Оболочки головного мозга
 Скачать 4.26 Mb.
|
|
Глава 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 4.1 Менингиты Менингит — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактерии и вирусы, реже — грибы, простейшие, микоплазмы, гельминты, риккетсии и амебы. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и состава ЦСЖ различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты, как правило, вызываются бактериями, а серозные — вирусами, простейшими, грибами. Исключение из этого правила составляют туберкулезный, сифилитический и некоторые другие серозные менингиты. По темпу развития выделяют острые, подострые и хронические менингиты. При некоторых формах, в частности при менингококковом менингите, возможно молниеносное развитие заболевания. Морфологические изменения при менингитах в основном отмечаются в паутинной и мягкой оболочках, но в процесс могут вовлекаться также эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга. Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. К числу общеинфекционных симптомов относятся лихорадка, ощущение недомогания, гиперемия лица, миалгии, тахикардия, воспалительные изменения в крови и др. Общемозговые симптомы включают в себя головную боль, рвоту, боль при движении глазными яблоками, фоно- и фотофобию, спутанность или угнетение сознания, двустороннее оживление сухожильных рефлексов, клонусы, патологические знаки, генерализованные эпилептические припадки. К менингеальным симптомам относятся ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и другие. Сочетание общемозговых и менингеальных симптомов формирует менингеальный синдром. Головная боль — наиболее демонстративное клиническое проявление менингеального синдрома, носит, как правило, распирающий характер и может ощущаться во всей голове либо в лобных, височных или затылочных отделах. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного (V) и блуждающего (X) нервов, а также симпатическими волокнами. На болевые рецепторы оболочек могут оказывать воздействие воспалительный процесс, повышение ВЧД. Последнее обусловлено тем, что воспаление сосудистых сплетений желудочков мозга сопровождается усилением продукции ЦСЖ и одновременно нарушением ее всасывания. Результатом острого повышения ВЧД и является рвота, ее непосредственная причина — раздражение корешка блуждающего нерва, содержащих парасимпатические волокна. Наиболее информативным менингеальным симптомом является ригидность мышц шеи (впервые описана в 1810 г. студентом-медиком Н. Strong). Она обнаруживается при пассивном сгибании головы больного. Рефлекторное повышение тонуса разгибательных мышц шеи приводит к затруднению приведения подбородка к грудине. Ригидность шейных мышц часто сочетается с ригидностью мыщц спины и конечностей. Для выявления последней применяют прием, предложенный в 1882 г. петербургским врачом В. М. Кернигом. При исследовании симптома Кернига больной лежит на спине, его ноги поочередно вначале сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются пассивно выпрямить в коленном суставе. В случае раздражения оболочек мозга ногу удается разогнуть лишь до определенного угла из-за возникающего напряжения мышц — сгибателей бедра. Именно наличие "сгибательной контрактуры" (по определению В. М. Кернига) служит кардинальным отличием данного феномена от болевого симптома Ласега. Несколько реже, чем ригидность мышц шеи и симптом Кернига, выявляют симптомы Брудзинского. Чаще всего проверяют верхний симптом Брудзинского, который заключается в пассивном сгибании бедра и голени при попытке наклонить голову лежащего на спине больного кпереди, и нижний симптом Брудзинского, проявляющийся сгибанием контралатеральной ноги при исследовании симптома Кернига на другой ноге. Для детей младшего возраста характерен симптом "подвешивания" Лессажа: при поднятии ребенка за подмышечные впадины его ножки непроизвольно подтягиваются к животу и длительно остаются в таком положении. Выраженность менингеальных симптомов может быть различной. Очаговые неврологические симптомы при менингите свидетельствуют о вовлечении в процесс вещества головного или спинного мозга и исходящих из них корешков черепных и спинномозговых нервов. Поражение оболочек спинного мозга и расположенных вблизи корешков может обусловливать возникновение болевого синдрома соответствующей локализации. Обнаружение менингеального синдрома не должно идентифицироваться с диагнозом менингита. Помимо менингита, менингеальные симптомы могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, объемных процессах в задней черепной ямке (например, гематоме или абсцессе мозжечка), карциноматозе мозговых оболочек, интоксикациях, черепно-мозговой травме. Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ЦСЖ. При поясничной пункции ЦСЖ обычно вытекает под повышенным давлением, ее внешний вид определяется числом клеточных элементов. При гнойном менингите ЦСЖ мутная, желто-зеленая, преимущественно содержит нейтрофилы, а цитоз обычно превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ЦСЖ прозрачная или опалесцирующая, преимущественно содержит лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Для дифференциальной диагностики менингитов большое значение имеет исследование содержания глюкозы в ЦСЖ. Резкое снижение содержания глюкозы в ЦСЖ характерно для гнойных менингитов. Кроме того, снижение этого показателя типично для туберкулезного и грибковых менингитов. Оно может наблюдаться при лимфоцитарном хориоменингите, менингите при эпидемическом паротите, карциноматозе мозговых оболочек, герпетическом энцефалите, саркоидозе. Окончательный этиологический диагноз определяется при помощи бактериологических, серологических, вирусологических исследований. Больной с подозрением на менингит подлежит обязательной и возможно более ранней госпитализации. На догоспитальном этапе не рекомендуется начинать терапию антибиотиками. Поясничную пункцию до помещения больного в стационар проводить не следует. Гнойные менингиты Гнойный менингит может вызвать практически любая патогенная бактерия, но чаще всего его вызывают гемофильная палочка, менингококк и пневмококк. Гнойные менингиты являются вторичными, исключение – менингококковый менингит. Входными воротами для первичных менингитов, обычно служит носоглотка. Преодолев барьер слизистой оболочки носоглотки, возбудитель проникает в просвет сосудов, и развивается септицемия. В подпаутинное пространство и желудочки мозга бактерии могут попадать и при септицемии и при метастазировании из инфекционных очагов в сердце, легких или других внутренних органах. Кроме того, поражение оболочек может происходить в результате контактного распространения инфекции из септического очага в костях черепа, позвоночника, паренхиме мозга (синусит, остеомиелит, абсцесс головного мозга, септический тромбоз синусов твердой мозговой оболочки). Входными воротами для микроорганизмов вызывающих вторичные менингиты служат переломы костей черепа, околоносовых пазух и сосцевидного отростка, а также области нейрохирургического вмешательства. В результате размножения и распада бактерий в ЦСЖ освобождаются компоненты их клеточной стенки (липополисахарид, липотейхоевая кислота и др.), обладающие свойствами эндотоксина и запускающие воспалительный каскад путем стимуляции клеток (моноцитов, макрофагов, микроглиоцитов), которые продуцируют воспалительные цитокины (ФНО, ИЛ-1, макрофагальный воспалительный протеин). Под влиянием цитокинов, повышающих проницаемость ГЭБ, происходит проникновение в ЦСЖ большого количества нейтрофилов. Одновременно происходят экссудация белков крови в ЦСЖ, тоже участвующих в формировании воспалительного экссудата, и развитие вазогенного отека мозга. Дегрануляция нейтрофилов приводит к высвобождению токсичных продуктов, которые дополнительно увеличивают проницаемость ГЭБ и способствуют развитию цитотоксического отека мозга. Гнойный экссудат может блокировать пути оттока ЦСЖ или нарушить его всасывание арахноидальными грануляциями, что приводит к развитию соответственно обструктивной или сообщающейся гидроцефалии и интерстициальному отеку мозга. Общемозговые проявления при менингите (в первую очередь угнетение сознания) вызваны внутричерепной гипертензией, причиной которой могут служить не только отек мозга и гидроцефалия, но и вентрикулит, и тромбоз венозных синусов. Повышение ВЧД — важный фактор, во многом определяющий исход заболевания. В результате отека мозга происходит существенное снижение церебральной перфузии, что в свою очередь приводит к дальнейшему усилению отека мозга. В наиболее тяжелых случаях развивается вклинение в тенториальное или большое затылочное отверстие с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Очаговые неврологические симптомы чаще всего обусловлены сдавлением или растяжением черепных и спинномозговых нервов, реже — поражением самого вещества мозга. После получения пробы ЦСЖ обязательно ее бактериоскопическое и бактериологическое исследование с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, включающее окраску по Граму, окрашивание на кислотоустойчивые бактерии и тушью (для выявления криптококков). Если поясничная пункция не представляется возможной, то следует без промедления начать эмпирическую антибактериальную терапию, взяв лишь пробу крови или отделяемого кожных высыпаний для бактериологического исследования. Обязателен поиск первичного очага инфекции в легких, околоносовых пазухах, среднем ухе. Менингококковый менингит Менингококк представляет собой грамотрицательный диплококк (палочка Вейксельбаума). Он легко обнаруживается при микроскопическом исследовании в лейкоцитах либо внеклеточно. Менингококковая инфекция передается капельным путем. Источником инфекции является больной человек или здоровый носитель. Как правило, заболевание носит спорадический характер, но иногда отмечаются небольшие эпидемии. Инфекция характеризуется довольно отчетливо выраженной сезонностью — наибольшее число вспышек регистрируется в зимне-весенний период. Заболевание отмечается у лиц всех возрастов, однако чаще болеют дети и лица юношеского возраста. Менингококковая инфекция может проявляться в различных формах: бессимптомным бактерионосительством, назофарингитом, артритом, пневмонией, менингококкемией, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом. После попадания в организм менингококк сначала вегетирует в верхних дыхательных путях и может вызывать первичный назофарингит, который обычно быстро проходит. У лиц, менее резистентных к инфекции, менингококк проникает в кровь и разносится по всему организму. Инкубационный период менингококковой инфекции колеблется от 2 до 10 дней (чаще 3—7 дней). Заболевание обычно развивается столь остро, что больной или окружающие могут указать не только день, но и час начала заболевания. Температура тела повышается до 38—40 °С, возникает очень резкая головная боль, которая может иррадиировать в шею, спину и даже в ноги. Головная боль сопровождается рвотой, не приносящей облегчения. Выраженность менингеальных симптомов бывает различной и не всегда соответствует тяжести процесса. Сознание вначале сохранено, но в случае несвоевременного лечения развивается спутанность и делирий. По мере прогрессирования заболевания возбуждение сменяется сонливостью и сопором, переходящим в кому. При анализе крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако возможны случаи заболевания с нормальной картиной крови. ЦСЖ в первые часы заболевания может быть не изменена, но уже на 1—2-й день давление ее резко повышается (обычно до 200—500 мм вод. ст.), она становится мутной, приобретая иногда сероватый или желтовато- серый цвет. Количество клеток резко повышено и достигает тысяч (чаще 2000—10 000) в 1 мкл. Плеоцитоз преимущественно нейтрофильный, число лимфоцитов незначительное. В клетках могут обнаруживаться менингококки. Количество белка в ЦСЖ повышено, иногда до 5—10 г/л. Резко снижается содержание глюкозы. Для диагноза может быть использована ПЦР. Длительность заболевания при адекватном лечении в среднем составляет 2—6 нед, однако возможны гипертоксические формы, протекающие, молниеносно и приводящие к летальному исходу в течение суток. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, миокардитом или перикардитом. Тяжелым проявлением генерализованной менингококковой инфекции является бактериальный (эндотоксический) шок, который в большинстве случаев развивается в детском возрасте. Внезапно повышается температура тела, отмечается озноб. Вскоре появляется обильная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, сначала мелкая, а затем более крупная, с некротическими участками. Возникают симптомы острой сердечной недостаточности: учащается пульс, артериальное давление снижается, тоны сердца становятся приглушенными, дыхание неравномерным. Больной впадает в коматозное состояние и умирает, не приходя в сознание. Такой исход эндотоксического шока связан не только с возникающим поражением мелких сосудов и развитием ДВС-синдрома, но и с разрушением коркового вещества надпочечников (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Поражение надпочечников удается обнаружить не во всех случаях. Менингит, вызываемый гемофильной палочкой В настоящее время это наиболее распространенная (около 50%) форма острого гнойного менингита. Болеют преимущественно новорожденные и дети раннего возраста: в 90% случаев заболевание развивается в первые 6 лет жизни. У новорожденных и детей раннего возраста менингит, вызванный гемофильной палочкой, обычно является первичным. У взрослых этот вариант менингита, как правило, возникает вследствие острого синусита, среднего отита, переломов костей черепа. Патоморфлогия и клиника менингита, вызванного гемофильной палочкой, не отличается от других форм острого гнойного менингита. Длительность заболевания обычно от 10 до 20 дней. В ряде случаев оно может развиваться молниеносно, но иногда затягивается на несколько недель или месяцев. У детей с данной формой менингита его начальным проявлением может быть атаксия. При менингите, вызванном гемофильной палочкой, чаще, чем при менингококковом менингите, развивается угнетение сознания (сопор и кома). В отсутствие лечения часто развиваются параличи наружных мышц глаза, глухота, слепота, гемиплегия, судорожные припадки, деменция. У детей нередко возникают субдуральный выпот и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Изменения ЦСЖ подобны тем, что имеются при гнойных менингитах другой этиологии. Микроорганизмы могут быть выделены как из ЦЖС, так и из крови, в последнем случае посевы часто положительны в начальной стадии болезни. Следует исследовать ПЦР. В нелеченых случаях смертность среди новорожденных от менингита, вызванного гемофильной палочкой, составляет более 90%. Для взрослых прогноз более благоприятный. У них часто отмечается спонтанное выздоровление. На фоне адекватного лечения смертность снизилась почти до 10%, однако осложнения по-прежнему нередки. Пневмококковый менингит Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) как причина менингита встречается так же часто, как и менингококк. Менингеальная инфекция часто развивается на фоне пневмонии (25%), среднего отита или мастоидита (30%), синусита (10—15%). Пневмококковый менингит нередко возникает также у больных с ЧМТ и ликворным свищом. Заболевание может возникать в любом возрасте, однако более 50% случаев — это больные до одного года или старше 50 лет. Начало может быть острым с быстрым развитием спутанности и угнетения сознания, но иногда бывает постепенным, обычно на фоне респираторной инфекции. Температура тела чаще повышена, но может быть субфебрильной и даже нормальной. Для пневмококкового менингита характерно более частое развитие сопора и комы, эпилептических припадков, поражения черепных нервов, очаговых неврологических симптомов (гемипарез, парез горизонтального взора), в следствии поражения мозгового вещества. Возможна картина острого набухания и отека мозга с вклинением. Вследствие повышения ВЧД могут появляться застойные диски зрительных нервов. На 3—4-й день болезни на слизистой оболочке рта, реже на руках и туловище появляются высыпания, изредка мелкая геморрагическая сыпь. Имеют место брадикардия и снижение артериального давления. В крови — выраженные воспалительные изменения. Пневмококковая этиология менингита подтверждается обнаружением возбудителя в ЦСЖ или крови, положительными серологическими реакциями. Изменения ЦСЖ такие же, как и при других гнойных менингитах (нейтрофильный плеоцитоз более 1000 в 1 мкл, гипогликорахия). Без лечения больные умирают на 5—6-й день. Исключительно высоким уровнем летальности сопровождается триада, включающая пневмококковый менингит, пневмонию и бактериальный эндокардит (австрийский синдром). Иногда болезнь может принять и затяжное течение. Лечение гнойных менингитов До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию. Препарат выбирают таким образом, чтобы он хорошо проникал через ГЭБ и воздействовал на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации. У взрослых с сохранным иммунитетом возбудителем менингита чаще всего бывают пневмококк или менингококк, реже стрептококк или гемофильная палочка; в этой возрастной группе препаратом выбора по- прежнему является пенициллин. Но в связи с появлением штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы в этой клинической ситуации лечение все чаще начинают с цефалоспоринов третьего поколения. При нозокомиальной инфекции (греч. nosokomio — больница), возникающей после нейрохирургического вмешательства или ЧМТ, возбудителем чаще бывают грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, пневмококк и гемофильная палочка. Показана комбинация цефалоспорина третьего поколения с гентамицином и антибиотиком, действующим на стафилококки (например, оксациллином или ванкомицином). У больных со снижением иммунитета эмпирическая терапия зависит от типа иммунодефицита. При нейтропении (например, после химиотерапии, лучевой терапии, при лейкозах и апластической анемии) возбудителем обычно являются грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella, Enterobacter), реже стафилококки, поэтому предпочтительнее назначать комбинацию цефалоспорина третьего поколения с ванкомицином. При недостаточности иммуноглобулинов (при спленэктомии, миеломной болезни, хроническом лимфолейкозе) возбудителем чаще являются пневмококк, менингококк или гемофильная палочка, поэтому эмпирическую терапию предпочтительнее проводить цефалоспорином третьего поколения. При лечении инфекционных поражений ЦНС, особенно в тяжелых случаях, антибиотики следует вводить внутривенно; внутримышечное введение допустимо использовать в нетяжелых случаях. Эндолюмбальное введение аминогликозидов практиковалось для лечения менингитов, осложняющих нейрохирургические операции, но с появлением цефалоспоринов третьего поколения эндолюмбальное введение практически перестало применяться. При адекватной антибактериальной терапии ЦСЖ становится стерильной в течение 24—48 ч. В этот же срок обычно удается добиться значительного клинического улучшения, нормализации температуры. После получения результатов бактериологического исследования ЦСЖ антибиотик может быть изменен с учетом чувствительности выделенного штамма и клинического эффекта. При адекватной терапии постепенно уменьшается выраженность менингеальных симптомов, они исчезают на 4—10-й день лечения. После нормализации температуры антибактериальную терапию в среднем следует продолжать 7—10 дней. При менингококковой инфекции ее продолжительность может быть сокращена до 5—7 дней (после нормализации температуры). При пневмококковом менингите продолжительность курса увеличивается до 14 дней. При наличии синусита, отита или другой параменингеальной инфекции, а также при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями и листерией, продолжительность лечения увеличивают до 3—4 нед. Перед отменой антибиотиков, для того, чтобы убедиться в санации ЦСЖ, проводят контрольную пункцию. Условием отмены антибиотика являются стерильность ЦСЖ, цитоз менее 100 клеток (не менее чем на 75 % состоящий из лимфоцитов). При выявлении первичного очага инфекции (например, гнойного среднего отита), абсцесса или субдуральной эмпиемы показано срочное оперативное вмешательство. Больных с подозрением на менингококковый менингит следует изолировать на 24 ч после начала антибактериальной терапии. Больные с менингитом иной этиологии обычно не требуют изоляции. Важное патогенетическое значение имеет профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии. Для предупреждения гипертензии показано возвышенное положение изголовья, адекватная оксигенация, ограничение приема жидкости до 1,2—1,5 л/сутки. Для снижения ВЧД прибегают к повторному введению осмотических диуретиков. В критических случая, в условиях реанимационного отделения, непродолжительное время используют контролируемую гипервентиляцию. При выраженных дыхательных расстройствах проводят ИВЛ. Важная задача — поддержание водно-электролитного баланса. Следует скрупулезно измерять объем введенной и выделенной жидкости (в остром периоде для этого часто необходим постоянный катетер), в тяжелых случаях ежедневно определяют содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, нужно особенно тщательно следить за стабильностью артериального давления. При гиповолемии необходимо восполнение ОЦК кристаллоидными и коллоидными растворами. Предпочтитель- нее вводить изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии показано назначение вазопрессоров (например, допамина) и кортикостероидов, при выраженной артериальной гипертензии следует осторожно снизить артериальное давление, избегая его резкого падения. В остром периоде проводят детоксикационную терапию (гемодез, желатинрль и др.), в тяжелых случаях прибегают к плазмаферезу. Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: шок, ДВС- синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии. При ДВС-синдроме применяют низкомолекулярные гепарины и свежезамороженную плазму, кортикостероиды. При эпилептических припадках внутривенно вводят 5—10 мг диазепама (реланиума). При возникновении припадков важно исключить метаболические расстройства (гипогликемиюили гипонатриемию), дыхательную недостаточность, которые могут быть причиной припадков и требуют устранения. Ввиду редкости возобновления припадков после выписки из больницы длительная профилактическая антиэпилептическая терапия, не показана. |