Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии

• Название: Обезболивание в хирургической стоматологии
• Анкор: Местное обезболивание
• Дата: 15.01.2023
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: все темы местн обезбол.docx
• Тип: Закон; #887677
• страница: 11 из 17

Анестезия подбородочного нерва





Как самостоятельная методика почти не используется, является дополнительной при хирургических вмешательствах на фронтальном отделе альвеолярного отростка нижней челюсти. Являясь частью нижнелуночкового нерва, подбородочный нерв выходит из кости в середине отрезка между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго премоляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром, продвигая иглу на глубину 1-2 см  до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2-3 мл анестетика, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично - подбородочного канала. Зона анестезии соответствует фронтальному участку тканей нижней челюсти: выключается болевая чувствительность мягких тканей половины нижней губы со стороны инъекции, слизистой оболочки преддверия рта от второго премоляра до первого резца противоположной стороны, а также зубы и кость альвеолярного отростка на стороне анестезии. Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Раньше, когда в стоматологической практике имелись препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора рекомендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие с последующим ее погружением на несколько миллиметров также считалось необходимым. Чтобы погрузить иглу, необходимо было ориентировать ее по ходу канала. Для более точного определения его направления были проведены тщательные анатомические исследования с учетом половых различий и сторон расположения (Freitas et al., 1976). Было выявлено, что канал направлен назад и вверх, причем под таким углом, при котором внутриротовой способ введения становился неудобным из-за необходимости сильно отводить щеку в сторону, поэтому предпочтение отдавалось вне-ротовому способу. 

В настоящее время высокоэффективные местноанестезирующие препараты позволяют достигать достаточного обезболивания без введения иглы в канал, инфильтрируя ткани возле подбородочного отверстия. Благодаря этому удается значительно снизить травма-тичность анестезии, а также использовать внутриротовой способвведения и не придерживаться строго направления ориентации иглы, что упрощает технику. Интересно отметить предложение S.F. Malamed (1997), который рекомендует следующий прием для увеличения эффективности блокады не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви. После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочного отверстия, создают пальцем мягкое давление на эту область. Надавливание может осуществляться либо на слизистую - при расположении пальца внутри рта, либо на кожу- при расположении пальца вне ротовой полости. Поддерживая это давление, осуществляют инъекцию местноанестезирующего раствора. В этих условиях вздутие тканей в месте инъекции будет значительно меньше. По мнению S.F. Malamed, при надавливании пальцем раствор будет распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволит создать высокую концентрацию анестетика вокруг не только подбородочного нерва, но и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После окончания инъекции и выведения иглы из тканей давление сохраняют в течение еще не менее 2 минут для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия. Еще через 3 минуты развивается анестезия тканей, иннервируемых этими нервами. Таким образом, с использованием усовершенствования, предложенного S.F. Malamed, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достигнута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболивания.

* При подготовке лекции использовались материалы:

1. 
   "Обезболивание в условиях стоматологической клиники", Бизяев А.Ф.,Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А., -М: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ, 2002.-144с.
   
2. 
   П.Ю.Столяренко ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ (ЧАСТЬ 3). Самара, 2001 (http://www.critical.ru/actual/stolyarenko/stom_anest_3.htm)
   

МЕТОДИКИ ВНЕРОТОВОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Подскуловой способ анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (по Вайсблату). Целесообразность этого способа обусловливается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе является наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от основания козелка ушной раковины до наружного угла глазницы.

Техника инъекции. После обработки кожи лица пациента спиртом стерильной линейкой под скуловой дугой измеряют расстояние от козелка ушной раковины до наружного края глаза и отмечают середину этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10-граммовый шприц. В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор анестетика, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружком, ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва иглу направляют кпереди под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув ее вглубь на длину, отмеченную резиновым кружком, достигают входя в крылонёбную ямку, где выпускают 3-4 мл анестетика. Зона обезболивания распространяется на соответствующую половину верхней и нижней челюсти.

2. Анестезия третьей ветви тройничного нерва по В.М. Уварову. В. М. Уваров предложил производить вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха, продвинув иглу в глубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком, и, погрузив ее вглубь на 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл анестетика.

Анестезия нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия). Этот метод называется мандибулярный, хотя нижнечелюстной, нерв не блокирует. У отверстия нижней челюсти блокируют его ветви — нижний альвеолярный и язычный нервы. Для правильного проведения анестезии необходимо знать анатомию нижней челюсти, в особенности ее ветви. 
 Нижний альвеолярный нерв входит в костный канал через отверстие нижней челюсти. Оно расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на расстоянии 15 мм от переднего края, 13 мм от заднего, 22 мм от вырезки нижней челюсти и 27 мм от основания ее. У взрослого человека отверстие нижней челюсти находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров. У стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри оно прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик следует вводить на 0,75-1 см выше того отверстия, перед вхождением нерва в канал.

Внеротовые методы Из поднижнечелюстной области. Производят вкол иглы у основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают вверх на 3,5 см по внутренней поверхности ветви нижней челюсти строго параллельно ее заднему краю. Следует обязательно сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед введением анестетика присоединять его. Вводят 2 мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, блокируют язычный.

Внеротовой метод обезболивания нижнего альвеолярного нерва Подскуловой способ по Берше—Дубову. Располагают иглу перпендикулярно коже боковой поверхности лица. Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступив на 2 см кпереди от основания козелка уха. Иглу продвигают на 3-3,5 см внутрь, предпосылая анестетик. Вводят 3-5 мл анестетика. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично — нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной стороны, слизистая подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Обезболивание наступает через 7-15 мин. Продолжительность зависит от выбранного анестетика. 

Анестезия по Берше для устранения воспалительной контрактуры. Эта анестезия обезболивает двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, продвигая иглу через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, вводят 3-4 мл анестетика. Анестезия наступает через 10 мин. М.Д. Дубов модифицировал способ Берше. При продвижении иглы вглубь на 3-3,5 см и введении здесь анестетика последний проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и выключает нижнелуночковый и язычный нервы, которые располагаются рядом с этой мышцей

Центральная анестезия: показания и противопоказания, возможные пункты подведения иглы, методика проведения.

К центральным или стволовым проводниковым методам ане­стезии, при которых обезболивающий раствор подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов тройнич­ного нерва, относятся: 

• 
  анестезия у круглого отверстия для обезболивания одним уколом всей верхней челюсти (крыло-неб­ная анестезия); 
  

• 
  анестезия у овального отверстия для полного обезболивания одним уколом половины нижней челюсти.
  

Первая называется также проводниковой анестезией верхне­челюстного нерва; вторая -- проводниковой анестезией нижнече­люстного нерва.

Центральные проводниковые анестезии в челюстно-лицевой области называются еще базальными, поскольку они проводятся у наружного основания черепа.

Центральные (стволовые) проводниковые анестезии в челюст­но-лицевой хирургии играют огромную роль. Периферические проводниковые анестезии обезболивают только определенный участок той или другой челюсти; даже после нижнечелюстной проводниковой анестезии, обезболивающей наибольший участок нижней челюсти, остается необезболенным отрезок челюсти, ле­жащий выше нижнечелюстного отверстия. Только анестезия у овального отверстия полностью обезболивает всю половину нижней челюсти. Правда, все верхнечелюстные периферические проводниковые анестезии (бугорная, подглазничная, небная и рез­цовая) , проведенные одновременно, обезболивают всю верхнюю челюсть. Однако, кроме необходимости при этом методе произ­вести много уколов (в отличие от центральной проводниковой анестезии, требующей только одного укола), наступающий после одновременного проведения всех верхнечелюстных перифериче­ских проводниковых методов анестезии обезболивающий эффект уступает эффекту от анестезии у круглого отверстия.

Во многих случаях и при предстоящей операции только на ограниченном участке челюсти, вследствие того или другого пре­пятствия к проведению соответствующей периферической провод­никовой анестезии, приходится прибегать к центральной провод­никовой анестезии. Так, например, ограниченное раскрывание рта, а также резкая инфицированность слизистой оболочки полости рта препятствуют проведению внутриротовых периферических проводниковых анестезий. При поражении места укола для пери­ферической проводниковой анестезии воспалительным или ново­образовательным процессом, при значительной инфицированности периферических участков челюстей, делающей периферические проводниковые анестезии опасными, мы прибегаем к централь ной проводниковой анестезии. Наконец, при разрушении патоло­гическим процессом того или другого периферического участка челюсти трудно ориентироваться в направлении инъекционной иглы для правильного проведения периферической проводниковой анестезии и, следовательно, трудно и даже невозможно получить соответствующий обезболивающий эффект.

При центральной проводниковой анестезии обезболивающий эффект не только более полный, но, по многочисленным наблюдениям, и более длительный, чем при периферической про­водниковой анестезии как на верхней челюсти, так и на нижней.

Важным достоинством центральной проводниковой анестезии является также и то, что ею наиболее успешно можно пользова­ться для устранения нестерпимых болей при невралгии тройнич­ного нерва, вызываемой различными причинами, в частности ра­нением челюстно-лицевой области.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА КРУГЛОГО ОТВЕРСТИЯ (КРЫЛО-НЕБНОЙ АНЕСТЕЗИИ)

1. 
   Удаление в один сеанс нескольких больных зубов или их корней, при наличии в их области острых или обострившихся воспалительных очагов, особенно когда подлежащие удалению зубы и корни локализованы не в одной зоне периферической про­водниковой анестезии.
   
2. 
   Операции по поводу больших кист верхней челюсти, осо­бенно при радикальном их оперировании (кистэктомия).
   
3. 
   Операции по поводу больших эпулидов и других значитель­ных доброкачественных опухолей верхней челюсти.
   
4. 
   Операции по поводу диффузных (распространенных) остео­миелитов верхней челюсти.
   
5. 
   Выдалбливание ретинированных зубов, особенно при ло­кализации операционного поля в зоне иннервации и передних и задних ветвей подглазничного нерва.
   
6. 
   Операции по поводу гайморитов; при применении крыло-небной анестезии для гайморотомии обезболиваются не только разрезы, отслаивание мягких тканей и трепанация кости, но и вы­скабливание больной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и частично даже образование сообщения с носовой полостью.
   
7. 
   Для инъекции новокаина и спирта при невралгиях верхне­челюстного нерва; при инъекции новокаина и спирта у круглого отверстия мы обезболиваем и алкоголизируем не только верхне­челюстной нерв, но и находящийся в крыло-небной ямке симпати­ческий основно-небный узел, играющий немалую роль в возник­новении невралгии тройничного нерва.
   
8. 
   Оперативное вмешательство по поводу значительных де­формаций верхней челюсти.
   
9. 
   Частичная и полная резекция верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей.
   
10. 
    Операции по поводу тяжелой верхнечелюстной травмы и ее последствий.
    
11. 
    Как лечебное мероприятие при остром и хроническом остеомиелите верхней челюсти и некоторых других заболеваниях челюстно-лицевой области.
    

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

1. 
   Операции по поводу остеомиелита нижней челюсти, когда остеомиелитический процесс локализован в участке нижней че­люсти, находящемся выше нижнечелюстного отверстия, или когда этот процесс распространяется из нижележащих участков че­люсти и на указанный участок.
   
2. 
   Кистэктомия -- радикальная операция по поводу кисты ниж­ней челюсти с полным удалением кистозной оболочки, при лока­лизации кисты в ветви нижней челюсти. При кистах ветви нижней челюсти приходится прибегать к анестезии у овального отверстия и при целости участка, лежащего выше нижнечелюстного отвер­стия, так как большая киста ветви часто так сильно деформирует (выпячивает) внутреннюю стенку ветви нижней челюсти, что невозможно правильно провести нижнечелюстную проводнико­вую анестезию ни внутри-, ни внеротовым путем.
   
3. 
   Операции по поводу доброкачественных новообразований я фиброзной • остеодистрофии ветви нижней челюсти, когда они захватывают место, лежащее выше нижнечелюстного отверстия, или когда они вызывают деформацию челюсти, препятствующую правильному проведению нижнечелюстной проводниковой ане­стезии.
   
4. 
   Операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.
   
5. 
   Необходимость алкоголизации нижнечелюстного нерва у овального отверстия. Во многих случаях невралгии третьей вет­ви тройничного нерва периферические алкогольные инъекции (подбородочная и нижнечелюстная) остаются безуспешными и лишь центральная, у овального отверстия, инъекция алкоголя ликвидирует страдания больного.
   
6. 
   Резекция и экзартикуляция нижней челюсти по поводу зло­качественного новообразования. В этих случаях применяется ане­стезия у овального отверстия, так как она обезболивает всю по­ловину нижней челюсти, притом глубже и длительнее, чем ниж­нечелюстная, даже в зоне анестезии последней. Наконец, при анестезии у овального отверстия (при всех ее путях) укол делает­ся значительно дальше от патологического очага челюсти, чем при уколе для нижнечелюстной проводниковой анестезии, что исклю­чает прокалывание инъекционной иглой злокачественного ново­образования.
   
7. 
   Вмешательство по поводу травмы в области нижней че­люсти, в особенности, если место травмы расположено на пути прохождения инъекционной иглы для нижнечелюстной проводни­ковой анестезии. Следует добавить, что при травме нижней челюсти, в особен­ности огнестрельной, часто наблюдаются сильные невралгические боли, которые удается полностью успокоить лишь применением обезболивающей инъекции у овального отверстия.
   
8. 
   Анестезия у овального отверстия, разумеется, применяется независимо от локализации, размеров и характера патологиче­ского очага на челюсти, когда в связи с недостаточным открыванием рта (тризм, контрактура) нельзя пользоваться внутриротовым путем, а вследствие тех или других изменений наружных тканей, примыкающих к нижнечелюстному углу (инфильтрат, абсцесс, флегмона, свищ и т. п.), нельзя пользоваться внерото­вым путем нижнечелюстной проводниковой анестезии.
   

АНЕСТЕЗИЯ СТВОЛА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА У КРУГЛОГО ОТВЕРСТИЯ - КРЫЛО-НЕБНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

При крыло-небной анестезии обезболивающий раствор дово­дится до крыло-небной ямки, омывает находящийся там наибо­лее центральный отрезок верхнечелюстного нерва и обезболивает проводниковым путем всю соответствующую верхнюю челюсть.

Центральная проводниковая анестезия для обезболивания одним уколом всей верхней челюсти сначала носила название анестезии у круглого отверстия, так как при ней конец иглы и обезболивающий раствор подводились до круглого отверстия или вводились в него.

С целью сделать невозможными осложнения, наблюдавшиеся при анестезии у круглого отверстия, в первую очередь те, кото­рые были связаны с ранением сосудов и нервов глаза и самого глазного яблока, еще в 1927 г. было предложено подводить иглу и раствор не к круглому отверстию, тем более не вводить их в круглое отверстие, а только к крыло-небной ямке.

В настоящее время для успешной центральной проводниковой анестезии верхнечелюстного нерва подводят обезболивающий раствор только до крыло-небной ямки, которую заполняют им. Таким образом, целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва является теперь не круг­лое отверстие, а крыло-небная ямка.

Целесообразность подведения обезболивающего раствора при анестезии ствола верхнечелюстного нерва не к круглому отвер­стию, а только к крыло-небной ямке заключается в следующем

Крыло-небная ямка значительно больше круглого отверстия и, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иг­лой, чем в круглое отверстие. Проникновение инъекционной иглы до крыло-небной ямки несравненно безопаснее, чем проникнове­ние иглы до круглого отверстия. В крыло-небную ямку можно проникнуть, пользуясь большим количеством путей, чем в круг­лое отверстие.

Заполнение обезболивающим раствором крыло-небной ямки больше обезболивает верхнюю челюсть, чем смывание обезболи­вающим раствором верхнечелюстного нерва только у круглого отверстия, что объясняется следующим.

При периневральном проведении проводникового обезболива­ния анестезирующий раствор постепенно пропитывает соответст­вующий нервный ствол -- сначала периферически расположенные волокна, а затем более центральные и глубокие. Наиболее цент­ральные волокна не всегда пропитываются обезболивающим раствором и не всегда, следовательно, обезболиваются.

При анестезии верхнечелюстного нерва с подведением обезбо­ливающего раствора к круглому отверстию определенное коли­чество волокон этого нерва, преимущественно центрально распо­ложенных, может оказаться необезболенным.

Вводимый же в крыло-небную ямку обезболивающий раствор омывает не только находящийся там отрезок верхнечелюстного нерва, но и центральные отрезки отходящих от этого нерва пери­ферических ветвей (задних верхнелуночковых нервов, подглаз­ничного нерва и небных нервов), образующихся из определен­ного количества волокон верхнечелюстного нерва. В этом случае влиянию обезболивающего раствора подвергается значительно большее количество нервных волокон, чем при омывании только одного верхнечелюстного нерва. Вследствие этого обезболивание верхней челюсти во втором случае более выражено, чем в первом.

Местонахождение крыло-небной ямки. Прежде чем перейти к описанию существующих путей для проведения крыло-небной анестезии остановимся на ряде деталей топографической анато­мии крыло-небной ямки и верхнечелюстного нерва.

Крыло-небная ямка лежит в глубине между верхней че­люстью и крыловидным отростком внутрь от подвисочной ямы. С последней она соединяется широкой вверху и узкой внизу кры­ло-небной или серповидной щелью и является ее продолжением.

Серповидная щель по своей форме бывает весьма разнооб­разна. Различают два типа крыло-небной щели (Войно-Ясенецкий, Гертель и др.) --узкую, что по преимуществу выражено в нижнем ее отделе, и широкую. Первый тип встречается особен­но часто у долихоцефалов (длинноголовых), второй -у брахи­цефалов (широкоголовых).

По измерениям на 30 черепах (60 измерений), шири­на щели равнялась от 4 до 12 мм, причем различие иногда име­ло место и между серповидными щелями обеих сторон на одном черепе. Мы обнаружили минимальную ширину (4--6 мм) в 35% случаев, среднюю ширину (7--8 мм) в 40% и максимальную (10--12 мм) в 25% всех случаев.

Переднюю стенку крыло-небной ямки составляет медиальный край задней поверхности тела верхней челюсти и глазничный от­росток небной кости; сзади ямка отграничена основно-челюстной поверхностью большого крыла основной кости и передней поверх­ностью крыловидного отростка; внутренней стенкой крыло-небной ямки является наружная поверхность вертикальной части небной кости; сверху она прикрыта нижней поверхностью тела и отходящего от него большо­го крыла основной кости (рис. 126). +

Крыло-небная ямка имеет вид воронки, опирающейся широкой своей частью в на­ружное основание черепа, а узкой -- направляющейся вниз и переходящей в кры­ло-небный канал.

Через нижнюю глазнич­ную щель (через медиаль­ную ее часть) крыло-небная ямка сообщается впереди с полостью глазницы, а по­средством подглазничной бо­розды, одноименного с нею канала и подглазничного от­верстия -- с передней лице­вой поверхностью черепа. На внутренней стенке ее нахо­дится широкое основно-небное отверстие, ведущее в носовую по­лость. В верхнем отделе задней стенки открывается круглое от­верстие, соединяющее крыло-небную ямку с полостью черепной коробки. Через крыло-небный канал и большое небное отверстие крыло-небная ямка сообщается с полостью рта. С латеральной стороны, как уже упоминалось, крыло-небная ямка посред­ством серповидной вырезки широко сообщается с подвисочной ямой.

Верхнечелюстной нерв вступает в крыло-небную ямку из че­репной коробки через круглое отверстие. В крыло-небной ямке этот нерв делится на ветви, каждая из которых, проходя через одно из вышеназванных отверстий (или щель), распределяется в той или другой части верхней челюсти.

Так, подглазничный нерв отходит от верхнечелюстного нерва вперед через нижнюю глазничную щель вдоль подглазничной бо­роздки и через подглазничный канал и одноименное отверстие появляется на лице; в самом подглазничном канале и одноимен­ной бороздке подглазничный нерв дает вниз ветви -- передние и средние верхнелуночковые нервы, а по выходе из канала через подглазничное отверстие он распадается на свои конечные ветви. Задние верхнелуночковые нервы отходят от подглазничного нер­ва (до вступления его в нижнюю глазничную щель) вниз, вперед и латерально--к находящимся на задней стенке верхней че­люсти задним верхнелуночковым отверстиям -- через серповид­ную щель, посредством которой крыло-небная ямка сообщается с подвисочной ямой.

Основно-небные нервы идут вниз и после присоединения к ним ветвей из основно-небного узла часть их -- носовые нервы -- проходит через основно-небное отверстие в полость носа; другая часть -- небные нервы -- проходит через большое небное отвер­стие и малые небные отверстия в полость рта.

Таким образом, омывая обезболивающим раствором при кры­ло-небной анестезии ствол верхнечелюстного нерва и начальные отрезки всех его верхнелуночковых и небных ветвей в крыло-неб­ной ямке, мы прерываем нервоснабжение всей соответствующей верхней челюсти и делаем ее всю нечувствительной.

В настоящее время для проведения крыло-небной анестезии с успехом используют пять путей: 

1. 
   небный (палатинальный), 
   
2. 
   бугорный (туберальный), 
   
3. 
   глазничный (орбитальный), 
   
4. 
   подскуло-крыловидный 
   
5. 
   надскуловой.
   

Техника крыло-небной анестезии

Небный (палатинальный) путь крыло-небной анестезии. Путь этот был предложен и применен на больном Карреа (Саггеа) в 1921 и, независимо от него, разработан и введен в лечебную практику С.Н. Вайсблатом в 1924 г.

Открыли этот путь следующим образом. Производя проводниковую обезболивающую инъекцию для обезболивания переднего небного нерва -- небную (палатинальную) проводниковую анестезию,-- часто попадали в большое неб­ное отверстие. При этом  замечали, что часто укол со стороны щечной слизистой оболочки альвеолярного отростка менее бо­лезнен после углубления иглы в это отверстие на 0,5--1 см. Стали удалять верхние моляры при помощи одной проводниковой обезболивающей инъекции у большого небного отверстия без добавочной анестезии с щечной стороны указанного участка верх­ней челюсти и наблюдали полную безболезненность вмеша­тельства.

Одновременное обезболивание альвеолярного отростка, трех верхних моляров и слизистой оболочки с щечной стороны при обезболивании небной слизистой оболочки анестезией у большого небного отверстия (небной проводниковой анестезией)  объяс­няли тем, что в случае вхождения иглы в глубь большого небного отверстия (на 5--10 мм) обезболивающим раствором омывается область задних верхнелуночковых отверстий на бугре верхней че­люсти. Таким образом, прерывается проводимость вступающих в указанные отверстия задних верхнелуночковых нервов, иннервирующих, как известно, все три верхних моляра, альвеолярный отросток, надкостницу и слизистую оболочку с щечной стороны в пределах названных моляров.

Обезболивающая инъекция у большого небного отверстия все больше и больше привлекала внимание С.Н. Вайсблата и его коллег. Они стали все глубже вводить иглу в указанное отверстие и при этом замечали, что с углублением иглы на 1,5-2 см обезболивание часто рас­пространяется еще больше вперед. Это явление объясняли возможностью отхождения средних верхнелуночковых нервов не из подглазничной бороздки, а от подглазничного нерва позади нижневисочной поверхности верхней челюсти подобно задним верхнелуночковым нервам.

В начале 1924 г. сделали глубокую обезболивающую инъекцию в большое небное отверстие для удаления у женщины средних лет корней правых верхних второго и третьего моляров. Тогда пользовались для этой анестезии обыкновенной иглой длиною в 3 см; так как известное расстояние занимают мягкие ткани, покрывающие небо, а часть иглы оставляется всегда снаружи, она могла войти в канал только на 2 см. Но когда пос­ле этой инъекции испытали зондом болезненность в области правой верхней челюсти, то с удивлением обнаружили, что вся верхняя челюсть обезболена. Корни удалили совершенно без­болезненно, без добавочных обезболивающих инъекций с наруж­ной стороны.

В процессе изучения этой области стало вполне ясно, что обезболивающий раствор при глубокой инъекции в большое небное отверстие подводится довольно близко к крыло-небной ямке, оттуда просачивается до ствола верхнечелюстного нерва и омывает его, отчего и получается обезболивание всей верхней челюсти и покрывающих ее мягких тканей.

На черепах и на трупах вводили разной величины иглы и измерительные зонды в большое небное отверстие до круглого отверстия. Расстояния оказывались не всегда одинаковыми: они колебались от 3,3 до 3,5 см (было исследовано 40 черепов и трупов). На такую приблизительно глубину (немного больше 3 см) и стали вводить иглу через большое небное отверстие для анестезии у круглого отверстия. Для этого брали иглы длиною 5 см.

В первые годы проведения анестезии у круглого отверстия через большое небное отверстие, считая тогда наравне с другими авторами целевым пунктом анестезии верхнечелюстного нерва круглое отверстие, авторы, разумеется, стремились и при небном пу­ти этой анестезии углубляться до круглого отверстия.

В 1927 г. С.Н. Вайсблат и соавт. предложили ввести иглу при небном пути, как и при других усовершенствованных ими путях крыло-небной анестезии, только до крыло-небной ямки, а не до круглого отвер­стия.

Техника крыло-небной анестезии небным путем. 

Больной ши­роко открывает рот. Находят место укола для анестезии у боль­шого небного отверстия (местонахождение этого пункта было подробно рассмотрено при описании техники небной проводниковой анестезии). Смазав найденное место йодом, вка­лывают в него шприц с иглой (или иглу длиной в 5 см без шпри­ца). Придав игле направление спереди и снизу на­зад и вверх, погружают ее в мягкие ткани неба; при этом игла попадает либо сразу в большое небное отверстие (рис. 127), либо на кость вблизи названного отверстия. Если игла попала не в от­верстие, а на кость вблизи него, выпускают немного обезбо­ливающего раствора и осторожно скользят по обезболенному участку кости взад и вперед, медиально и латерально, пока игла не попадает в большое небное отверстие, и продвигаем через него иглу дальше в крыло-небный канал на глубину 2,5-3 см (рис. 128). При прохождении иглы через крыло-небный канал ощущается слабое сопротивление костных стенок, по которому и судят, что игла находится в канале. Убедившись так или иначе, что находимся вне сосудов (просачивание капель кро­ви через наружный конец иглы или появление крови в шприце при выдвигании поршня вперед, на себя, свидетельствует о попа­дании иглы в сосуд и, следовательно, о необходимости некоторого выдвигания иглы и повторного ее продвигания при непрерывном выпускании обезболивающего раствора), выпускают 1,5--2 мл обезболивающего раствора.

Через 10--15 минут наступает анестезия во всех областях, иннервируемых верхнечелюстным нервом.

Ветви верхнечелюстного нерва, в совокупности иннервирующие всю верхнюю челюсть (задние верхнелуночковые нервы, подглаз­ничный нерв и небные нервы), начинаются в крыло-небной ямке.

Следовательно, при введении обезболивающего, раствора в крыло-небную ямку все эти ветви омываются раствором и обезболива­ются. Таким образом, не продвигая иглу до круглого отверстия, а вводя ее и обезболивающий раствор только в крыло-небную ямку, обезболивают всю верхнюю челюсть.

+

Не очень глубокое продвигание инъекционной иглы в крыло-небный канал всегда является наилучшей профилактикой против серьезных осложнений, возможных в результате глубокого про­двигания инъекционной иглы в крыло-небный канал при небном (палатинальном) пути крыло-небной анестезии (поломка иглы от упора в верхний костный выступ, попадание иглы через ниж­неглазничную щель в орбиту и возможное ранение глазного яб­лока или даже зрительного нерва).

Конечно, особенно широко (например, для удаления одного зуба) применять небный путь крыло-небной анестезии нет необ­ходимости. Но при более или менее значительном вмешательстве на верхней челюсти он показан.

Только в случаях наличия препятствий для проведения пери­ферической проводниковой анестезии и анестезии зубного спле­тения вследствие поражения околочелюстных мягких тканей вы­раженным гнойно-воспалительным процессом в месте, где прово­дятся эти анестезии, и при отсутствии поражения этим процессом слизистой оболочки неба можно пользоваться крыло-небной ане­стезией небным путем и для удаления одного зуба, вызвавшего одонтогенный остеомиелит верхней челюсти.

Нужно помнить, что не всегда можно пользоваться небным путем крыло-небной анестезии. Как указывалось выше, в 6% случаев крыло-небный канал  непро­ходим. Нередко мешают пользоваться небным путем крыло-неб­ной анестезии такие явления, как тризм, контрактура нижней челюсти и локализация болезненного очага на небе в области места укола. Надо также иметь в виду, что при некоторых забо­леваниях зубочелюстной системы микрофлора ротовой полости весьма обильна и вирулентна, и в этих случаях внутриротовые проводниковые обезболивающие инъекции, тем более централь­ные, не совсем безопасны и должны по мере возможности заме­няться внеротовыми.

Бугорный (туберальныи) путь крыло-небной анестезии. 

Путь, идущей вдоль бугра задней поверхности верхней челюсти и через крыло-небную ямку к круглому отверстию, был впервые в 1900 г. предложен Матасом (Matas) и в 1909 г. подробно описан Бра­уном.

Методика Матас-Брауна, при которой требуется подвести иглу к круглому отверстию, чревата серьезными осложнениями, в первую очередь, возможностью попадания конца иглы в верх­нюю глазничную щель и повреждения кавернозного синуса или попадания близко к зрительному отверстию и повреждения зри­тельного нерва.

Туберальный путь крыло-небной анестезии по предлагаемой С.Н. Вайсблатом методике, начинающийся точно так, как и разработанная автором внеротовая бугорная (туберальная) проводниковая анесте­зия, и названный бугорным (туберальным), свободен от указанных серьезных осложнений прежде всего тем, что при нем игла направляется не к круглому отверстию, а толь­ко к крыло-небной ямке.

При проведении внеротовой крыло-небной анестезии тубе­ральным путем справа поворачивают голову больного влево, а при оперировании слева поворачивают голову больного вправо. Операционное поле как с правой, так и с левой стороны ощупы­ваем левой рукой и обезболивающую инъекцию, таким образом, всегда производим правой рукой.

Для этого, прежде чем продвигать иглу от верхнечелюстного бугра к месту целевого пункта, при инъекции с правой сто­роны переводят указательный палец (лежащий в начале продвигания иглы на передней поверхности гребня) на латеральную половину нижнеглазничного края. а большой палец оставляют на нижнескуловом углу. При инъекции с левой стороны переводят большой палец на латеральную половину нижнеглазничного края, а указательный оставляют на названном углу и таким путем вы­являют высоту скуловой кости между данными пунктами. При этом верхняя граница указывает уровень круглого отверстия и внутреннего (медиального) отрезка нижнеглазничной щели, а нижняя граница -- нижний конец крыло-небной ямки.

Для успешного и безопасного проведения разбираемого спо­соба крыло-небной анестезии нужно, чтобы острый конец иглы у целевого пункта этой анестезии находился в проекции середины высоты скуловой кости, но ни в каком случае не выше верхнего и не ниже нижнего пункта.

Глазничный (орбитальный) путь крыло-небной анестезии. 

В случаях, когда невозможно пользоваться ни небным, ни бугорным путем крыло-небной анестезии, прибегают к глазничному пути.

Старые авторы (Войно-Ясенецкий, Гертель, Härtel, Пайр, Рауг, и Шеврие, Chevrier) считали необходимым при глазнич­ном пути анестезии верхнечелюстного нерва вводить конец иглы в круглое отверстие. При этом Гертель и другие авторы вводили иглу в глазницу по нижней ее стенке, а Войно-Ясенецкий пред­ложил (1909) вводить ее по наружной стенке глазницы, считая этот путь менее опасным и более доступным для попадания кон­цом иглы в круглое отверстие.

С.Н.Вайсблат рекомендует проводить эту обезболивающую инъекцию следующим образом

Нащупать указательным пальцем левой руки нижнеглазнич­ный край орбиты и этим же пальцем фиксировать место укола, которое должно находиться медиальнее на несколько миллимет­ров середины нижнеглазничного края Указанный палец, таким образом, справа накладывается на наружную часть нижнеглаз­ничного края, а слева -- на внутреннюю ее часть (рис. 130, 131).

Шприц с иглой длиною в 5--6 см при оперировании и справа и слева берут правой рукой.

Сначала прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. который фиксируется ука­зательным пальцем левой руки и непосредственно перед инъек­цией освобождается путем отодвигания пальца в сторону При попадании иглой на кость - переднюю поверхность нижнеглаз­ничного края -- выпускают немного анестезирующего раствора для обезболивания и увлажнения указанного участка. Затем конец иглы передвигают вверх, переходят ею через нижнеглазничный край и после этого продвигают ее в глубь глазницы. При этом обязательно поднимают шприц вверх и заставляют иглу скользить по кости. При переходе иглою на нижнюю стенку глаз­ницы, особенно при продвигании ее по этой стенке вглубь, строго следят за тесным контактом конца иглы с костью и на протяже­нии всего времени продвигания иглы выпускают небольшими пор­циями обезболивающий раствор, в результате чего отодвигаются вверх глазное яблоко, а также нервы и сосуды глаза. Иглу продвигают по увлажненной нижней стенке в глубь глазницы на 3-3,5 см и выпускают окончательную порцию (2--3 мл) обезбо­ливающего раствора.

Всего расходуют на крыло-небную анестезию глазничным путем 5 мл обезболивающего раствора - 5 мл 2% новокаина + 1 капля адреналина (1 : 1000).

Показанием к производству крыло-небной анестезии глазнич­ным путем является оперирование по поводу злокачественных новообразований верхней челюсти, локализованных в небном и зад­нем участках верхней челюсти. Применяя описываемую методику, можно достигнуть хорошего обезболивания и избежать осложнений. Появившаяся тотчас после обезболивающей инъекции отеч­ность нижнего века обычно быстро исчезает.

Считают, что при крыло-небной анестезии глазничным путем возможны следующие осложнения: ранение глазного яблока, сосудов и нервов, питающих и иннервирующих глаз, кровоизлияние в глазницу и вызванная этим слепота, вероятно, вследствие ра­нения крупной вены, участвующей в кровообращении зрительного нерва, ранение самого зрительного нерва, проникновение через верхнюю глазничную щель в кавернозный синус и, наконец, внесение инфекции в глазницу, что опасно для глаза и чревато еще более серьезными последствиями  ввиду широкого сообщения глазницы с основанием черепа и черепной коробкой.

Для избежания указанных осложнений надо придерживаться следующих правил.

Прежде всего, при крыло-небной анестезии глазничным путем как при осуществлении проводниковой анестезии вообще и цент­ральной, базальной, в частности, следует соблюдать строжайшую асептику. Разумеется, что при скрупулезной асептичности инъек­ции опасность внесения инфекции в глазницу отпадает.

Далее, при крыло-небной анестезии, как уже сказано выше, следует подвести обезболивающий раствор только до крыло-неб­ной ямки и нет необходимости углубляться при глазничном пути этой анестезии до круглого отверстия. Для этого достаточно вво­дить иглу в глазницу только на 3-3,5 см, благодаря чему ис­ключается возможность ранения зрительного нерва и проникно­вения в верхнюю глазничную щель. Выпущенный под определен­ным давлением на указанной глубине обезболивающий раствор сам доходит до медиальной части нижнеглазничной щели и оттуда попадает в крыло-небную ямку.

Для предупреждения и полного исключения возможности ра­нения глазного яблока, а также нервов и сосудов, иннервирующих и питающих глаз, рекомендуется на всем пути иглы в глубь глазницы строго держаться нижней стенки, непрерывно выпуская небольшими порциями обезболивающий раствор.

Следует также добавить, что крыло-небная анестезия глаз­ничным путем обезболивает и глазничную стенку верхней челю­сти, которая, будучи иннервирована не только верхнечелюстным нервом, но также и глазничным, мало обезболивается при всех других путях крыло-небной анестезии. При правильной технике этот путь является ценным и совершенно безопасным, Необходи­мо только держаться вплотную к глазничной пластинке верхней челюсти, не слишком углубляться и не переходить нижней глаз­ничной щели (лучше не доходить до нее); наконец, весь путь нужно немного увлажнять обезболивающим раствором и выпускать в конце инъекции определенное количе­ство обезболивающего раствора (2--3 мл).

Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии.

В 1941 г. С.Н. Вайсблатом предложен и разработан новый путь крыло-небной анесте­зии. Ввиду того, что этот путь начинается у нижнего края скуло­вой дуги, откуда игла сначала направляется - к крыловидному от­ростку, а затем в целевой пункт крыло-небной анестезии - кры­ло-небную ямку,- назвали его подскуло-крыловидным путем.

Дело в том, что на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся и овальное отверстие и крыло-небная ямка. Овальное отверстие расположено по­зади крыловидного отростка, а крыло-небная ямка -- впереди.

Следовательно, чтобы точно попасть в крыло-небную ямку подскуловым путем, можно с таким же успехом, как и при ане­стезии у овального отверстия, использовать предварительное направление иглы на на­ружную пластинку крыловидного отростка, а затем на обнару­женную глубину продвигать иглу по направлению к крыло-небной ямке и попасть в нее.

Для безошибочного попадания на крыловидный отросток ориентируются посредством предложенной опознавательной траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии. Для успешно­го проведения анестезии у овального отверстия подскуловым пу­тем найдена и предложена опознавательная линия, прово­димая от козелка уха до наружного края глазницы и названная в связи с этим козелково-глазничной (траго-орбитальной) (рис. 132). Середина этой линии всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка

.

Техника крыло-небной анестезии подскуло-крыловидным пу­тем. 

Начинаем инъекцию посредине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги (рис. 133). Сначала доводим конец иглы до наружной пластинки крыловидного отростка, отмечаем на игле глубину этого пункта и фиксируем установленную глу­бину концом среднего пальца проводящей инъекцию правой руки. Затем выдвигаем иглу немного больше чем на половину наружу и снова погружаем ее вглубь на первоначальное расстояние -- до места, фиксированного на игле концом указанного пальца. При этом для получения крыло-небной анестезии этим путем продвигаем иглу повторно с уклоном вперед, попадаем в крыло-небную ямку (рис. 134 и 135) и заполняем ее обезболивающим раствором.

Подскуло-крыловидный путь крыло-небной анестезии имеет большое значение, так как место укола при нем находится сравнительно далеко от пораженной верхней челюсти и болезненных очагов примыкающих к ней мягких тканей.


Надскуловой путь крыло-небной анестезии. 

Надскуловой путь крыло-небной анестезии (анестезии у круглого отверстия) по Пайру, при котором место укола находится у верхнего угла скуловой кости, между горизонтальным и вертикальным краями ее, не то­чен. Затем, ввиду направления иглы при этом пути в проекции основно-небного отверстия, можно легко проникнуть иглою в но­совую полость и внести инфекцию в основание черепа. 

В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крыло-нёбной анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине траго-орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути.

Существование нескольких путей дает возможность проводить крыло-небную анестезию и тогда, когда имеются препятствия к применению того или другого из них,

При нераскрывании рта (тризм, контрактура, анкилоз височно-челюстного сустава), когда небный путь этой анестезии неприменим, можно пользоваться бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловым ее путями. При поражении бугорной части верх­ней челюсти и примыкающих к ней мягких тканей можно поль­зоваться либо небным путем (если открывание рта и проходи­мость крыло-небного канала это позволяют), либо подскуло-кры­ловидным и надскуловым путями (при нераскрывании рта). В случае поражения области верхнечелюстного бугра и скуловой дуги можно пользоваться при достаточном раскрывании рта небным путем. При распространенных злокачественных новообра­зованиях верхней челюсти бластоматозный процесс может захва­тывать бугорную и небную ее части. Прилежащие к задней стен­ке верхней челюсти мягкие ткани в этих случаях также могут быть вовлечены в процесс. Распространенные воспалительные процессы верхнечелюстной области, особенно травматического происхождения, вследствие контрактуры нижней челюсти, остео­миелита верхней челюсти, скуловой кости, скуловой дуги и вет­ви нижней челюсти, исключают применение небного, бугорного, подскуло-крыловидного и надскулового путей. В таких случаях проводят крыло-небную анестезию глазничным путем.

Судить об удачности проведенной крыло-небной анестезии можно, как при всех проводниковых анестезиях челюстно-лицевой области, по появлению анестезии или парестезии участков кожи лица в области, иннервируемой периферическими веточками обез­боливаемого нерва. В данном случае при проводниковом обез­боливании верхнечелюстного нерва небным, бугорным, подскуло-крыловидным и надскуловидным путями показателем удачи ане­стезии является онемение участков верхней губы, крыла носа и нижнего века соответствующей стороны. 

Однако этот признак не показателен при крыло-небной анестезии, проводимой глазничным путем. Ибо в первых случаях появление обезболивания в участ­ках, иннервируемых периферическими веточками подглазничного нерва, свидетельствует об смывании раствором в крыло-небной ямке верхнечелюстного нерва и начальных отрезков главных его ветвей (подглазничного, задних верхнелуночковых и небных); в последнем же случае обезболивание указанных периферических участков может наступить в результате смывания раствором подглазничного нерва во время продвигания иглы и раствора по нижней стенке глазницы, даже при непопадании его через нижне­глазничную щель в крыло-небную ямку. 

Поэтому признаком удачности крыло-небной анестезии глазничным путем и наступившего обезболивания верхней челюсти и ее зубов является наступление обезболивания в области слизистой оболочки неба соответствую­щей стороны.