Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии

• Название: Обезболивание в хирургической стоматологии
• Анкор: Местное обезболивание
• Дата: 15.01.2023
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: все темы местн обезбол.docx
• Тип: Закон; #887677
• страница: 13 из 17

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия

Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заклю­чается в том, что укол при этом пути делается не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги.

Для успешного проведения анестезии у овального отверстия этим путем С.Н. Вайсблат в 1955 г. предложил использовать при нем козелково-глазничную опознавательную линию.

Вкол иглы осуществляют по середине траго-орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного).


Глазничный путь анестезии у овального отверстия

Соблюдая все предупредительные мероприятия, которые бы­ли изложены при описании глазничного пути крыло-небной анестезии (строжайшее соблюдение стерильности вмешательства, продвижение иглы в тесном контакте с нижней стенкой глазницы, беспрерывное выпускание обезболивающего раствора на протя­жении всего времени продвижения иглы в пределах глазницы), можно безопасно для организма, в частности для глаза, подвести конец иглы через глазницу к овальному отверстию, здесь выпу­стить обезболивающий раствор и получить обезболивание соот­ветствующей половины нижней челюсти. Путь этот был предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г.

В отличие от методики глазничного пути крыло-небной ане­стезии, где место укола находится на несколько миллиметров медиальнее середины нижнего края глазницы и конец иглы под­водится только к медиальной части нижнеглазничной щели на уровне крыло-небной ямки, при глазничном пути анестезии у овального отверстия место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного угла ее, и игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную яму, а затем, продвигаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка у на­ружного основания черепа, подводится к овальному отверстию.

Достоинство этого пути заключается в том, что им можно пользоваться при наличии препятствий к проведению анестезии у овального отверстия поперечными (подскуловым и надскуловым) и нижнечелюстным путями, а также в том, что при этом пути, в отличие от переднего (косого) пути анестезии у оваль­ного отверстия, игла продвигается в пределах подвисочной ямы у наружного основания черепа, вследствие чего исключается опасность ранения внутренней челюстной артерии, крыловидно­го венозного сплетения и других сосудистых образований подви­сочной ямы, и вне ротовой полости.

Для правильного определения глубины залегания овального отверстия при этом пути и для исключения возможности продвигания иглы глубже местонахождения овального отверстия кзади рекомендуем пользоваться козелково-глазничной линией, которая, как убедились при многочисленных исследованиях на черепах, у всех людей рав­няется расстоянию от нижнего края глазницы в месте укола это­го пути до овального отверстия.

Техника анестезии у овального отверстия глазничным путем. 

Кожа в области тела верхней челюсти, особенно нижнего глаз­ничного края, скуловой кости и скуловой дуги обрабатывается спиртом и слабой йодной настойкой (2%). Отобранной для обез­боливающей инъекции иглой измеряют длину опознавательной козелково-глазничной линии. Найденное расстояние фиксируют на игле концом среднего пальца. Место укола, находящееся на передней поверхности нижнеглазничного края вблизи нижненаружного угла глазницы и фиксируемое указа­тельным пальцем левой руки, перед инъекцией еще раз смазы­вают 5% йодной настойкой. Шприц с надетой на него иглой при оперировании и справа, и слева держат правой рукой, концом среднего пальца которой зафиксирована глубина залегания овального отверстия (рис. 148 и 149). 

Сначала прокалывают ко­жу и наталкиваются на кость в указанном месте (см. рис. 148 и 149). 

Выпускают немного обезболивающего раствора и концом иглы поднимаются вверх, в сторону глазницы, и осторожно пере­ходят с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на нижнюю ее стенку. Тут же поднимают шприц немного вверх так, чтобы при продвигании иглы в глубь глазни­цы конец иглы имел контакт с костью (нижней стенкой глазни­цы). Во все время продвигания иглы по нижней стенке глазницы выпускают понемногу обезболивающий раствор для овлажнения надкостницы и отодвигания глазного яблока, сосудов и нер­вов. На глубине 2--2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подви­сочную яму. Продолжая выпускать обезболивающий раствор, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и с небольшим наклоном внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отро­стка, по которой дают игле скользить назад, по направлению к овальному отверстию, находящемуся непосредственно у задне­го края наружной пластинки. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта анестезии -- овального отверстия. 

Под­тверждением попадания конца иглы в целевой пункт служит по­гружение ее в глубь тканей до зафиксированного указаннымпальцем на ней места. Здесь выпускают остаток обезболиваю­щего раствора. Через 5--10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти соответствующей стороны. На анесте­зию у овального отверстия глазничным путем расходуют 5 мл обезболивающего раствора -- 3 мл выпускают во время продви-гания иглы от места укола до места целевого пункта и 2 мл-- у овального отверстия. Для успешного проведения анестезии у овального отверстия глазничным путем рекомендуется предва­рительно освоить описанную методику на черепе.

В конце изложения существующих четырех путей анестезии у овального отверстия надо отметить следующее.

Два латеральных, поперечных (подскуловой и надскуловой) пути этой анестезии, при которых с помощью опознавательной козелково-глазничной линии достигают совершенной точности в определении места укола и успешных результатов, исключая возможность осложнений, остаются самыми лучшими.

Они, особенно подскуловой, должны применяться при опе­рировании по поводу всех хирургических заболеваний нижней челюсти, когда противопоказана нижнечелюстная проводниковая анестезия, и даже при анкилозе височно-челюстного сустава, когда остается свободный промежуток для продвигания иглы. Только при костном или фиброзном заращении полулунной вырезки и надскуловой области на почве анкилоза, сопровождаю­щегося костными или фиброзными спайками между верхним кра­ем ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги и с основанием черепа, когда наркоз особенно опасен и поперечные (подскуловой и надскуловой) пути анестезии у овального отверстия неприменимы, приходится прибегнуть к описанному выше нижнечелюстному пути этой анестезии, чтобы получить полное обезболивание операционного поля. Разумеется, нижнечелюстным путем анестезии у овального отверстия следует пользовать­ся во всех других случаях, когда противопоказаны поперечные.

Следует сказать, что при овладении усовершенствованной техникой базальных, центральных, анестезий, обеспечивающей подведение иглы и обез­боливающего раствора точно в целевой пункт крыло-Небной анестезии и ане­стезии у овального отверстия, получают полное обезболивание соответствую­щей зубочелюстной области от введения  при них небольшого количества обезболивающего раствора (4-6 мл), и нет необходимости пользоваться большими количествами раствора (40-50 мл), применяемыми некоторыми авторами.

С.Н. Вайсблат отмечает, что указанные авторы вводят при базальных проводни­ковых анестезиях такое большое количество обезболивающего раствора из желания достигнуть смывания им подлежащего обезболиванию нерва несмот­ря на неточную методику производства этих анестезий. Между тем, введение в подвисочную яму, крыло-небную ямку и глазницу чрезмерно большого количества обезболивающего раствора, даже 1%, с одной стороны, небезо­пасно для больного, а с другой -- весьма редко улучшает результат анесте­зии, примененной по неточной методике.

Следует добавить, что введение при базальных анестезиях большого ко­личества обезболивающего раствора, тем более в глазницу, ведет к времен­ной слепоте от попадания его в зрительный нерв.

Осложнения. 

1. Внесение инфекции. 

При анестезии у овального отверстия иглу и обезболивающий раствор подводят к наружному основанию черепа в том месте, где имеется сооб­щение с черепной полостью через овальное, рваное и другие от­верстия. Поэтому здесь следует особенно тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. 

Ввиду того, что все четыре пути (оба поперечных, нижнече­люстной и глазничный) анестезии у овального отверстия являют­ся внеротовыми, внесение инфекции из полости рта полностью исключается. Продвигая иглу подскуловым и надскуловым путями по на­правлению к овальному отверстию, не следует погружать ее глубже отмеченного на игле расстояния во избежание попадания Иглы в евстахиеву трубу и связанного с этим инфицирования иглы.

2. Ранение сосудов. 

Чтобы не ранить сосудов (внутрен­нюю челюстную артерию и ее ветви, а также крыловидное веноз­ное сплетение), находящихся в подвисочной яме, следует при под-скуловом пути держаться поближе к крыше подвисочной ямы, т. е. поближе к основанию черепа; а для предупреждения ране­ния сосудов, расположенных медиально от овального отверстия. Следует при поперечных путях, продвигая иглу к овальному от­верстию, не вводить ее глубже, чем на расстояние, равное расстоянию крыловидного отростка от места укола. До выпускания обезболивающего раствора, независимо от выбора пути, нужно обязательно проверить посредством некоторого вытягивания поршня, не попала ли игла в раненный сосуд. 

При пользовании нижнечелюстным путем анестезии у овального отверстия следует во все время продвигания иглы к месту целевого пункта, к овальному отверстию, непрерывно выпускать понемногу обезболивающий раствор, расходуя на это приблизи­тельно 3 мл. Вместе с 3 мл, выпускаемыми у овального отверстия, для этой анестезии расходуют всего 6 мл обезболивающего раствора. При пользовании глазничным путем следует во все время продвигания иглы держаться кости: в пределах глазницы -- нижней стенки ее, а в пределах подвисочной ямы -- сначала зад­ней поверхности верхней челюсти и затем -- наружной пластин­ки крыловидного отростка.

3. Поломка иглы. 

Направляя иглу к наружной пластин­ке крыловидного отростка, нельзя делать резких движений, так как слишком сильный упор иглы в костную поверхность крыло-видного отростка может повести к поломке ее. Доведя иглу до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отрост­ка, необходимо перед вторичным погружением выдвинуть иглу больше чем на половину погруженной ее части, иначе она может сломаться при повороте.

Игла должна быть хорошего качества -- не старая, достаточ­ной длины и, что особенно важно, достаточной толщины.

Использованы материалы: 

Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. - Киев: ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО УССР, 1962.- 471 с.

Ошибки и возможные местные осложнения во время и после проведения местного обезболивания в челюстно-лицевой области, их лечение и профилактика. Осложнения местного обезболивания, вызванные неправильным выбором препарата.

Повреждение сосудов

Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продвижения в толще мягких тканей. Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений. Наполнение гематомы происходит до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях. Препятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей повязки на поврежденную область.

Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, состояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где произошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные пространства).

Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор,  т.е. следует продвигать иглу за током анестетика. Это дает возможность избежать ранения сосудов, которые оттесняются под давлением жидкости в сторону от кончика инъекционной иглы.

В узких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно.

В результате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает вероятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта.

Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную область назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрессы и т.п.) для ускорения ее рассасывания.

Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или её организации (инкапсулирования).

Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвижения иглы, конец инъекционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ранении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть поврежденный сосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению.

Повреждение нервов

Повреждение нервов возникает в результате несоблюдения правил анестезии, особенно в момент извлечения иглы, если кончик ее крючкообразно изогнут.

В результате ранения лицевого нерва возникает парез, который выражается в опущении угла рта и нижнего века, сглаживании носогубной борозды и невозможности закрыть глаз на соответствующей стороне. При обезболивании в области подглазничного отверстия временный парез ветвей лицевого нерва развивается в результате действия анестетика на скуловые и щечные его ветви.

Парез глазодвигательных мышц возникает в результате воздействия анестетика на глазодвигательные нервы (наблюдается при инфраорбитальной анестезии и при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем) - наблюдается диплопия.

Ишемия кожи

Ишемия кожи наблюдается чаще при проведении инфраорбитальной анестезии из-за местного действия вазоконстрикторов. Быстрое введение анестетика и значительная инфильтрация тканей может привести к ишемии. Клинически проявляется участком резкого побледнения (анемизации) кожи, которая имеет более низкую температуру, чем окружающие ткани. Ишемия кожи не требует какого либо лечения, так как самостоятельно проходит по мере прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Осложнений не бывает.

Некроз обезболиваемых тканей

В литературе приводится достаточно наблюдений, когда вместо анестетика в мягкие ткани вводятся перекись водорода, спирт, формалин, хлористый кальций или другие протоплазматические (деструктивные) яды.

Первый клинический признак введения в мягкие ткани неанестезирующей жидкости - это резкая боль, которая появляется сразу же после введения такого раствора. В этом случае необходимо сразу прекратить инъекцию препарата и как можно быстрее выяснить название вводимой жидкости. Если случайно был введен раствор хлорида кальция, необходимо помнить, что его антидотом является 10% раствор сульфата натрия или 5% раствор гидрокарбоната натрия, которые следует ввести в количестве 3-5-10 мл в место инъекции. При введении неизвестной в данный момент жидкости нужно окружающие место инъекции ткани инфильтрировать слабым раствором анестетика и широко (по возможности) рассечь их для обеспечения дренирования. Можно обколоть физиологическим раствором. Возможно ошибочное введение в мягкие ткани неизотонических растворов. Во всех этих случаях больным требуется срочная госпитализация и проведение вторичных профилактических мероприятий.

В ближайшие часы в месте введения несовместимой жидкости происходит нарастание отека окружающих мягких тканей с наличием очагов некроза в месте инъекции. На 2-е сутки после инъекции возможно присоединение инфекции. Поэтому с целью профилактики больному необходимо назначить антибактериальное и обезболивающее лечение, антисептические ирригации и полоскания. При присоединении микрофлоры полости рта тяжесть состояния больного значительно ухудшается - симптомы интоксикации усиливаются, гнилостный запах изо рта увеличивается, жалобы усугубляются. В дальнейшем (через 2 недели) могут образоваться секвестры. Среди профилактических мероприятий следует обратить внимание на соблюдение образцового порядка медперсоналом на рабочем месте, врачу и медицинской сестре следует быть внимательными и ответственными.

Поломка инъекционной иглы

Чаще всего инъекционная игла ломается в месте ее соединения с канюлей. Не исключена также возможность поломки иглы в любом другом месте. Когда игла ломается в месте ее соединения с канюлей и остается ее часть над кожей, то удаляют последнюю за выступающий конец. Хуже обстоит дело, если игла обламывается в другом месте и обломок остается глубоко в мягких тканях.

Если произошла поломка иглы при проведении анестезии и выступающего из мягких тканей конца иглы не видно, то необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы убедиться в наличии в мягких тканях инородного тела.

Рекомендация С.Н. Вайсблата (1962) о том, что не всегда больному следует сообщать о случившейся поломке иглы считаем неправильным. Больные должны всегда знать о произошедшем осложнении от того врача, у которого возник этот случай.

В литературе описаны случаи поломки инъекционной иглы при проведении как внутриротовых, так и внеротовых методов обезболивания.

Стерильный отломок иглы через 12-14 дней инкапсулируется, т.е. окружается плотной фиброзной тканью и не вызывает болезненных явлений. В том случае, если происходит инфицирование мягких тканей, то развивается гнойно-воспалительный процесс, который заканчивается абсцедированием или открывается свищ с гнойным отделяемым. При травмировании отломком иглы сосуда может возникнуть гематома, а при травмировании нервных стволов - невралгии, невриты.

Показанием для удаления сломанной инъекционной иглы, которая находится глубоко в мягких тканях являются те случаи, когда поддерживается хроническое воспаление, или при травмировании сосудов и нервов (упорные болевые ощущения, невралгии и др.). Настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела не всегда могут являться показанием к оперативному вмешательству, т.к. последнее часто бывает технически очень сложно выполнимо.

В условиях поликлиники удалить отломок иглы можно лишь в том случае, если виден ее конец. В других случаях удалять иглу необходимо только в условиях стационара, т.к. это часто может оказаться технически очень сложным.

В стационаре проводят рентгенографию интересующего нас участка челюстно-лицевой области в нескольких проекциях (как минимум в двух) для уточнения правильной локализации отломка в тканях по отношению к определенным костным фрагментам черепа.

Операцию следует проводить не ранее, чем через две недели после поломки иглы и после снятия воспалительных явлений со стороны окружающих мягких тканей. В предоперационный период больному необходимо назначить противовоспалительное лечение (антибактериальные препараты, анальгетики, снотворные, физиотерапевтические процедуры).

Для удаления иглы из крыловидно- нижнечелюстного пространства используют доступ по крыловидно- нижнечелюстной складке, из крылонёбного канала - путем проведения вскрытия верхнечелюстной полости и образования отверстия на задней ее стенке. В других случаях доступ подбирается в зависимости от конкретной локализации отломка инъекционной иглы.

Повреждение мягких тканей

Повреждение мягких тканей происходит вследствие травмирования крючком Фарабефа, пинцетом, стоматологическим зеркалом при попытке широко оттянуть угол рта. При этом наблюдается разрыв слизистой оболочки. При обнаружении ссадины ее медикаментозно обрабатывают, а при наличии раны накладывают швы.

В результате повреждения деформированной инъекционной иглой волокон медиальной крыловидной мышцы может развиться контрактура нижней челюсти. Для лечения миогенной контрактуры назначают в течение 4-5 дней физиотерапевтические и обезболивающие средства.

С целью профилактики образования рубцовой контрактуры больному показана механотерапия.

А для того, чтобы легче было убедиться в ее эффективности или же недостаточной эффективности больному предлагают составить график величины открывания рта в течение дня (измерение производят между режущими краями центральных резцов).

Профилактикой данных осложнений является строгое соблюдение правил выполнения анестезии; недопустимо использование деформированных игл.