Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Прочие осложнения Дерматит является довольно редким осложнением. Аллергические дерматиты возникают только у сенсибилизированных больных. Первыми признаками болезни могут быть высыпания на коже, эритема, сильный зуд и жжение. Лечение заключается в назначении гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил и др.), местно используются преднизолоновая или гидрокортизоновая мази. Профилактика заключается в том, что при наличии аллергических реакций на анестетики из группы сложных эфиров используют обезболивающие средства других групп. Наблюдаются постинъекционные пульпиты и периодонтиты. Чаще всего они возникают при использовании для анестезии большого количества обезболивающего раствора, что вызывает ухудшение микроциркуляции в зоне кровоснабжения зуба. Постинъекционные пульпиты и периодонтиты не требуют лечения, т.к. самостоятельно подвергаются обратному развитию. Только в некоторых случаях можно прибегнуть к обычному лечению пульпита и периодонтита. При развитии гнойно-воспалительных заболеваний на месте инъекции обезболивающего раствора лечение проводят по общепринятой методике. Общие осложнения во время и после проведения местного обезболивания в челюстно-лицевой области: диагностика, принципы купирования неотложных состояний и организации первой врачебной помощи. Интоксикация Токсичность новокаина незначительная, и ее проявление колеблется в дозах от 300 до 500 мг сухого вещества, т.е. примерно 5 мг на 1 кг веса больного. Для того, чтобы определить количество введенного сухого вещества анестетика в организм больного нужно воспользоваться следующей формулой: X мг = % х мл х 10 Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества анестетика; % - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл введенного раствора; 10 - коэффициент пересчета. Пример: Больному ввели две ампулы по 2 мл 2% раствора новокаина. Сколько граммов сухого препарата введено больному? Хмг = 2 x 4 x 1 0 = 80 мг (сухого вещества новокаина). Токсичность анестетиков возрастает примерно в 10 раз при попадании их в ток крови. Новокаин, как известно, расщепляется под воздействием холинэстеразы. При некоторых заболеваниях (гипертиреоз, цирроз печени, гепатит, аллергических реакциях) имеется снижение холинэстеразной активности сыворотки крови. Поэтому токсичность анестетиков из группы сложных эфиров значительно возрастает, особенно если последний попадает в кровяное русло. Заболевания сердца, печени, почек, крови и других органов и систем способствуют повышению чувствительности к токсическому действию обезболивающих веществ. Недостаток аскорбиновой кислоты усиливает симптомы отравления препаратом. Признаками интоксикации являются: головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, парестезии, побледнение кожных покровов и слизистой оболочки губ, поверхностное дыхание, двигательные возбуждения, судороги. Возбуждение центральной нервной системы переходит в ее угнетение и апноэ (остановка дыхания). На коже выступает холодный пот. Артериальное давление снижается. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. В результате угнетения бульбарных центров может возникнуть брадикардия, которая может закончиться остановкой сердца. Необходимо помнить, что повторное введение больному концентрированных растворов анестетиков значительно более опасно, чем введение такого же количества анестетиков за один раз. Неотложная медицинская помощь зависит от степени выраженности интоксикации. При легкой форме отравления больному следует придать горизонтальное положение, дать доступ свежего воздуха, вдохнуть пары нашатырного спирта. Внутривенно необходимо ввести: дыхательные аналептики - 1-2 мл кордиамина (который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы; сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1,0 мл 0,06% раствора корглкжона; 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При тяжелой форме отравления (для снятия возбуждения) - внутривенно гексенал от 2 до 10 мл 5-10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина. Антагонистом гексенала или тиопентал-натрия является бемегрид (0,5% раствор от 3 до 10 мл). По показаниям проводят искусственное дыхание. Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл (0,02-0,04 г) 1% раствора (в/в или в/м). В качестве вазоконстрикторов используют адреналин (Epinephrine), норадреналин (Norepinephrine) или другие адреномиметические вещества. Передозировка препарата может быть причиной интоксикации, которая проявляется беспокойством, страхом, одышкой, чувством стеснения в груди. Наблюдается побледнение кожных покровов, повышается артериальное давление, появляются боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма. Оказание помощи заключается в том, что больному необходимо придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими препаратами (анаприлин - по 1-2 мл 0,25% раствора, фентоламин - по 0,025 г или тропафен - по 0,5-1,0 мл 1% и 2% раствора). При передозировке Р- адреноблокаторов (анаприлин) и стойкой брадикардии внутривенно вводится раствор атропина (1-2 мг) и Р- адреностимулятор - изадрин (25 мг). Для снятия стенокардии назначаются следующие препараты: валидол, корвалол, валокормид, валокордин. Обморок Обморок (syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуется ослаблением дыхания, и кровообращения, является проявлением острой гипоксии головного мозга. Может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Чаще возникает у лиц с неустойчивой психикой (истерией). Обморок проявляется появлением головокружения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов лица, потемнением в глазах, потерей сознания. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание редкое, поверхностное. Зрачки расширяются. Предрасполагают к обмороку следующие факторы: недосыпание, переутомление, перенапряжение нервной системы (волнение больного), голод, интоксикация, сопутствующие заболевания и др. Лечение. Больному следует придать положение Тренделенбурга (голова находится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воздуха. Дают вдыхать больному пары 10% раствора нашатырного спирта. Кожу лица и шеи протирают полотенцем, смоченным в холодной воде. При обморочном состоянии (независимо от его причины), Гаваа Лувсан (1980,1986) рекомендует использовать раздражение активной точки - VG-26 Жень-чжун. Расположение: под носовой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно прокалывать кожу и мягкие ткани на глубину 0,5-1,0 см обычной инъекционной иглой. Критерием служит появление боли, кончик иглы следует направлять кверху. Крайне редко может возникнуть необходимость во внутримышечном введении дыхательных аналептиков и сосудистых средств. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек., показано внутривенное введение кордиамина (см. ранее) или подкожное введение 1-2 мл 10% раствора кофеин- бензоат натрия - 1мл п/к. Если нет эффекта - 5% раствор эфедрина 1мл или мезатона 1% - 1мл, а при брадикардии - 0,1% раствор адреналина 0,5-1 мл. Профилактика обморока заключается в снятии эмоционального напряжения перед проведением оперативного вмешательства (путем проведения премедикации), в создании спокойной обстановки в помещении, где проводится это вмешательство. По мнению П.М. Егорова (1985) определенное профилактическое значение имеет проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха, что отвлекает внимание больного и предупреждает появление анемии мозга. Т.Г. Робустова и B.C. Стародубцев (1990) обращают внимание на необходимость ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса и исключить резкие движения головой. Коллапс Коллапс - это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Сознание у больного сохранено, если к клинической картине коллапса не присоединяется обморок. Субъективная симптоматика коллапса соответствует таковой при обмороке. Только при коллапсе наблюдается значительное падение артериального давления. Пульс слабого наполнения, нитевидный, резко учащен, аритмичен. Тоны сердца глухие, аритмия. Дыхание поверхностное. Лечение: больного переводят в горизонтальное положение (положение Тренделенбурга), к ногам грелки. Необходимо поднять тонус сосудов и нормализовать работу сердца. Внутривенно вводят от 20 до 100 мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл кордиамина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. При неэффективности указанных мероприятий внутривенно (капельно) вводят (под контролем уровня артериального давления): 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (0,5 мл 0,2% раствора норадреналина, 0,5 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 1% раствора фетанола, 0,5-1,0 мл 5% раствора эфедрина) на 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или изотонического раствора). По показаниям можно ввести 60-120 мг преднизолона (250 мг гидрокортизона), ингаляцию кислорода, сердечные гликозиды. Следует знать, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо вводить 5 ЕД инсулина. Анафилактический шок Анафилактический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм медикаментозного препарата, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Через непродолжительное время после введения анестетика (может возникнуть сразу после инъекции препарата или через 15-30 минут, а иногда позже) появляется чувство беспокойства, страха. Слабость усиливается. Отмечается чувство сдавления за грудиной, боль в сердце, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным липким потом, появляются боли в животе, тошнота или рвота, потеря сознания, могут появляться судороги. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, тоны сердца глухие, плохо прослушиваются. Затрудненное дыхание. При легкой и средней степени тяжести анафилактического шока можно выявить ранее перечисленные клинические симптомы. При тяжелой форме анафилаксии возможен летальный исход. Лечение должно быть неотложным. Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются съемные зубные протезы, то их необходимо вынуть. При проведении анестезии в легко доступном участке челюстно-лицевой области, для прекращения поступления антигена в кровь, зону введения анестетика следует обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, который предварительно разводят в 10-15 мл изотонического раствора. Больному внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (норадреналина, мезатона, фетанола или эфедрина) на 20 мл 40% раствора глюкозы. Сразу же внутривенно вводят кортикостероиды: преднизолон 250-1000мг или дексаметазон (в 25 раз активнее гидрокортизона) 40-80мг. Дозы кортикостероидов можно увеличить в 1,5-2 раза (в тяжелых случаях). Вводят обязательно антигистаминные препараты (2-4 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила). Для поддержания сердечной и дыхательной деятельности вводят 1-2 мл кордиамина и сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5-1,0 мл 0,06% корглюкона). Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора внутривенно. При бронхоспазме показано введение 2,4% раствора эуфиллина (5-10 мл) или 10% раствор дипрофиллина (5 мл), которые предварительно разводятся в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Тербуталин вводят в виде аэрозоля (1-2 впрыскивания) и подкожно 0,25-0,5 мг. Медикаментозная терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При необходимости выполняют сердечно- легочную реанимацию. Лица, которые выведены из анафилактического шока, должны быть госпитализированы из-за опасения развития поздних осложнений со стороны сердца, почек и других органов. Профилактиказаключается в тщательном собирании аллергологического анамнеза, проведении кожных проб на чувствительность больного к медикаментозному препарату, правильном подборе анестетиков при наличии повышенной чувствительности к некоторым из них. Исход анафилактического шока во многом зависит от своевременной, энергичной и адекватной терапии, которая направлена на выведение больного из асфиксии, нормализацию гемодинамики, снятие аллергического спазма гладкомышечных органов (бронхов), уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение развития дальнейших осложнений. Причинные факторы соматических осложнений на амбулаторном стоматологическом приёме. Препараты, используемые для оказания неотложной помощи на амбулаторном стоматологическом приёме. ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ СОМАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЁМЕ. ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЁМЕ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. По данным статистики, ежегодно в нашей стране умирают более 2 млн человек, причем 75 % всех смертей происходят вне стен стационара. На первом месте среди причин смерти стоят болезни органов кровообращения. В течение первого часа, т.е. на догоспитальном этапе, погибают более 50 % из всех умирающих больных от острого инфаркта миокарда, причем основной причиной смерти (по некоторым данным — до 85 %) является фибрилляция желудочков. Около 1/4 всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными заболеваниями либо старческими (деструктивными) изменениями в мозгу. Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. У 10 % детей развившаяся клиническая смерть обусловлена фибрилляцией желудочков. Чаще всего она является следствием врожденной патологии. Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма. В Европе ежегодно у около 700 000 людей регистрируют внезапную смерть. Еще в конце 1950-х годов при проведении патологоанатомических исследований было отмечено отсутствие морфологических обоснований летальных исходов у значительной части умерших. Сердечно-легочная и церебральная реанимация является активно развивающимся направлением медицины критических состояний, и последующий прогресс в этой области связан с фундаментальными исследованиями критических состояний, процессов умирания и восстановления организма, минимизацией времени оказания медицинской помощи пострадавшим, оптимизацией методов предотвращения постреанимационной энцефалопатии. Философия реанимации обращена на личности людей, чья жизнь была внезапно прервана какими-либо причинами, когда имеет место необоснованная смерть вполне жизнеспособного и здорового организма, в отсутствие летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешности сердечно-легочной и церебральной реанимации является восстановление полноценной функции мозга. В повседневной жизни появление врача на месте происшествия в течение первых пяти минут от развития остановки кровообращения нереально, и скорая помощь, особенно в условиях городских уличных пробок, в течение 0,5–1 часа добирается до пациента, в то время как счет идет на секунды (следует напомнить, что продолжительность клинической смерти, т.е. состояния, когда еще можно спасти жизнь человеку, продолжается до 5 минут). Таким образом, оказать помощь на месте развития клинической смерти может и должен любой человек, первый оказавшийся в данный момент рядом с пострадавшим. Очевидна закономерность: чем раньше начато оказание помощи, тем выше вероятность спасения человека, поэтому реанимационные мероприятия на месте происшествия должны быть наиболее эффективными и своевременными. Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод о высокой актуальности проблемы организации первичной реанимационной помощи при терминальных состояниях, таких как, например, внезапная остановка кровообращения. Решение этой проблемы является одним из основных путей снижения уровня смертности и существенного повышения эффективности медицинской помощи населению. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ИХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Терминальные состояния (от лат. terminalis — «относящийся к концу, пограничный») — пограничные состояния между жизнью и смертью, критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим снижением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также состояние оживленного организма после реанимации. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от врача применения специального комплекса лечебных мер. Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом и бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние: диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, отсутствие пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. |