Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии

• Название: Обезболивание в хирургической стоматологии
• Анкор: Местное обезболивание
• Дата: 15.01.2023
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: все темы местн обезбол.docx
• Тип: Закон; #887677
• страница: 12 из 17

Осложнения 

1. Внесение инфекции. При значитель­ной инфицированности рта следует избегать применения внутриротового (небного) пути и пользоваться внеротовыми путями крыло-небной анестезии (бугорным, подскуло-крыловидным, надскуловым и глазничным) во избежание инфицирования крыло-небной ямки.

2. Вхождение иглой в носовую полость. Это осложнение бывает при небном пути, когда укол делается слиш­ком назад и игла попадает между твердым и мягким небом в но­совую полость. Признаки попадания иглы в носовую полость при этом пути следующие: отсутствие ощущения некоторого сопро­тивления при продвигании иглы вглубь и попадание обезболи­вающего раствора в зев, что вызывает у больного кашлевые движения. Естественно, что при этом никакой анестезии не насту­пит и нужно делать новую обезболивающую инъекцию в крыло-небную ямку небным путем. Само по себе попадание обезболи­вающего раствора в носовую полость и оттуда в зев никакой опасности не представляет, но оно может стать причиной другого весьма серьезного осложнения -- поломки иглы. Попадание обез­боливающего раствора в зев может заставить больного внезапно закрыть рот, при чем возможна поломка иглы Разумеется, игла при попадании в носовую полость инфицируется и для повторной инъекции-следует взять другую, стерильную. Во избежание вне­запного закрытия рта, особенно у детей, можно перед этой обез­боливающей инъекцией вставить больному между зубами проти­воположной стороны резиновую пробку или роторасширитель. 

Осложнение в виде вхождения иглой в носовую полость может также иметь место при проведении крыло-небной анестезии бугорным путем, когда конец иглы при слишком большом углубле­нии попадает в нос через имеющееся в медиальной стенке (верти­кальной части небной кости) крыло-небной ямки основно-небное отверстие. В этом случае попадание инъекционной иглой в но­совую полость ведет к инфицированию инъекционной иглы и не­обходимости повторного проведения анестезии после замены иглы на стерильную и ко внесению инфекции в основание черепа при обратном выдвигании инфицированной иглы.

Чтобы предупредить при бугорном пути вхождение иглы в но­совую полость, следует стремиться попадать концом иглы в середину высоты крыло-небной ямки, ниже основно-небного отвер­стия, находящегося в верхнем отделе крыло-небной ямки.

Точное определение глубины залегания крыло-небной ямки при бугорном пути разбираемой анестезии предварительным про-двиганием инъекционной иглы ниже показанного последующего направления, в направлении к нижнему отрезку крыло-небной ямки, является лучшей профилактикой как против попадания. иглы через нижнеглазничную щель в глазницу, так и против по­падания ее через основно-небное отверстие в носовую полость

3. Ранение сосудов и нервов. Крупные сосуды и нервы могут быть поранены при проведении крыло-небной ане­стезии бугорным и особенно глазничным путем. О значении и про­филактике данного осложнения уже говорилось при разборе этих путей и подробно будет сказано ниже в соответствующей главе.

Здесь следует повторить, что во избежание ранения иглой со­судов и нервов в крыло-небном канале при небном пути крыло-небной анестезии нужно пользоваться иглой с коротко скошен­ным концом и в течение всего времени продвигания иглы в глубь крыло-небного канала непрерывно выпускать понемногу обезбо­ливающий раствор, а обезболивающую инъекцию, особенно здесь, проводить медленно.

4. Двоение зрения (диплопия). Объясняется это осложнение вре­менным параличом некоторых из двигательных нервов глаза вследствие попадания на них обезболивающего раствора. Двое­ние зрения возникает: при глазничном пути почти всегда, при небном -- в случаях слишком глубокого продвигания иглы, при бугорном, подскуло-крыловидном и надскуловом -- в случаях попадания конца иглы в верхний отрезок крыло-небной ямки и вследствие этого -- просачивания раствора через нижнеглазнич­ную щель в орбиту.

Связанное с крыло-небной анестезией двоение зрения прохо­дит через полчаса, но иногда держится до 2 часов. Рекомендует­ся предупреждать больных о возможности такого осложнения.

5. Поломка иглы. Игла может сломаться от слишком глубокого продвигания ее при небном пути и резкого упора кон­цом иглы в основание черепа -- верхнюю стенку крыло-небной ямки, а при подскуло-крыловидном и надскуловом путях -- от упора иглы в наружную стенку крыловидного отростка Игла может сломаться и при резком упоре ею во внутреннюю стенку крыло-небной ямки при проведении этой анестезии бугорным путем.

Для крыло-небной анестезии необходимо применять иглы хо­рошего качества. Толщина иглы должна быть 0,5--0,8 мм. Очень хороши иглы из высококачественной нержавеющей стали, кото­рые могут быть и более тонкими

АНЕСТЕЗИЯ СТВОЛА НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

В хирургической стоматологии применяются две стволовых (центральных) обезболивающих инъекции: у круглого отвер­стия - для обезболивания всей верхней челюсти и у овального отверстия -- для обезболивания всей половины нижней челюсти.

Но в то время, как стволовая анестезия (обезболивающая инъекция у круглого отверстия) для обезболивания вмешательств на верхней челюсти теперь довольно широко принята и сравни­тельно хорошо известна среди хирургов-стоматологов, обезболивающая инъекция у овального отверстия применяется сравни­тельно редко и еще не занимает в нашей специальности того ме­ста, какое она по праву заслуживает.

Это объясняется, по-видимому, следующим обстоятельством. Для верхней челюсти нет такой периферической проводниковой обезболивающей инъекции, которая была бы одна в состоянии обезболить значительный участок челюсти, тем более все зубы верхней челюсти. Вследствие этого нередко необходимо при опе­рировании на значительном участке верхней челюсти пользовать­ся несколькими периферическими проводниковыми обезболиваю­щими инъекциями. Поэтому предложение обезболить при помо­щи одной стволовой инъекции всю верхнюю челюсть было принято практическими врачами весьма охотно. На нижней же челюсти нижнечелюстная проводниковая анестезия полностью обезболивает всю горизонтальную часть, большой участок ветви нижней челюсти и все зубы половины нижней челюсти. Эта ане­стезия целесообразна при удалении зубов по поводу острого и обо­стрившегося хронического остеомиелита челюсти, при удалении задержанного зуба и других операциях на нижней челюсти (цистэктомия, удаление новообразований и т. п.).

Но по мере роста объема хирургических вмешательств на нижней челюсти все чаще приходится констатировать, что нижнечелюстная проводниковая анестезия не всегда достаточна и во многих случаях значительно уступает анестезии у овального отверстия.




Анестезия у овального отверстия имеет ряд преимуществ.

1. 
   Когда необходимо оперировать в области, лежащей выше места целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анесте­зии, или когда операционное поле распространяется и на назван­ную область, нижнечелюстная проводниковая анестезия либо со­всем не дает эффекта, либо дает далеко не достаточный обезбо­ливающий эффект.
   
2. 
   Анестезия у овального отверстия обезболивает гораздо пол­нее и ту область, где дает хороший результат нижнечелюстная проводниковая анестезия (например, область тела нижней че­люсти и нижнего отрезка ее ветви). Обстоятельство это обуслов­лено следующими моментами: при анестезии у овального отвер­стия всегда выключается иннервация со стороны щечного нерва, что не всегда бывает при нижнечелюстной обезболивающей инъекции. Еще важнее другие моменты. По данным многих авто­ров, в чувствительной иннервации тканей организма (в том чис­ле и челюстей) значительное участие принимают симпатические нервы; при анестезии у овального отверстия обезболивающий раствор подводится до симпатического ушного узла. Известно, что челюстно-подъязычный нерв принимает уча­стие в нервоснабжении нижней челюсти чувствующими волок­нами. Вместе с тем этот нерв, поскольку он отходит от нижне-луночкового нерва выше нижнечелюстного отверстия, не всегда омывается обезболивающим раствором при нижнечелюстной про­водниковой анестезии. При анестезии же у овального отвер­стия, естественно, чувствительность этого нерва всегда выклю­чается.
   
3. 
   Прогрессирующие острогнойные воспалительные процессы на нижней челюсти, часто возникающие на почве осложненного прорезывания зуба мудрости, нагноившейся кисты, нагноившей­ся гранулемы, остеомиелита и т. п., нередко сопровождаются тризмом, подчелюстными лимфаденитами, сиалоаденитами, флег­монами, абсцессами и разного рода воспалительными инфильтра­тами. При подобных явлениях очень часто не может быть при­менен ни внутриротовой метод нижнечелюстной проводниковой анестезии (мешает тризм), ни внеротовой. Осуществлению последнего мешает не только возможность внесения инфекции, но также и то, что увеличение за счет воспалительного инфильтрата . размеров челюсти в области места укола для внеротовой нижне­челюстной проводниковой анестезии не дает возможности пра­вильно и, следовательно, успешно провести эту внеротовую обез­боливающую инъекцию. Состояние же больного в названных слу­чаях часто настоятельно требует немедленного удаления очага инфекции. Ясно, что удачная анестезия у овального отверстия здесь незаменима.
   
4. 
   При анкилозах и других деформациях нижней челюсти ча­сто приходится делать остеотомию выше нижнечелюстного отвер­стия; нижнечелюстная проводниковая анестезия в этих случаях тоже недостаточна.
   
5. 
   Для вычленения (экзартикуляции) нижней челюсти по по­воду злокачественной опухоли, когда последняя поразила и ветвь нижней челюсти нижнечелюстная проводниковая анестезия не показана как по недостаточности обезболивающего действия, так и ввиду недопустимости укола в область злокачественного ново­образования.
   
6. 
   При невралгии нижнечелюстного нерва, идиопатической, а также вызванной неоперабильной злокачественной опухолью нижней челюсти часто единственное спасение от невыносимых страданий приносит больному алкогольная инъекция у овального отверстия.
   
7. 
   При травме челюстей, в особенности огнестрельной, когда поражение кости и часто сопутствующие гнойно-воспалительные процессы в кости и покрывающих ее мягких тканях весьма зна­чительны, нередко только анестезия у овального отверстия может быть проведена в области неинфицированных тканей с целью без­болезненного вмешательства и успокоения сильнейших невралги­ческих болей, подчас сопровождающих подобные ранения.
   
8. 
   Анестезию у овального отверстия проводят только внерото-вым способом, и здесь, следовательно, отсутствуют недостатки внутриротовой обезболивающей инъекции.
   

Местонахождение овального отверстия  (целевой пункт). 

Овальное отверстие лежит в медиальнозаднем отрезке верхней стенки (основание черепа) подвисочной ямы, у медиальной границы последней. Подвисочная яма имеет следующие стенки:

с внутренней стороны -- наружную пластинку крыловидного от­ростка основной кости, спереди-- заднюю поверхность бугра верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости, снаружиона ограничена скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади-- передней поверхностью суставного отростка нижней челюсти; верхняя стенка образуется, главным образом, нижней (подвисочной) поверхностью большого крыла основной кости и частично нижней поверхностью чешуйчатой части височ­ной кости.

В передне-верхнем углу подвисочной ямы находится наруж­ная часть нижнеглазничной щели, сообщающая подвисочную яму с полостью глазницы. Передний край латеральной пластин­ки крыловидного отростка неплотно прилегает к телу верхнече­люстной кости, благодаря чему через образующуюся серповидную щель подвисочная яма сообщается с крыло-небной ямкой.

В подвисочной яме помещаются: нижняя часть височной мышцы, внутренняя и наружная крыловидные мышцы, много жировой клетчатки с заложенным в ней нижнечелюстным нервом и его ветвями, внутренняя челюстная артерия с ее разветвления­ми, среди которых надо особенно отметить среднюю артерию мозговой оболочки, много вен, в частности крыловидное спле­тение.

Впереди овального отверстия расположен крыловидный от­росток, позади -- остистое отверстие с проходящей через него средней артерией твердой мозговой оболочки; медиальное -- евстахиева труба и переднее рваное отверстие с проходящей через него, среди многих других образований, внутренней сонной артерией; латеральнее -- уже упомянутые внутренняя челюстная артерия и венозное крыловидное сплетение

Ясно, что при обезболивающей инъекции у овального отвер­стия можно в пределах подвисочной ямы поранить и внутреннюю челюстную артерию и венозное крыловидное сплетение; на гра­нице овального отверстия можно поранить артерию твердой мозговой оболочки, если повернуть иглу назад от него; пройдя за его границу в медиальную сторону, можно попасть в евстахиеву тру­бу и затем поранить внутреннюю сонную артерию. Ранение ве­нозного сплетения и внутренней челюстной артерии менее опасно, но ранение артерии мозговой оболочки и особенно внутренней сонной артерии представляет большую опасность. Опасность пред­ставляет также попадание иглой в евстахиеву трубу, так как введение туда обезболивающего раствора не дает нужной анесте­зии, а введение при невралгии спирта повредит барабанную пере­понку, что может быть причиной глухоты. Конец иглы может ин­фицироваться в евстахиевой трубе и занести затем инфекцию к основанию черепа, в то место, где имеется много сообщений с черепной коробкой (овальное, остистое, рваное отверстия и т. д.); иногда это может окончиться менингитом.

В подвисочную яму имеется доступ спереди двумя путями -- через свободное пространство, лежащее между передним краем ветви нижней челюсти и боковой стенкой верхней челюсти, а так­же через нижнеглазничную щель и сбоку. При этом сбоку также есть два пути сообщения с подвисочной ямой: через нижнечелюст­ную вырезку, т. е. через свободное пространство между нижним краем скуловой дуги и верхним краем ветви нижней челюсти, или над скуловой дугой, т. е со.стороны височной ямы.

При всех предложенных до сих пор методах обезболивающей инъекции у овального отверстия игла проводится одним из названных путей в подвисочную ямку. Путь, начинающийся от сво­бодного промежутка между венечным отростком и верхней челюстью, называется передним, или косым. Он может быть внутриротовым или внеротовым. Внутриротовой предложен Оствальтом (Ostwalt), а внеротовой -- Шлессером, усовершенствованный затем Гертелем. Путь, идущий через нижнеглазничную щель, на­зывается глазничным (предложен С.Н. Вайсблатом). Доступ в подвисочную яму сбоку называется поперечным, прямым или латеральным (боковым). Различают подскуловой поперечный путь, предложенный Брауном, и надскуловой попе­речный путь, предложенный Линдеманом (Lindemann). Перед­ние пути уступают поперечным, так как они длиннее, труднее, менее точны и чаще дают осложнения.

В настоящее время для проведения анестезии у овального от­верстия с успехом применяются четыре пути: 

1. 
   подскуловой, 
   
2. 
   нижнечелюстной   (мандибулярный)
   
3. 
   надскуловой  
   
4. 
   нижнеглазничный
   

Из них два поперечных (подскуловой и надскуловой) С.Н. Вайсблатом и соавт. усовершенствованы, а нижнечелюстной и глазнич­ный предложены.

Подскуловой путь анестезии у овального отверстия

Техника подскулового пу­ти анестезии у овального отверстия в настоящее вре­мя сводится к следующему.

После обработки спиртом и слабым раствором йода (2 %) соответствующей ви­сочной области  намечают йодом или определяют зри­тельно опознавательную траго-орбитальную линию (от козелка до наружного края глазницы).  У  худощавых людей наружный глазнич­ный край хорошо выявляет­ся и определяется под конт­ролем глаз, у тучных приходится его определить и выявить пальцами левой руки. Середина траго-орбитальной линии отмечается легко и правильно при помощи глаз. Ошибка на 2 или даже 3 мм не играет особенной роли, так как ширина на­ружной пластинки крыловидного отростка, согласно мно­гочисленным измерениям, равняется 0,8--1,5 см и при указанной ошибке конец иглы также попадает в цель -- на наружную пластинку крыловидного отростка.

Укол начинают в середине траго-орбитальной линии и смело, но без резкого движения, направляют иглу вглубь до столкновения с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 143). Обнаруженную глубину фиксируют на игле средним (наиболее длинным) пальцем проводящей инъекцию правой руки. Этот палец предварительно смазывают йодом и вплотную у кожи в месте укола фиксируют на игле глубину продвинутой ее части. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки, не сдвигая фиксирующего глубину залегания крыло-видного отростка пальца, затем снова продвигают иглу вглубь до соприкосновения конца среднего пальца с кожей, на этот раз с уклоном назад, и попадают в целевой пункт анестезии у оваль­ного отверстия (рис. 144). Здесь выпускают 2-3 мл обезболи­вающего раствора, после чего наступает обезболивание всей соответствующей половины нижней челюсти.

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия

При анкилозе височно-челюстного сустава с полным костным заращением полулунной вырезки нижней челюсти и при необходимости оперировать ближе к челюстному суставу нельзя про­вести анестезию у овального отверстия подскуловым поперечным путем вследствие непроходимости заросшей костью вырезки ниж­ней челюсти. Внеротовой нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекцией также нельзя пользоваться, так как при­ходится оперировать выше обезболиваемого этой анестезией участка.

Поэтому в таких случаях мы предложили новый путь анесте­зии у овального отверстия, открытый С.Н. Вайсблатом в 1935 г. Он начинает­ся у нижнего края нижней челюсти, подобно подчелюстному пути внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, и вследствие этого должен носить название нижнечелюстного (мандибулярного) пути анестезии у овального отверстия. Расстояние от овального отверстия до нижнего края нижней челюсти гораздо больше, чем до нижнего края скуловой дуги, и поэтому, пользуясь данным путем, следует брать значительно более длин­ную иглу.

Нужно, однако, отметить, что при анкилозе височно-челюстного сустава высота ветви с больной стороны значительно мень­ше обычной высоты или высоты противоположной, здоровой стороны.

На многих черепах мы убедились в том, что овальное отвер­стие всегда находится в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием. Поэтому место укола для нижнечелюст­ного пути обезболивающей инъекции у овального отверстия совпадает с местом укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, отстоящим приблизительно на 1,5 см от заднего края ветви нижней челюсти. Расстояние от места укола до целевого пункта, т. е. до овального отверстия, равно расстоянию от места укола (у нижнего края нижней челюсти) до ниж­него края скуловой дуги.

Объясняется это обстоятельство следующим. Нижний край скуловой дуги, как мы знаем, находится в одной горизонтальной плоскости с овальным отверстием. Ветвь же нижней челюсти де­лит расстояние от овального отверстия до скуловой дуги пополам. Расстояние между овальным отверстием и нижним краем скуловой дуги является основанием равнобедренного треуголь­ника, вершина которого находится у места укола -- на нижнем крае нижней челюсти, а расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги и до овального отверстия являются его боко­выми сторонами. Измерив расстояние от нижнего края нижней челюсти у места укола до нижнего края скуловой дуги, мы узнаем расстояние от места укола до целевого пункта анестезии, т. е. до овального отверстия.

Техника нижнечелюстного (мандибулярного) пути анестезии у овального отверстия. 

Берут шприц с крепкой 8-сантиметровой, диаметром 0,8 мм иглой, отмеряют и отмечают на игле пальца­ми расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги, внимательно присматриваясь к степени наклона шприца внутрь (рис. 145). Затем начинают укол в обычном для внеротовой ниж­нечелюстной проводниковой анестезии месте и поднимаются по внутренней стороне ветви нижней челюсти. Но в отличие от внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии (где для успешного исхода обезболивающей инъекции мы обязательно держимся во время всего пути костной стенки и для этого отво­дим шприц все время внутрь), здесь, пройдя 0,5--0,75 см по на­меченному пути, отводим конец иглы от костной стенки внутрь. Для этого мы отводим шприц наружу под таким же уклоном, под каким мы повернули его внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги. Затем продвигаем иглу до от­меченного на ней места, про­веряем при помощи выдвига­ния поршня, нет ли ранения сосудов, и тут же выпускаем 3--4 мл обезболивающего рас­твора. После этого наступает обезболивание половины ниж­ней челюсти, которому, как из­вестно, предшествует парестезия с последующей анестезией со­ответствующей половины ниж­ней губы и языка.

Во избежание ранения со­судов и нервов, возможного при этой проводниковой обез­боливающей инъекции, ввиду продвигания иглы в стороне от кости, чаще, чем при других проводниковых анестезиях, мы рекомендуем при анестезии у овального отверстия нижнече­люстным  путем  непрерывно впрыскивать обезболивающий раствор в течение всего времени продвижения иглы вглубь по направлению к целевому пункту.