|
|
Местное обезболивание. все темы местн обезбол. Обезболивание в хирургической стоматологии
При проведении наружного массажа сердца ладони следует расположить:
на верхней трети грудины
на границе верхней и средней трети грудины
{=на границе средней и нижней трети грудины
в пятом межреберном промежутке слева
ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.
При проведении дыхания «рот ко рту» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна, и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.
При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.
Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.
Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.
Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1– 2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение «вентиляция/компрессия» также составляет 1 : 5. Примерно через каждые 3–5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.
Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахеобронхиального дерева, хотя, по всей видимости, внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.
Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5%), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.
Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3–5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25% растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.
Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.
ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
1. Заболевания сердца:
— ишемическая болезнь сердца;
— острая обструкция кровообращения;
— синдром низкого выброса;
— кардиомиопатии;
— миокардит;
— травма и тампонада;
— прямая кардиостимуляция.
2. Циркуляторные причины:
— гиповолемия;
— напряженный пневмоторакс;
— воздушный или легочный эмболизм;
— вагальный рефлекс.
3. Респираторные причины:
— гипоксия (часто вызывает асистолию);
— гиперкапния.
4. Метаболические изменения:
— дисбаланс калия;
— острая гиперкальциемия;
— циркулирующие катехоламины;
— гипотермия.
5. Эффекты медикаментов:
— прямое фармакологическое действие;
— вторичные эффекты.
6. Разные причины:
— электротравма;
— утопление.
Реанимация. Терминальные состояния.
Терминальные состояния являются следствием различных патологических процессов: острой кровопотери, травмы, асфиксии (утопление, повешение, аспирация инородных тел), отравлений, термических воздействий (ожоги, охлаждение) и др., характеризующихся крайней степенью угнетения жизненных функций.
Реанимация - это комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии. Потребность в проведении реанимационных мероприятий может возникнуть в любое время и в любом месте: на улице, в транспорте, в стоматологическом кресле.
В отличие от неотложной медицинской помощи, которая должна быть оказана в течении суток, или экстренной помощи, оказываемой в течение часа, реанимационные мероприятия должны быть проведены немедленно, так как каждая упущенная минута может стоить больному жизни. Каким - то образом организовать оказание повсеместной немедленной специализированной реаниматологической помощи невозможно.
В связи с этим важно, чтобы медицинские работники знали порядок и основные приемы проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР), направленной на восстановление кровообращения и дыхания (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца).
Такие действия в реаниматологии называются базовым комплексом СЛР. Несмотря на различие причин, клинические проявления терминальных состояний однообразны, что позволяет выделить следующие их формы.
Классификация терминальных состояний
1. Предагональное состояние. Характеризуется заторможенностью, спутанностью сознания, не определяющимся артериальным давлением, отсутствием пульса на периферических артериях (пульс определяется только на сонных, бедренных артериях и по сердечным сокращениям), одышкой, изменением окраски кожного покрова (побледнение, цианоз).
2. Агональное состояние. Аго́ния (от др.-греч. àγωνία – борьба) – последняя стадия умирания, которая связана с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев агония предшествует наступлению смерти. Агония не является необратимым состоянием: в некоторых случаях (например, при агонии, вызванной кровотечением, шоком, асфиксией и т.п.) можно спасти человека. Клиника: сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Артериальное давление и пульс на периферических сосудах не определяются. Пульс на сонных сосудах – слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Дыхание редкое, судорожное или частое глубокое.
3. Клиническая смерть – состояние, характеризующееся прекращением функций центральной нервной системы, дыхания, сердечной деятельности, т.е. отсутствием видимых признаков жизни. Однако основные обменные процессы, хотя и резко снижены, но все еще продолжаются. Период клинической смерти продолжается 5-7 минут. В течение этого срока в наиболее ранимых органах еще не происходит необратимых изменений, что делает возможным оживление организма как целого.
Возможны три первичных механизма остановки кровообращения:
- фибрилляция желудочков (нарушение способности сердца совершать координированные сокращения) – 75% случаев;
- желудочковая тахикардия – 5-10% случаев;
- брадиаритмия с исходом в асистолию (прекращение электрической и механической активности сердца).
Первичная сердечно-легочная реанимация.
Комплекс лечебных мероприятий при клинической смерти называется сердечно-легочной реанимацией (СЛР) и делится на первичный (основной, базовый) и специализированный, требующий применения лекарственных препаратов и реанимационного оборудования.
Сердечно-легочной реанимации подлежат люди при внезапном наступлении клинической смерти с сохранной функцией жизненно важных органов.
Не реанимируются: при наличии документированного распоряжения об отказе от реанимационного пособия; при возникновении опасности для здоровья проводящего оживление врача или ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам, при наличии признаков биологической смерти.
Успех СЛР зависит от трех главных факторов:
1. Раннего распознавания остановки кровообращения;
2. Немедленного начала СЛР;
3. Своевременного вызова реанимационной бригады для проведения, специализированного реанимационного пособия.
Первичный комплекс сердечно-легочной реанимации состоит из стандарта следующих мероприятий:
A. Установление факта остановки кровообращения.
Б. Закрытый массаж сердца.
B. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
Г. Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
А. Установление факта смерти Клинические признаки остановки кровообращения у человека, за которым не проводилось постоянное наблюдение, следующие: отсутствие сознания; отсутствие пульса на магистральных сосудах (сонная артерия) и тонов сердца; остановка дыхания или внезапное появление атонального типа дыхания;расширение зрачков; изменение цвета кожного покрова (серый с цианотичным оттенком).
Для констатации клинической смерти достаточно первых трех признаков, т.к. расширение зрачков может наступить через 30-60 сек. после прекращения кровообращения. Кроме того, ширину зрачка могут определить ранее принятые и введенные вещества (наркотические анальгетики сужают зрачок; атропин - расширяет).
Цвет кожи также зависит от причины смерти, например, при острой кровопотере отсутствует цианоз; при отравлении угарным газом или циа-нидами розовая окраска кожи сохраняется и при биологической смерти.
Важное значение имеет отметка времени при констатации факта остановки кровообращения. Следует зафиксировать время на коже, одежде, либо громко сказать окружающим или помощнику. Это позволит в дальнейшем правильно интерпретировать проведенные реанимационные пособия и состояние реанимируемого.
Б. Закрытый массаж сердца
Выполняют путем толчкообразных надавливаний на нижнюю треть грудины со скоростью 80-100 в мин. При этом грудина должна прогибаться на глубину 3,5-5 см. При закрытом массаже работает, в основном, «грудной» насос, т.е. основной объем крови выдавливается в аорту из легких.
Массажным движениям можно предпослать удар по грудной стенке в области проекции сердца («кулачная терапия»). Это самое быстрое и легковыполнимое мероприятие. Рекомендуется при всех видах остановки кровообращения, но наиболее показан при фибрилляции желудочков, поскольку время от развития фибрилляции до начала проведения реанимации остается решающим для достижения эффекта.
При наличии готового к работе дефибриллятора, а также в ситуации, когда определяется пульс, прекардиальный удар бесполезен и даже вреден (может вызвать асистолию у больного с фибрилляцией желудочков).
В. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
Начинается после правильной укладки реанимируемого горизонтально на твердую поверхность, предварительного освобождения грудной клетки от одежды и снятия пояса или брючного ремня. Затем следует осмотреть рот и глотку, очистить их от инородных тел (зубные протезы, сломанные зубы), слизи, рвотных масс любым доступным способом -пальцевым, с помощью отсоса.
Следующий важный момент - увеличение пространства между корнем языка, надгортанником и задней стенкой глотки. Восстановление проходимости достигается разгибанием головы в шейном отделе и выведением нижней челюсти. Оптимальным является запрокидывание головы на 20-25°, если рот закрыт, и на 40-55°, когда он открыт. Чтобы выдвинуть нижнюю челюсть, ее продвигают вперед так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. В таком положении нижнюю челюсть следует удерживать за угол или подбородок в течение всего периода оживления. Для предупреждения западения языка может быть введен воздуховод или S -образно изогнутая трубка.
Г. Проведение искусственной вентиляции легких
Начинают с двух медленных полных выдохов в рот. Для достижения гер-метичности нос при проведении ИВЛ зажимают. Эффективней и безопасней проводить ИВЛ с использованием воздуховодов, мешка АМБУ, лицевых масок, снабженных клапаном, направляющим пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора. Проводить ИВЛ надо так, чтобы вдох продолжался не менее 1,5-2 сек. Кроме того, нужно следить, чтобы грудная клетка реанимируемого поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям, а также слышать и чувствовать, как выходит воздух из дыхательных путей при пассивном выдохе. Если легкие не вентилируются, нужно изменить положение головы реанимируемого. Если и это не помогает, значит, имеется обструкция верхних дыхательных путей.
Соотношение массажных движений и искусственных вдохов при выполнении первичного СЛР должно составлять 2:15 (2 вдоха, 15 массажных движений).
В настоящее время известны методы, повышающие эффективность первичной СЛР, это:
поднятие ног при гиповолемических состояниях (противопоказано у беременных из-за опасности сдавления аорты маткой);
одномоментное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие, что повышает внутрилегочное давление, а значит, и приток крови в аорту;
удлинение вдоха при ИВЛ до 1,5-2 сек.;
учащение массажных движений до 80-100 в мин.
Возможные осложнения СЛР Даже при правильном проведении СЛР возможны различные осложнения.
1. Наиболее часто происходит раздувание желудка воздухом. Значительное скопление воздуха в желудке снижает функциональный резерв легких и создает предпосылки для регургитации. Этого можно избежать, поддерживая свободную проходимость верхних дыхательных путей. Давление руками на эпигастральную область опасно, так как возможна аспирация желудочного содержимого. Освобождение желудка достигается его зондированием после интубации трахеи и выполняется врачами-реаниматологами.
2. При закрытом массаже сердца возможны переломы ребер, грудины, гемо-, пневмоторакс, контузия легких, повреждения печени, селезенки. Специализированные реанимационные мероприятия предполагают: мониторинг ЭКГ; продолжение ИВЛ через интубационную трубку респираторами; коникотомию (крикотиреотомию) при обтурационном синдроме (пособие выполняется путем прокола перстне-щитовидной мембраны металлической трубкой с мандреном); дефибрилляцию; медикаментозную терапию.
Дефибрилляция.Медикаментозная терапия в остром периоде СЛР.Принципы проведения СЛР:
Дефибрилляция
Лечебный принцип дефибрилляции заключается в синхронизации возбуждения волокон миокарда и проводящей системы сердца с помощью сильного электрического раздражения.
Показания: фибрилляция желудочков; желудочковая тахикардия, ЭМД. В настоящее время применяются импульсные дефибрилляторы, оказывающие минимальный повреждающий эффект на миокард.
Правила проведения дефибрилляции: начинать дефибрилляцию следует как можно раньше, до истощения миокарда; разряд наносят на выдохе (при низком трансторакальном сопротивлении); разряды должны следовать один за другим с минимальным интервалом; первый разряд - 200 Дж, второй - 200-300 Дж; третий - 350 Дж; повторную серию трех разрядов начинают опять с 200 Дж; предельного числа дефибрилляции не существует. Пока регистрируется фибрилляция желудочков, остановка кровообращения обратима и антифибрилляторную терапию следует продолжать до восстановления синусового ритма либо до тех пор, пока не наступит асистолия; ИВЛ и другие реанимационные мероприятия прерывают только на момент нанесения разрядов, т.к. эффективность дефибрилляции существенно зависит от тонуса миокарда и отсутствия гипоксии; эффективность дефибрилляции увеличивается при введении антиаритмических средств.
При проведении дефибрилляции следует соблюдать правила безопасности: кровать и электроприборы заземляют; медперсонал не должен прикасаться к кровати и электроприборам во время выполнения манипуляции, за исключением изолированных рукояток дефибриллятора.
Медикаментозная терапия в остром периоде СЛР проводится с целью: 1) стимуляции сократительной способности миокарда (адреналин, дофамин); 180 2) поддержания перфузионного давления, особенно диастолического (адреналин, норадреналин, мезатон, дофамин); 3) коррекции метаболического ацидоза (натрия бикарбонат); 4) профилактики и лечения аритмий (лидокаин, новокаинамнд).
|
|
|
Скачать 1.17 Mb.