обсуждение проблем, связанных с зависимо­стью, поисками поддержки, неуверенностью, недостат­ком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт анализа переживаний и понимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к психотерапевту приводит к преждевременной непро­дуктивной и нежелательной концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

Степень напряжения в группе психолог должен обязательно контролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структурирование группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается благожелательная обста­новка, формируется активность, ответственность, спло­ченность членов группы, что способствует раскрытию и переработке проблематики пациентов.

Фаза третья — это активно работающая психоте­рапевтическая группа. Сплоченность, заинтересован­ность, искренность, спонтанность участников группы создают условия для решения задач психотерапии — изменение нарушенной системы отношений, коррек­ции неадекватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разде­лить следующим образом: биография отдельных кли­ентов, их поведение в отделении (если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее вре­мя, поведение и переживания во время групповых занятий. Обсуждаются и анализируются конфликты, возникающие в группе, ситуации и механизмы функ­ционирования группы как целого.

Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут обсуждаться на занятии. Структура за­нятия может определяться и предыдущим занятием, а не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам мо­жет предложить тему (иногда заранее согласованную с лечащим врачом). Если это открытая группа и прихо­дит новый клиент, то групповая работа начинается с его представления. При фокусированном обсуждении биографии и проблематики отдельных членов группы клиент не связан никакими ограничениями. После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологи­ческой информации о клиенте, задавая вопросы о впе­чатлениях, эмоциях, мыслях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение этой информации и по­ведение членов группы анализируется в ходе дискус­сии.

Обсуждение биографии одного клиента перепле­тается с обсуждением его актуального поведения, про­блематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с ана­лизом отношений больного: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?»

Сходный характер имеет и обсуждение поведения клиента в группе (или лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента обсуждается перед его ухо­дом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от группы, о его изменениях в поведении во время пси­хотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незначительными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда группа обсуждаетпланы паци­ента на ближайшее будущее и дает ему советы.

Это — схематическое описание работы группы, ко­торое, безусловно, варьирует в зависимости от инди­видуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога — это его вер­бальные и невербальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и са­мосознания клиентов являются вербальные средства

воздействия психолога, которые отражают его актив­ность как члена группы и стимулирование им других участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разде­лить на следующие категории.

1. Структурирование хода занятия — это все высказыва­ния, которые определяют ход и программу занятия, на­пример, «О чем мы хотели сегодня говорить? », «Чья сегод­ня очередь рассказывать о себе?», «Тема сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая-то». Это и высказыва­ния, направленные на ограничение непродуктивной ак­тивности группы: «Не отвлеклись ли мы от темы?», «Вы это сказали в связи с тем-то и тем-то» и т. п.

2. Сбор психологической информации. Психолог использу­ет свои вопросы о разных параметрах субъективной мо­дальности или повторяет вопросы других участников группы.

3. Интерпретация — самый распространенный и неодноз­начный прием словесного воздействия. Она может отно­ситься как к прошлому, так и к актуальному настоящему клиента. Это могут быть приемы отражения эмоций кли­ента, конфронтация с ним (с целью продемонстрировать сходства, различия, противоречия, которые клиент не за­мечал до настоящего времени); собственно интерпрета­ция как постановка гипотез о причинах и следствиях в поведении клиента.

4. Убеждение и переубеждение, которые совершаются не­посредственно и опосредованно.

5. Представление информации.

6. Постановка заданий, которые должны выполнять пациен­ты (использование различных вспомогательных невер­бальных приемов).

Высказывания психолога определяют отношения в группе в «трудных ситуациях», к числу которых мож­но отнести следующие.

1. Агрессивный пациент в группе. Эффективным может быть прием обсуждения его проблематики, если клиент сидит спиной к группе, вне круга. Психолог обсуждает эту ситуацию как этическую и психологическую задачу.

2. Клиент, стремящийся к доминированию и соперничеству с психологом. Эффективным может быть прием поперемен­ного игнорирования нетерапевтических высказываний и поведения клиента и «неожиданного» обсуждения их.

3. Наличие в группе пассивных клиентов. В этой группе обычно бывают длительными периоды молчания. Молча­ние может быть использовано как способ показать клиен­там роль их собственной активности в групповой психоте­рапии, помочь понять их ответственность за ее протекание и результаты, помочь приобрести опыт активного взаимо­действия с психологом.

Затянувшееся молчание приводит к падению напряжения, которое оно создает в начале, и снижению мотивации участия в групповой психотерапии.

4. Нежелание клиента говорить о себе. Психологу надо в этом случае стимулировать обсуждение в группе целей и задач групповой психотерапии, обсуждаются их защит­ные установки.

5. Объединение отдельных пациентов в подгруппы — фор­ма отказа от групповой работы. Эти факты психолог ис­пользует как материал для обсуждения в группе. Эти трудности уменьшаются по мере развития группы, когда активность психотерапевта уменьшает­ся и переходит к пациентам.

Задачей психолога является недирективное ориен­тирование активности группы и ее стимулирование. В принципе, психотерапевт, с одной стороны, «эмоци­онально принимает» каждого отдельного пациента, с другой — предъявляет группе определенные требова­ния. Из этого следует, что необходим постоянный кон­троль над соотношением сплоченности и напряженно­сти в группе. Кроме того, поведение психотерапевта должно являться своего рода моделью, образцом пове­дения в групповой ситуации: внимательно слушая, об­ращая внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психотерапевт способствует созданию условий для появления изменений в сознании и самосознании клиентов.

Начало изменений в сознании и самосознании членов группы начинается с самопринятия (К. Род­жерс).

Самопринятие связано с формулировкой в выска­зывании основных установок личности через различ­ные модальности, отражающие строение их внутрен­него мира. Например, «Я всегда думаю, что у меня ничего не получится», «Я всегда хочу быть лидером". «Я чувствую, что у меня женский ум» и т. п. В группе

создаются все условия для обсуждения всех модально­стей внутреннего мира клиента и это приводит к изме­нениям сознания и самосознания, например, проявля­ются такие возможности человека, как сострадание и сопереживание, возможность выражать свои чувства и мысли, возможность быть самим собой и т. п.

После работы в группе у ее участников проявля­ются поведенческие изменения (жесты, поза, походка), которые позволяют рассматривать их как внешнее проявление изменений в самосознании и сознании клиента.

§ 5. ПроОлема показателей эффективности психотерапевтической и консультационной работы практического психолога

Анализ современных работ по практической пси­хологии показывает, что вопрос об эффективности психологического воздействия обсуждается очень ак­тивно. Заслуживает внимания в этом плане одна из важнейших тенденций в психотерапии — поиск, ис­следование и разработка общих факторов в психоте­рапевтических воздействиях, без ориентации на кото­рые невозможно правильно учитывать эффективность работы психолога. К основным из них относятся:

• хорошие отношения и сотрудничество между психоло­гом и клиентом — исходная предпосылка психотерапии;

• ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с психологом;

• когнитивное обучение за счет получаемой психологичес­кой информации;

• изменение поведения клиента за счет нового эмоциональ­ного опыта, полученного в общении с психологом;

• приобретение социальных навыков реагирования на мо­дели поведения психотерапевта; убеждение и внушение, явное и скрытое;

• усвоение или осознанное отношение к новым формам по­ведения, осуществляемое при эмоциональной поддержке со стороны психолога.

По мере распространения психотерапевтической ломощи вопрос о ее эффективности становится все

Г<ан «и

более актуальным. Это относится как к временным аспектам работы психолога (быстрая и эффективная психологическая помощь), так и к качеству его рабо­ты. Существующие в литературе данные позволяют говорить о том, что для многих пациентов эффектив­ность длительной и кратковременной психотерапии воспринимается равнозначно. Этот факт заслуживает внимания.

В последние годы в психотерапевтических иссле­дованиях было обнаружено два важных факта: оказа­лось, что существуют систематические различия меж­ду психотерапевтами, касающиеся эффективности их работы; было также обнаружено, что люди с различ­ными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии.

Тем не менее большинство фактов и закономерно­стей, полученных в исследованиях эффективности работы практических психологов, нуждаются в допол­нительной проверке (это отмечают и сами исследова­тели, например, М. Раттер, К. Роджерс и др.).

Чтобы показать всю сложность проблемы, перечис­лим основные предпосылки для ее решения (данные различных авторов: Б.Д. Карвасарский, М.М. Кабанов, С. Кратохвил, Ц. Шкода, К. Роджерс, Л. Флок и др.).

1. Оценка эффективности психотерапии требует чет­кого определения ее метода. В практике нет воз­можности выделить какой-то один метод, так как большинство психологов использует сочетание различных методов.

2. Метод, даже один и тот же, например, аутогенная тренировка, в руках у специалистов разной квали­фикации дает, естественно, разные результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым. В практике чаще всего речь идет о длительной терапии одного или нескольких клиентов.

4. Изучение эффективности должно идти на гомоген­ном материале. Это практически очень сложный вопрос.

5. Группа пациентов должна формироваться как слу­чайная выборка. С этической точки зрения это ре­ально только в том случае, если число пациентов

заведомо превышает реальные возможности обес­печить их психотерапевтической помощью.

6. Оценку работы должны давать независимые экс­перты, независимые наблюдатели.

7. Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осве­домлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе.

8. Должна учитываться структура личности психоте­рапевта, степень выраженности у него качеств, не­обходимых для прогнозирования успешности воз­действия.

9. Личность больного, степень выраженности черт, спо­собствующих или препятствующих психотерапии.

10. Установка больного на эффективность психотера­пии как метода лечения.

11. Необходимо сравнение непосредственных и отда­ленных результатов лечения. Это особенно важно при личностно-ориентированном психотерапевти­ческом воздействии.

12. Число повторно обследованных клиентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных (90% общего числа).

13. Оценка в катамнезе должна быть как от независи­мого эксперта, так и от самого клиента.

14. Необходимо учитывать особенности жизни боль­ного после окончания лечения, возможные влия­ния на результат лечения ближайшего окружения.

15. Для объективного катамнеза необходима своя кон­трольная группа больных, так как изменения в со­стоянии пациентов, прошедших курс психотера­пии, могли с течением времени происходить вне лечения.

16. Должны быть учтены теоретические посылки пси­хотерапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи.

17. Общественное мнение о содержании психотерапии, существующее в ближайшем окружении клиента.

18. Отношение психотерапевта к его профессии и его представление о своих профессиональных каче­ствах.

19. Учет групповой динамики отношений (при груп­повой психотерапии).

20. При работе с группой надо постоянно соотносить такие плоскости ее анализа: клиническую, инди­видуально-психологическую и социально-психоло­гическую.

21. Профессиональные возможности психолога, на­правленные на использование своих индивидуаль­ных качеств для оптимизации психотерапевтичес­кого воздействия.

22. Оптимальный уровень активности психолога при работе с группой и его объективное значение в зависимости от фазы развития группы.

23. Типы интеракций в группе психолог — группа, кли­ент — психолог, учет их в индивидуальной разра­ботке показателей эффективности. Конечно, реализация предпосылок в четкие крите­рии эффективности определяется теоретической пози­цией практического психолога, тем не менее большин­ство авторов сходится во мнении, что клиническое симптоматическое улучшение является важнейшим критерием эффективности психологического воздей­ствия. При этом есть необходимость привлекать и со­циально-психологические критерии: степень понима­ния пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе и в развитии своих неадекватных, неадаптивных реакций, измене­ния в отношениях и установках, улучшение социаль­ной ситуации, и другие (Б.Д. Карвасарский, М.М. Ка­банов, С. Кратохвил, В.К. Мягер, С. Ледер, В. Кониг и др.).

Какой бы содержательный критерий эффективно­сти ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующими группами переменных, характеризу­ющих воздействие:

1) субъективно переживаемые клиентом изменения во внут­реннем мире и

2) объективно регистрируемые (наблюдателем, экспертом) параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека,

3) устойчивость изменений в последующей после воздей­ствия жизни человека.

Для учета симптоматического улучшения наряду с клинической (медицинской) шкалой могут применять­ся различные оценочные шкалы, что важно, например, при проведении семейной психотерапии.

Различного рода опросники позволяют оценить степень осознания и понимания клиентом психологи­ческих механизмов своего заболевания.

Установление степени реконструкции нарушен­ных личностных особенностей и отношений клиента в процессе психологического воздействия может осу­ществляться с помощью проективных методов (неза­конченные предложения и др.), семантического диф­ференциала Осгурда, метода Люшера, межличностной методики Т. Лири и др.

Динамика самооценки, отношение к другим, к сво­ему состоянию отражает процесс реконструкции лич­ности. Исследование этой динамики, например, с по­мощью опросников, позволяет исследовать смену установок клиента как по отношению к болезни, так и по отношению к процессу психотерапии. Существен­ными являются изменения, связанные с осознанием и реконструкцией своего поведения.

Необходимо отметить, что обнаружение динамики в состоянии клиента требует при повторном примене­нии психологических методик изменения их содержа­ния, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, связанные с научением.

В случаях применения батареи экспериментально-психологических методик исходят из обычных для пси­ходиагностики принципов отличия выборки больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические по-^затели их приближаются к норме. Исследуют раз­ность средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце психологи­ческого воздействия.

При оценке эффективности психологического воз­действия могут также использоваться объективные психофизиологические методы, регистрирующие ве­гетативно-соматические, физиологические и психи­ческие функции (К.И. Платонов, А.Г. Рошек, П.И. Буль, А.М. Сведощ и др.).

I________________________[««mi

Трудности реализации критериев эффективности психологического воздействия с учетом всех предпосы­лок создают множество проблем, решение которых многим авторам видится на пути использования совре­менной компьютерной техники. И в то же время многие авторы занимаются разработкой методологий анализа групповой и индивидуальной психотерапии, стремятся использовать сложные статистические методы.

Поиск критериев эффективности психологическо­го воздействия всегда будет требовать учета своеобра­зия природы, клиники и механизмов развития болез­ни, используемых методов воздействия и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Задания для самостоятельной работы

Задание__5'>Задание__3'>Задание__1'>Задание 1

Опишите, какие отношения существуют между этими людьми, изображенными на рисунках. Обратите внимание на свой словарь описания возможных чувств; участников этих отношений.





Проинтерпретируйте для возможного клиента следующие рисунки (они выполнены по следующей инструкции: «Нари­суйте, как умеете, содержание своего внутреннего мира»). При интерпретации следите за адекватностью словаря.





15 лет, ж.

16 лет, ж.





18 лет, ж.

15 лет, ж.

16 лет, м.

17 лет, ж.

Задание 3

Какие из перечисленных ниже качеств характеристизуют в большей степени Ребенка, Взрослого, Родителя. Дайте обо­снование своему ответу.

1. Симпатичность

2. Пикантность

3. Крикливость

4. Важность

5. Несуразность

6. Угловатость

7. Практичность

8. Естественность

9. Лабильность

10. Изящество

11. Цельность

12. Яркость

13. Зрелость

14. Нетипичность

15. Адаптивность

16. Жизнеспособность

17. Поэтичность

18. Яркость

19. Кокетливость

20. Непринужденность

21. Жеманство

22. Жертвенность

23. Обособленность

24. Хитрость

25. Лукавство

26. Мягкость

27. Жестокость

28. Уступчивость

29. Открытость

30. Каверзность

31. Слащавость

32. Невинность

33. Делячество

34. Ответственность

35. Циничность

36. Коварство

37. Нерадивость

38. Умеренность

39. Халатность.

40. Торопливость

41. Пунктуальность

42. Мелочность

43. Понятливость

44. Забывчивость

45. Крикливость

46. Эрудированность

47. Ограниченность

48. Послушание

49. Банальность

50. Робость

51. Удальство

52. Осторожность

53. Инертность

54. Стойкость

55. Бодрость

56. Спокойствие

57. Минорность

58. Примиренчество

59. Душевность

60. Отчаяние

Истиц"»__________________________1

Задание 4

Сформулируйте, ориентируясь на возможности клиента, что такое:

жизнь смерть человек счастье семья другие люди я смысл

Задание 5

Подберите метафоры к следующим понятиям:

сущность человека

свобода

воля

развитие

личностный рост

произвольность

рефлексия

внутренний план действий

Задание 6

Интерпретируйте следующие высказывания клиентов:

1. «Всегда стараешься делать, как надо».

2. «Я еще молодая, я еще жить хочу».

3. «Ничего я с собой не могу поделать».

4. «Я очень жалею, что не сделала этого раньше».

5. «У меня больше нет сил сопротивляться жизни».

6. «Я бы последнее отдала, чтобы знать, что будет дальше».

7. «Никому не верю».

8. «Иногда подумаешь, за что мне это, Господи?!»

9. «Человек должен знать свою судьбу».

10. «Хотела бы я себя увидеть в эту минуту».

11. «У меня нет друзей, да я и не хочу их иметь».

12. «Я никогда не думаю о том, что будет завтра».

13. «В моей жизни нет ничего хорошего».

14. «Замучилаи себя, и других».

15. «Мне это мое тело опротивело».

16. «Я всегда хотел быть женщиной».