Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия Носо-небный нерв, один из носовых нервов перегородки носа, начинается у основно-небного узла, проходит вдоль перегородки носа косо и медиально вперед и вступает с обеих сторон перегородки носа в резцовые каналы. Местонахождение резцового отверстия: Расстояние от места соприкосновение верхних центральных резцов равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами – 8мм На месте пересечения линий одна из которых является линией срединного небного шва, а другая – линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосочком – бугорок на слизистой оболочке неба, расположенной позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала Внутриротовой метод Направление иглы – косое, спереди назад, снизу вверх Местом укола должен служить пункт, лежащий впереди резцового отверстия на 3-5 мм. Это место укола удобно тем, что здесь, впереди резцового отверстия находится постоянное возвышение (резцовый сосочек), указывающее место укола. Т.к. резцовый сосочек богат нервными окончаниями и анестезия в эту область весьма болезненна, рекомендуется смазать его несколько раз 3% р-ром дикаина. Иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпускают не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на 8-10 мм наступает анестезия не только небной слизистой оболочки в области фронтальных зубов, но и в некоторой степени и самих зубов  Осложнения Ранение сосудов Появление ишемических участков кожи Вхождение иглы в носовую полость На приеме врач-хирург выполнил анестезию. При этом он при полузакрытом рте больного отодвинул щеку ротовым зеркалом. Затем нащупал скуло-альвеолярный гребень, и позади него, над вторым моляром, немного ниже переходной складки, вколол иглу и направил шприц поперечно кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости. Продвинул иглу на 2,5 см от места вкола и там ввел 1,5-2 мл анестетика. Какую анестезию выполнил врач?  Резцовую Плексуальную Туберальную+++ Палатинальную ИнфраорбитальнуюНа приеме врач-хирург выполнил анестезию. При этом он средний палец левой руки положил на кожу лица на сантиметр ниже середины нижнего края орбиты, верхнюю губу соответствующей стороны оттянул вверх и вперед. Иглу вложил на уровне между корнями верхних центрального и бокового резцов в переходную складку. Затем продвинул иглу медленно до костного участка, над которым держал палец, и там выпустил около 0,5 мл обезболивающего раствора. Продолжая выпускать по чуть-чуть раствор, продвинул иглу на 8-10 мм в глубь и ввел 0,5 мл анестетика. Какую анестезию выполнил врач? Палатинальную--- Резцовую-- Туберальную Инфраорбитальную+++ Плексуальную---На приеме врач-хирург выполнил анестезию. При этом больной с приподнятой головой, фиксированной на подголовнике, широко открыл рот. Врач сделал укол приблизительно на 10 мм впереди середины лунки крайнего верхнего моляра. Продвинул иглу косо спереди назад и снизу вверх до соприкосновения с костью, выпускают 0,5 мл анестетика. Какую анестезию выполнил врач? Резцовую Инфраорбитальную Плексуальную Туберальную Палатинальную+++Методики внеротового обезболивания в области верхней челюсти, показания и противопоказания. Инфраорбитальная анестезия  Зона обезболивания: это верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток и слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверхность верхнечелюстной кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, боковую поверхность и крыло носа). Необходимо отметить, что обезболивание в зоне первого верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении инфраорбитальной анестезии, в связи с наличием анастомозов с противоположной стороны и с задними верхними альвеолярными нервами Целевой пункт: Подглазничное отверстие, которое находится на 0,5-0,75 ниже нижнего края глазницы и на 0,5 см кнутри от его середины;на 5-8 мм ниже точки пресечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведённой через середину второго верхнего малого коренного зуба; С помощью пальпации по нижнему краю глазницы определяют костный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти и скуловой кости, подглазничное отверстие находится на 5-8 мм ниже этого ориентира. Направление канала - вверх, кзади и кнаружи. Показания: Лечение фронтальных зубов, вмешательства на мягких тканях инфраорбитальной области, удаление фронтальных зубов верхней челюсти (при добавлении с небной стороны) Техника проведения: Указательным пальцем левой руки фиксируют точку на коже, соответствующую проекции подглазничного отверстия к кости. Это помогает предотвратить ранение глазного яблока. Вкол иглы производят отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1см. иглу продвигают по направлению к подглазничному отверстию: вверх, кзади и кнаружи. Иглу при этом необходимо погружать до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 мл анестетика. Для того чтобы направить большее количество анестетика вглубь канала, пальцем надавливают на кожу в проекции входа в канал даже после выведения иглы в течение 1-2 мин. Следует отметить, что применение современных анестетиков позволяет не вводить растворы непосредственно в канал, а создавать лишь депо у входа в него. Анестезия наступает через 3-5 мин. Осложнения: Возможно ранение иглой сосудов - образование гематомы. При травме иглой ствола нерва развивается посттравматический неврит. Если конец иглы через подглазничный канал попадает в глазницу, то возникает диплопия (двоение). При грубом продвижении иглы может быть повреждено глазное яблоко. Попадание анестетика в глазницу через нижнеглазничный край вызывает отечность нижнего века. При попадании обезболивающего раствора в глазницу возникает анестезия мышечных нервов глаза и развивается диплопия. Может появляться ишемия ограниченного участка кожи. Туберальная анестезия  Зона обезболивания: верхние моляры и соответствующий участок слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. Целевой пункт: На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, имеются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Место выхода задних верхних альвеолярных ветвей находится на расстоянии 0,5 см от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости или на 1,5-2,0 см позади скуло-альвеолярного гребня (М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов). Направления канала: вверх, вовнутрь и назад. Показания: Лечение моляров и удаление моляров, операции на костной ткани (при обезболивании с небной стороны) Техника проведения: При проведении анестезии справа необходимо голову больного повернуть влево, а при обезболивании с левой стороны - вправо. Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло- альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем скуловой кости и задней поверхностью скуло-альвеолярного гребня. Этими же пальцами растягивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем не- много анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, вовнутрь и на- зад на глубину 2-2,5 см, выпускаем анестетик. При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П.М. Егорова (1985) врач располагается справа от больного. Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости (т.е. вверх, вовнутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой комок Биша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболивание. Осложнения: Ранение верхнелуночковой или подглазничной артерии, что приведет к образованию гематомы. Ишемия кожи. Резцовая анестезия  Зона обезболивания: включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обеих сторон. Целевой пункт: Резцовое отверстие. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей). На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосоч- ком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала. Показания: Вмешательства на слизистой оболочке твердого неба, удаление резцов. Техника проведения: носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал. Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика. Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими ветвями нижнечелюстного нерва: зона обезболивания, целевой пункт, методики внутриротового обезболивания в области нижней челюсти, показания и противопоказания. Мандибулярная анестезия Может быть достигнута различными способами проведения инъекции. Наиболее часто на практике применяется внутриротовая методика пальцевым и аподактильным (беспальцевым) подходом. Анестезия с помощью пальца проводится при широко открытом рте вколом иглы до кости по верхнему краю концевой фаланги указательного пальца левой руки, располагаемого в ретромолярном треугольнике соответствующей стороны, при отведении шприца на премоляры нижней челюсти противоположной стороны; затем шприц перемещают к резцам, иглу продвигают вглубь на 2 см по кости и вводят 2-3 мл анестетика. Аподактильный подход имеет ориентиром крыловидно-нижнечелюстную складку. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны, а вкол иглы проводится в наружный скат указанной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии зубов - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают до контакта с костью на глубине 1,5-2 см, после чего вводят 2-3 мл анестетика. Зона обезболивания соответствует выключению нижнего альвеолярного и язычного нервов - костной ткани альвеолярного отростка и зуба нижней челюсти соответствующей половины (от третьего моляра до второго резца), слизистой оболочки дна полости рта и языка на 2/3 его поверхности. При этом щечный нерв выключается дополнительно проведенной инфильтрационной анестезией по переходной складке. Торусальная анестезия по М.М. Вейсбрему одновременно выключает нижнелуночковый, язычный и щечный нервы; практически удобна и оперативна. Слияние костных плоских гребешков, идущих книзу от венечного отростка и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, автор назвал выступом, или торусом. В рыхлой клетчатке на уровне этого возвышения проходят три указанных нерва, поэтому их анестезия называется торусальной. Ее проводят следующим образом: шприц с иглой длиной 4 см располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиванию. Вкол делают в область желобка, расположенного латеральнее по крыловидно-нижнечелюстной складке, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 1,7 мл анестетика; 1 мл анестетика выпускают при выведении иглы для анестезирования щечного нерва. Зона анестезии аналогична, наступает быстрее (через 15 минут), однако такой подход осуществим только при широко открытом рте; при ограничении открывания рта этот вариант анестезии нижнелуночкового нерва невыполним. Согласно исследованиям И.И. Левена (1987), раствор анестетика в количестве 1,8 мл при инъекции заполняет крыловидно-челюстное пространство независимо от способа его введения, в связи с чем автор считает, что термин "торусальная анестезия" не обоснован, и фактически такого способа нет. На практике врачи-стоматологи применяют эту методику как анестезию нижнеальвеолярного нерва.  Предложенный П.М. Егоровым способ "мандибулярной" анестезии заключается в топографо-анатомическом обосновании ориентира вкола иглы для более точного подведена анестетика к нижнелуночковому нерву. Для этого на коже лица в области ветви челюсти на стороне анестезии определяют проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. С этой целью при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижним краем скуловой дуги (впереди от суставного бугорка) и нижним краем нижней челюсти, а также между передним и задним краями ветви. Двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр, делят ветвь нижней челюсти на четыре квадранта. Проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на коже определяют при помощи пальца, который располагают соответственно образовавшемуся верхнелатеральному квадранту. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, то есть в межмышечный треугольник, расположенный ниже среднего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной мышц и медиальнее височной мышцы. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. По пути следования иглы у внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 2-3 мл раствора анестетика. Выключение нижнего луночкового, язычного, а нередко и щечного нервов наступает в течение 10-15 минут. Зона обезболивания типична для проводниковой анестезии на нижней челюсти. Частота успешного проведения анестезии оказывается выше (до 98%), чем при описанных методах блокады нижнего альвеолярного нерва по методике Гоу-Гейтса. Из всех широко известных способов блокады нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 году был предложен австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (Gow-Gates, 1973). По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97% случаев. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6% до 1,9% случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном исчислении. Кроме того, одной инъекцией 1,8-2,2 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно- подъязычного, ушно-височного нервов, а в 65-75% случаев - и щечного нерва. Приведенная характеристика способа свидетельствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в практику отечественной стоматологии. Рассмотрим технику выполнения проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу (Рабинович, Московец, 1999). Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти - у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Однако, этот пункт расположен не менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва, который проходит от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия где-то посреди вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым отростками. Расстояние между этим целевым пунктом и нижнечелюстным отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в нижнечелюстной канал, еще больше. Кроме того, между суставным отростком и нижнечелюстным нервом располагается латеральная крыловидная мышца. Она прикрепляется к передней поверхности шейки мыщелкового отростка, суставной капсуле и к мыщелковому отростку, проходит горизонтально вперед над вырезкой нижней челюсти и заканчивается в нескольких местах - на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости и на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка той же кости. Совершенно очевидно, что введение местноанестезирующего раствора в описанном целевом пункте не только не создаст высокой концентрации в окрестности нижнечелюстного нерва, но раствор может просто не достичь нерва. Какое же обстоятельство в технике выполнения способа Гоу-Гейтса решающим образом изменило взаиморасположение целевого пункта анестезии и нижнечелюстного нерва? Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире. Что же при этом происходит? При небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронтальной оси в нижней части сустава. Суставной диск остается в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижнечелюстным отверстиями. Та его часть, которая связана с нижнечелюстным отверстием, перемещается несколько ближе к височно- нижнечелюстному суставу. Во второй фазе, при дальнейшем открывании рта на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижней части сустава, хрящевой диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнечелюстного нерва, который дополнительно натягивается, тогда как толстая короткая латеральная крыловидная мышца вся уходит вперед. В процессе последующего (максимального) опускания челюсти движение происходит только в нижней части сустава вокруг фронтальной оси. Таким образом, наиболее близкое взаимное расположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва возникает уже во второй фазе, когда головка мыщелкового отростка выходит вперед на суставной бугорок. Дальнейшее открывание рта "как можно шире" выполнять нецелесообразно. Процесс выхода мыщелкового отростка вперед хорошо определяется; при этом его головка пальпируется лучше, что удовлетворяет первому основному положению. 1. Место вкола, как описывает Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed (1997) в своем последнем руководстве по местной анестезии, высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-небным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1-2 см выше и медиальнее. Крыловидно-височное (пте-риго-темпоральное) углубление, как правило, хорошо видно. Наш опыт также свидетельствует о том, что для проведения эффективной и безопасной анестезии способом Гоу-Гейтса место вкола нужно располагать в более медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Однако, привязывать точку вкола к медиально-язычному бугорку второго моляра верхней челюсти мы считаем нецелесообразным в практической работе. Во-первых, отступление от столь точного определения точки вкола, согласно нашим клиническим результатам, не сказывается на показателях анестезии. Во-вторых, отказ от этого ориентира позволит легко определять место вкола у пациентов с отсутствующим вторым моляром верхней челюсти. Для выбора точки вкола достаточно пальпировать несколько выступающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальнее этой границы. Наибольшая сложность, по нашему мнению, возникает при определении направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как "плоскость, проходящая через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей" (Gow-Gates, 1973) или "плоскость, простирающаяся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу" (Malamed, 1981,1997), или направление, которое "совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии" (Jastak, Yagiela, Donandson, 1995; Malamed, 1997). Трудность состоит прежде всего в том, что одновременно видеть все ориентиры для представления нужного пространственного образа невозможно. Во избежание этой сложности С.А. Рабинович и О.Н. Московец (1999) предложили использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открывания пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений. 2. Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевого пающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальнее этой границы. Наибольшая сложность, по нашему мнению, возникает при определении направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как "плоскость, проходящая через угол рта и межкозел-ковые вырезки обоих ушей" (Gow-Gates, 1973) или "плоскость, простирающаяся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу" (Malamed, 1981,1997), или направление, которое "совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии" (Jastak, Yagiela, Donandson, 1995; Malamed, 1997). Трудность состоит прежде всего в том, что одновременно видеть все ориентиры для представления нужного пространственного образа невозможно. Во избежание этой сложности С.А. Рабинович и О.Н. Московец (1999) предложили использовать следующий мануальный прием, который представляется нам более практичным. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки. Контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открывания пациентом рта, определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов и успешно выполняется при наличии удовлетворительной координации движений. 2. Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целевогопункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно- сосудистых пучков. Единственный крупный кровеносный сосуд - внутренняяверхнечелюстная артерия - остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти (Bennett, 1984), а при широко открытом рте прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекционных осложнений.Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения.  |