Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Пути введения: 1. Внутрисердечный путь введения препаратов предполагает вертикальный прокол передней грудной стенки слева по верхнему краю 4-го или 5-го ребра, отступив от края грудины влево на 1,5 - 2 см. Прокол следует делать во время выдоха длинной тонкой иглой, герметично соединенной со шприцем, содержащим приготовленные для введения препараты. Вводить растворы можно только при свободной аспирации крови, свидетельствующей о нахождении иглы в полости желудочка. Возможные осложнения – пневмоторакс, некроз миокарда, повреждение коронарных сосудов. 2. Препараты могут быть введены внутривенно в любые доступные вены рук и ног, лучше рук, т. к. в этом случае они быстрее достигают сердца. Оптимальным вариантом является катетеризация центральных вен - наружной яремной или подключичной. Катетер в бедренной вене – неэффективный путь введения лекарственных средств, если только не используется очень длинный катетер, выше диафрагмы. Иглы для пункции вен и катетеры следует выбирать наибольшего диаметра. При внутривенном введении используются в 2-3,5 раза большие дозы, чем при внутрисердечном. После инъекции препаратов в вену ее следует промыть 50-100 мл физиологического раствора. 3. В настоящее время используется внутрикостное введение препаратов(особенно в педиатрической практике). Адреналин – самый необходимый препарат для медикаментозной терапии в остром периоде СЛР, поскольку имеет многоплановое действие: стимулирует а-адренорецепторы и 181 сужает все сосуды, кроме мозговых и коронарных; увеличивает систолическое и диастолическое давление во время массажа сердца, способствуя повышению кровотока в мозге и сердце выше критического уровня (30-40 мм рт. ст.), что в конечном итоге восстанавливает самостоятельные сокращения в сердце; стимулирует сосудистые и сердечные адренорецепторы, увеличивая при этом сократительную способность миокарда за счет повышения перфузионного давления в коронарных артериях. Таким образом, адреналин, повышая сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии, обеспечивает повышение мозгового кровотока и приток крови к «жизненно важным» органам, и по этим параметрам никакие другие симпатомиметики не имеют перед адреналином преимуществ. Кроме того, адреналин переводит мелковолновую дефибрилляцию в крупноволновую. Дозы: первоначально вводят не менее одной-двух стандартных доз адреналина - 1 мг (1 мл в разведении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10000). Инъекции следует повторять каждые 3-5 мин. из-за кратковременности действия адреналина, максимально - до 10 мг (10 мл). Атропин - классический холиноблокатор, показан при СЛР, асистолии и брадикардии с нарушением гемодинамики для профилактики избыточного действия блуждающего нерва. Дозы: первоначальная разовая доза 1 мг (1 мл), при необходимости повторяют каждые 3-5 мин. до общей дозы 2-3 мг (2-3 мл). Больше 3 мг не вводят в связи с опасностью полной блокады блуждающего нерва. Минимальная доза атропина - 0,5 мг (0,5 мл). Меньшую дозу вводить нецелесообразно из-за возможного развития парадоксальной парасимпатомиметической реакции. Глюкокортикоиды вводятся при проведении реанимационных мероприятий в дозе 2-3 мг/кг в пересчете на преднизолон. Препаратом выбора является гидрокортизон. Кислород. При проведении СЛР кислород в 100 % концентрации необходим всегда. Инфузионная терапия во время реанимации повышает эффективность СЛР. Наиболее целесообразно использовать физиологический раствор NaCI или раствор Рингера - Локка, лактасоль. Натрия бикарбонат - прежде широко применяли при остановке кровообращения. Однако в настоящее время данные о том, что терапия буферными основаниями улучшает исход, не нашли своего подтверждения. Тем не менее, при определенных обстоятельствах натрия бикарбонат показан. Это прежде всего относится к гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, передозировке трициклических антидепрессантов и барбитуратов, при длительной СЛР. Натрия бикарбонат противопоказан к введению до восстановления сердечных сокращений. Препарат следует вводить только после успешной реанимации, интубации, в условиях проведения ИВЛ. Начальная доза - 1 мэкв/кг внутривенно (в растворе 8% бикарбоната натрия содержится 1 мэкв - в 1 мл). Введение половины этой дозы повторяют с 10-минутным интервалом. При применении наиболее распространенного 4% раствора натрия бикарбоната первоначальная доза составляет 2-3 мл/ кг; через 10 мин. можно повторить половинную дозу. Вводя натрия бикарбонат, важно не передозировать его, чтобы не вызвать алкалоз, к которому организм адаптирован гораздо хуже, чем к ацидозу. В идеале натрия бикарбонат следует использовать до нормализации рН крови (7,3-7,4). При исходной гиповолемии, острой кровопотере показаны дополнительные инфузии. Продолжительность реанимационных мероприятий. Если остановка кровообращения продолжается более 30 минут, следует прекращать СЛР и констатировать биологическую смерть, т. е. состояние необратимой гибели организма. Решающим для констатации биологической смерти является: исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях; отсутствие сокращений сердца по данным аускультации; прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляции по данным ЭКГ; прекращение дыхания;исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые раздражения, роговичных рефлексов; максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Однако существует ряд исключений, когда реанимационное пособие следует продолжать дольше 30 мин.: реанимация детей (от новорожденных до 6 лет); гипотермия (при которой констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания); утопление (в холодной воде); рецидивирующая фибрилляция желудочков (когда фибрилляция желудочков многократно устраняется и рецидивирует); действие угнетающих ЦНС медикаментов. Социальная смерть – это состояние, при котором отсутствует функция коры головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества (социума). Любая стоматологическая поликлиника должна быть оснащена необходимым оборудованием, инструментарием, набором медикаментов для проведения неотложной помощи. Инструменты и медикаменты должны храниться в одном шкафу с прозрачной передней стенкой, на разных полках, в соответствии с основными видами патологических состояний, где должно быть написано название патологии и описан алгоритм действий при оказании СЛР. В числе инструментов в шкафу должны быть: орофарингеальный или назофарингеальный воздуховод (детский и взрослый), мешок Амбу, дефибриллятор, трахеостомический набор, коникотом, ларингоскоп или ларингеальная маска для интубации трахеи, слюноотсос, кислородная подушка, если в 184 поликлинике отсутствует централизованная подача кислорода, тонометр, фонендоскоп, одноразовые системы для инфузионной терапии, шприцы объемом 5, 10, 20 мл, штатив для капельного введения препаратов, венозные катетеры разных размеров, бинт, вата, лейкопластырь. Из медикаментов обязательно должны быть в наличии: адреналина гидрохлорид 0,1%, мезатон 1%, кофеина бензоат 10%, кордиамин 25%, атропин 0,1%, преднизолон 25 мг, дексаметазон 0,4% в ампулах по 1, 2 и 5 мл, дибазол 0,5-1,0% раствор в ампулах по 1, 2 и 5 мл, папаверина гидрохлорид 2% по 2 мл, магния сульфат 20 и 25% раствор в ампулах по 5,10 и 20 мл, капотен 50 мг, нитроглицерин 0,1% по 5, 10 и 25мл, 0,3% по 1,6 мл. и 1% по 1, 5, 10 и 25 мл, строфантин 0,025% и 0,05% по 1 мл, НПВС, глюкоза 5% - 200 мл. и 40% - 20 мл, 9% раствор хлорида натрия 200 мл, полиглюкин 400, димедрол 1% или супрастин 2% по 1 мл, этамзилат натрия 12,5% по 2 мл, эуфиллин 2,4% по 5 или 10 мл. На основании изложенной выше информации сформулированы следующие принципы проведения СЛР: 1) Помощь больному, находящемуся в терминальном состоянии, должна быть оказана немедленно; 2) Оказывать ее должны лица, имеющие представление о правилах проведения СЛР; 3) Реанимационные мероприятия должны проводиться непрерывно и качественно до определения исхода; 4) Привлечение к реанимационным мероприятиям дополнительных участников облегчает работу персонала и улучшает результаты реанимации при условии организации их слаженных действий; 5) Реанимационные действия должны быть четко организованы; 6) Любое медицинское учреждение должно быть укомплектовано необходимыми для проведения реанимационных мероприятий инструментами и медикаментами; 7) Обстоятельства развития, картина течения терминального состояния и проведенные лечебные мероприятия должны быть точно отражены в медицинской документации. Правильное и аккуратное заполнение медицинской документации является необходимым элементом организации реанимационных мероприятий. Заполнение медицинской документации после проведения СЛР является обязательным. Это связано с тем, что: а) информация об обстоятельствах развития терминального состояния и проведенных лечебных действиях должна быть передана врачам скорой помощи и реаниматологам, которые продолжат лечение; б) амбулаторная карта и выписки из нее являются юридическими документами для экспертных служб. Заполняет и подписывает медицинские документы врач, который непосредственно оказывал помощь. Начинать заполнение документации следует с составления черновика еще во время оказания помощи больному. Заполнять черновик лучше организатору или одному из помощников, непосредственно не участвующему в СЛР. В черновике он указывает точное время наступления терминального состояния, состояние больного в процессе проведения базового комплекса СЛР (гемодинамика, дыхание, роговичный и зрачковый рефлекс), перечисляет членов реанимационной бригады и долю их участия в лечении, отмечает факт передачи больного бригаде скорой помощи с указанием времени и фамилии врача, принявшего пациента, или обосновывает прекращение реанимационных мероприятий. В дальнейшем врач, проводивший реанимацию от начала до конца, переносит данные с черновика в амбулаторную карту. Кроме этого, он должен заполнить еще 2 документа: 1) краткую сопроводительную выписку, содержащую фамилию и возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, выявленных при сборе анамнеза, причины и время развития терминального состояния, время начала и длительность реанимации, время передачи больного бригаде скорой помощи; 2) подробную выписку в двух экземплярах по тем же пунктам, один из которых подклеивается в амбулаторную карту, а второй предназначен для экспертов или реаниматологов стационара, куда направлен пациент. Эта выписка должна быть подписана начальником мед. службы и иметь штамп поликлиники. Главными правовыми проблемами оказания реанимационной помощи являются: определение главной причины смерти и времени ее наступления, разделение ответственности между врачами, принимавшими участие в проведении реанимационных мероприятий, прекращение реанимационных мероприятий. В зависимости от степени и последствий нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей ему может устанавливаться дисциплинарная или уголовная форма наказания. |