Оболочки головного мозга
 Скачать 4.26 Mb.
|
|
Вегетативные прозопалгии Общий рисунок вегетативных прозопалгий (от греч. prosopalgia – боль в лице) складывается из более или менее очерченной во времени боли и вегетативной «бури» на лице, поэтому часто используются термины «вегеталгия», «симпаталгия». Боль интенсивная и пролонгированная, носит жгучий, ноющий, распирающий характер; интенсивность ее может зависеть от изменения атмосферного давления, влажности, эмоциональных воздействий, чувства голода. Парестезии могут предшествовать боли или быть ее «шлейфом». Вегетативный компонент предполагает эмоциональные, сосудодвигательные, температурные, трофические, секреторные проявления. Вегетативные прозопалгии имеют заметную наклонность к пароксизмальности. Синдром поражения ресничного узла (синдром Оппенгейма) Ресничный узел (ganglion ciliare), будучи образованием парасимпатическим, анатомически связан с I ветвью тройничного нерва, а также с периваскулярным симпатическим сплетением внутренней сонной артерии. Заболевание проявляется повторяющимися приступами сильных болей в области глазного яблока или позади него, продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов (редко – до суток). Характерны слезотечение, покраснение конъюнктивы, светобоязнь. Возможна болезненность глазного яблока при пальпации. Чаще всего природа страдания герпетическая, поэтому типичны кератит и конъюнктивит. Можно наблюдать везикулезные высыпания на коже носа и лба, как правило, незначительные. Очень близким по клинической картине и патогенезу к вышеописанному стоит синдром Шарлена, или невралгия носоресничного нерва, являющегося веточкой n.ophthalmicus и иннервирующего глазное яблоко, конъюнктиву, слезный мешок, переднюю часть носовой полости. Назван по имени описавшего его в 1936 году чилийского офтальмолога Charlin. Жгучая боль и вегетативные нарушения (ринорея, гиперемия конъюнктивы, фотофобия) локализуются в области глаза, глазницы, надбровья и половинки (корень, спинка) носа с той же стороны, часто ночью. Возможно выявление болевых точек в медиальном углу глаза, внутренней части надбровья, иногда - на коже крыла носа. При сборе анамнеза и обследовании следует выявлять вирусные инфекции, травмы глаза, воспалительные и другие заболевания ЛОР-органов (этмоидит, отек слизистой оболочки верхнего и среднего носовых ходов, гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки), зубочелюстной системы. Некоторые исследователи объединяют оба синдрома под названием «цилиарная невралгия». Невралгия крылонебного узла (синдром Сладера). Описана канадским оториноларингологом Г.Сладером (G.Sluder) в 1908 году как синдром односторонних интенсивных лицевых болей с выраженными вегетативными проявлениями. Причиной страдания считают прежде всего инфекционные заболевания придаточных пазух носа (особенно основной и решетчатой), миндалин, зубочелюстной системы, а также острые респираторные вирусные инфекции. Могут иметь значение аллергические, механические, психогенные и конституциональные факторы. В пожилом возрасте может иметь значение сосудистая недостаточность при атеросклерозе и гипертонической болезни. Некоторыми авторами невралгия крылонебного узла рассматривается как форма, близкая к кластерной цефалгии. Болевой пароксизм начинается обычно с области глазницы, корня носа или инфраорбитально (с области верхней челюсти). Затем боль может распространяться в зубы верхней или нижней челюсти (имитируя патологию зубочелюстной системы), область виска, уха, сосцевидного отростка, затылка, шеи и даже лопатки, плеча и предплечья. Территория боли и иррадиации индивидуальна. Боль носит интенсивный ломящий, иногда давящий, ноющий или жгущий характер; достигает нестерпимой (9-10 баллов по 10-балльной шкале), длится от нескольких десятков минут до нескольких часов, редко – до 1-2 суток. Часто приступ начинается ночью, во сне («будильниковый» характер боли), неожиданно и без явных причин, сопровождается ярким эмоциональным компонентом (психомоторное возбуждение, высокая раздражительность и др.). Болевой приступ может быть спровоцирован алкоголем, переохлаждением, физическим или психическим перенапряжением, началом менструального цикла. Для всех вышеназванных прозопалгий характерно возможное обезболивание при закапывании в глаз или глубоко в нос местных анестетиков поверхностного действия (дикаин и т.д.), орошении или смазывании ими носовых ходов, иногда при кратковременном введении смоченных анестетиком тампонов. Возможно (при отсутствии противопоказаний) добавление в анестетик адреналина для продления эффекта. Синдром поражения ушного узла. Иногда обозначается как невралгия ушного узла. Возникает чаще всего на фоне хронической инфекции (прежде всего ото- и одонтогенные очаги). Приступы сильных жгучих односторонних височных болей (кпереди от наружного слухового прохода) продолжительностью от нескольких минут до часа. Характерная иррадиация – в нижнюю челюсть, подбородок, зубы, редко – в шею. Могут возникать ощущения заложенности и «хлюпания» в ухе. Боль провоцируется переохлаждением лица, приемом горячей пищи; при обследовании – надавливанием на точку между наружным слуховым проходом и головкой височно-нижнечелюстного сустава. Внутрикожная новокаиновая блокада этой области обычно прекращает приступ, что является одним из важных дифференциально-диагностических признаков. Синдром поражения поднижнечелюстного и подъязычного узлов. Ганглиопатия поднижнечелюстного узла проявляется наличием постоянных ноющих болей в поднижнечелюстной области, периодически усиливающихся до симпаталгических приступов длительностью от 10 минут до нескольких часов. Боль распространяется на подъязычную, боковую поверхности и спинку языка на той же стороне. Связи с приёмом пищи, как правило, нет. Пальпаторно определяется болезненная точка в поднижнечелюстном треугольнике. Ганглиопатия подъязычного узла сходна клинически с предыдущей формой, боль распространяется с подъязычной области на кончик языка. Болезненная точка выявляется в зоне, соответствующей кожной проекции подъязычного узла. Как правило, поражение обоих узлов является сочетанным в силу их теснейшей анатомо-функциональной связи, лишь рисунок боли в большей степени определяется преимущественно поражённым узлом. Также характерны нарушения саливации (чаще гиперсаливация, но может быть и ксеростомия), дистрофические изменения слизистой передних 2/3 языка (десквамативный глоссит), дисгевзия и даже повышенная утомляемость языка. Так же, как и при других вегеталгиях, боль может распространяться на смежные краниоцервикальные зоны. Типичны астенические, ипохондрические, фобические, депрессивные жалобы, нарушения сна. Дифференцировать указанные формы приходится с глоссалгией, невропатией язычного нерва (от V), сиалоаденитом, патологией верхнего шейного симпатического узла. После полной санации полости рта применяют вегетотропные препараты - холинолитики, симпатолитики, ганглиоблокаторы. Так же, как и при других прозопалгиях, прогнозировать эффективность лекарственных средств весьма сложно, действие их на организм оказывается очень индивидуальным, иногда подбор препаратов требует значительных затрат времени и средств. Используют антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, миотропные спазмолитики и средства, улучшающие микроциркуляцию. В ряде случаев в курс лечения приходится включать нестероидные противовоспалительные средства (в частности, индометацин), транквилизаторы, антидепрессанты и даже нейролептики. Приложение 1 Клиническое исследование вегетативной нервной системы - Опрос 1. Паспортная часть (возраст, пол, характер профессии) 2. Жалобы 3. Анамнез - Общий осмотр 1. Исследование кожных покровов, ногтей (окраска, трофика и др.) 2. Учет веса больного, характера распределения подкожного жира и др. - Специальное исследование 1. Дермографизм. 2. Пиломоторный рефлекс. 3. Биологические точки и зоны. Зоны Захарьина-Геда. Точки Маркелова-Бирбраира. Электропунктурная диагностика. 4. Состояние зрачков. Зрачковые реакции. Пупиллометрия. 5. Оценка потоотделения. Аспириновая проба. Йод-крахмальная проба Минора. 6. Исследование кожной температуры. Терморегуляционный рефлекс Щербака. Электротермометрия. Тепловидение. 7. Гидрофильность тканей. Проба Мак-Клюра-Олдрича. 8. Состояние сосудов. Офтальмоскопия. Капилляроскопия. Биомикроскопия конъюнктивы. 9. Оценка вегетативного статуса. Расчетные показатели: минутный объем кровотока (по непрямому способу Лилиестранда-Цандера), индекс минутного объема кровотока, коэффициент межсистемных отношений Хильдебрандта, показатель расчета по формуле Гроте. Пробы с задержкой дыхания: Штанге, Генча, Геринга. 9.1. Вегетативный тонус. Опросник для определения симпатико- и ваготонии Индекс Кердо. 9.2. Вегетативная реактивность. Глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера Шейно-сердечный рефлекс Чермака Солярный (целиакальный) рефлекс Тома-Ру Холодовая прессорная проба Хайнса-Брунса Рефлекс Ортнера Атропиновая проба Адреналиновая проба Инсулиновая проба 9.3. Вегетативное обеспечение деятельности. Ортостатическая проба Превеля Клиностатическая проба Даниелополу Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин Первично церебральные комы ("мозговая кома") Комы в результате вторичного поражения ЦНС эндогенными факторами внешними факторами Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния) При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения) При относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая) Эпилептическая При заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.) При голодании (алиментарно- дистрофическая) При внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах) При новообразованиях (гипогликемия при гормонально-активной опухоли β-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально-неактивных злокачественных опухолях) При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.) При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др.) При перегревании (гипертермическая или "тепловой удар") Травматическая При переохлаждении При электротравме и др. Клинические признаки различных видов коматозных состояний Вид комы Диагностические критерии Анамнестические данные Скорость развития и предвестники Клинические проявления Гипоглике-мическая Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не может служить аргументом против гипогликемии Острое начало (как исключение, постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном дисметаболической невропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико- клонические судороги, мышечный гипертонус, который сменяется гипотонией мышц; возможны очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные несвойственные гипогликемии психические расстройства - эйфория, делирий, аменция) расстройства - артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено Гиперглике-мическая кетоаци-дотическая Указания на сахарный диабет не обязательны. Развитию комы могут предшествовать грубые погрешности в диете или голодание, гнойные инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии Развивается постепенно: на фоне похудания нарастают общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины "острого живота", головная боль, боль в горле и пищеводе. На фоне острых интеркуррентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников Дегидратация (сухость кожи и слизистой рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможны субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона Гиперглике-мическая некетоаци-дотическая гиперос-молярная Развивается при легком сахарном диабете или нарушении толерантности к глюкозе и может провоцироваться факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, ожогами, приемом диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, типичны ортостатические обмороки Признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует введением гипертонических растворов Голодная (алиментарно- дистро-фическая) Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз, лицо бледно- желтушное, иногда отечное, атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание Цереброва-скулярная Характерно развитие на фоне артериальной гипертонии и сосудистых поражений, однако указания на артериальную гипертонию, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсультов не проводится Общемозговая, очаговая, менингеальная симптоматика и бульбарные нарушения, обычно без грубых расстройств гемодинамики Алко-гольная Может развиваться как на фоне длительно существующего алкоголизма, так и при первом в жизни употреблении алкоголя Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинается с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже - внезапно с судорожного припадка Гиперемия и цианоз лица сменяются бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензия, тахикардия, запах алкоголя, что, однако, не исключает возможности, что кома носит любой другой, в частности травматический или гипогликемический, характер Опиатная Употребление Относительно Угнетение дыхания - наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому поверхностное, аритмичное, Чейна- Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отек легких; почти постоянно - точечный зрачок (исключение - отравления промедо- лом или комбинации с атропином); "дорожка наркомана" и другие признаки применения наркотических средств, тем не менее, не исключают возможности, что кома носит другой (например, травматический) характер Травма-тическая Указания на травму Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно и наличие «светлого промежутка», во время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ Гиперте-рмическая (тепловой удар) Указание на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности) Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже — дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия, зрачки расширены Гипокор-тикоидная (надпоче-чниковая) Развивается либо на фоне хронической Может развиваться постепенно с Артериальная гипотензия вплоть до надпочечниковой недостаточности (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), либо в результате различных патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии каких-либо заболеваний), а также в стресс- ситуациях (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензией, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях, молниеносно (синдром Уотерхауза- Фридериксена) перераспре- делительного шока, дыхание поверхностное, возможно дыхание Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпиг-ментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания Экламп-сическая Возникает между 20-й неделей беременности и концом первой недели послеродового периода Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко — недель, проявляющейся мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями лица и верхних конечностей, сменяющимися генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторе- ния припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое — на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма) Эпилеп-тическая Могут быть указания на эпиприпадки в прошлом, на старую ЧМТ Развивается внезапно, часто после короткой ауры. Выключение сознания и судороги начинаются одновременно В первый период (период эпилептического статуса) частые припадки тонических судорог, сменяемых клоническими; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Во второй период (период постэпилептической прострации) — гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия Вопросы , стоящие перед врачом «скорой помощи» в случае коматозного состояния больного Вопрос Примечание Какова скорость развития комы? Для различных ком характерны свои темпы развития Имеются ли какие-нибудь признаки травмы? При наличии видимых повреждений необходимо определить, когда они получены: до или в процессе развития комы Возможна ли экзогенная интоксикация? Случайное или преднамеренное употребление токсических веществ (медикаментов, суррогатов алкоголя), несчастные случаи вследствие ингаляции ядов (летучих жидкостей, продуктов горения, бытовых фосфорорганических инсектицидов) и т. п. Какая клиническая картина предшествовала развитию комы? Важно выявить такие симптомы, как лихорадка, артериальная гипер- или гипотензия, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другая неврологическая симптоматика Имеется ли у больного какое-нибудь хроническое заболевание (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия)? Существенно, что наличие какого-либо заболевания, способного привести к коме, не может рассматриваться как доказательство именно этого варианта комы; например, длительный анамнез сахарного диабета не исключает уремии или инсульта Какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы больным? Необходимо учитывать, что возможная передозировка каких-либо средств (например, «дорожка наркомана»), а также прямое доказательство употребления соответствующего вещества (например, алкоголя) не исключают других причин возникновения комы (например, травмы) |