Оболочки головного мозга
 Скачать 4.26 Mb.
|
|
Лечение больных в острый период ишемического инсульта Организация лечения имеет первостепенное значение и для выживания больных, для их функционального восстановления. Ранняя госпитализация больных с инсультом является одним из основополагающих факторов, определяющих успех лечения. Догоспитальная помощь оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. Основными задачами на догоспитальном этапе являются: клиническая диагностика инсульта, проведение комплекса неотложных мероприятий, осуществление экстренной госпитализации больного. Предпочтительно доставлять больных в первые часы после развития инсульта в специализированные ангионеврологические отделения многопрофильных больниц, где имеется реанимационное и нейрохирургическое отделения, возможно проведение нейровизуализационного (КТ или МРТ), ангиографического и ультразвукового исследования сосудов. В составе ангионеврологического отделения необходимо иметь блок (или палату) интенсивной терапии. Оказание медицинской помощи больному с ишемическим инсультом в остром периоде инсульта в условиях стационара складывается из 3 основных блоков: 1. Общее неспецифическое лечение (одинаковое для больных с ишемическим и геморрагическим инсультом), включающее при необходимости реанимационные мероприятия. 2. Специфическое лечение. 3. Профилактика и лечение осложнений. Общее неспецифическое лечение (базисная терапия) инсульта направлено на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики дыхания, водно-электролитного обмена, обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и внутричерепной гипертензии, адекватную нутритивную поддкржку. При ишемическом инсульте все мероприятия должны быть направлены на поддержку адекватной перфузии мозга. Общие неспецифические мероприятия включают: 1. Обеспечение нормальной оксигенации: освобождение дыхательных путей от слизи, при нарастании дыхательной недостаточности (брадипное <12 в минуту или тахипноэ >35 в минуту, нарастающий цианоз, артериальная дистония) - искусственная вентиляция легких. При проведении ИВЛ следует стремиться к нормовентиляции. Рутинная гипервентиляция и гипероксигенация больным с ишемическим инсультом не показаны. В течении первых 48 часов необходимо постоянное или периодическое транскутанное определение насыщения гемоглобина кислородом (сатурация О 2 ). При сатурации менее 92% показано проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2 – 4 л/мин). При аспирации или ее высоком риске показана интубация трахеи, однако прогноз у пациентов, подвергшихся интубации не всегда благоприятный. 2. Поддержание оптимального уровня АД, мониторинг и контроль сердечной деятельности. Относительно быстрое снижение АД необходимо при АД 220/120 мм. рт. ст. и выше (но не более, чем на 25 % от исходных цифр). В остальных случаях АД снижается постепенно: систолическое на 25 %, диастолическое на 15 % от исходных цифр. Резкое снижение АД угрожает расширению зоны ишемии и развитию новых ишемических очагов. У больных с ранее диагностированной артериальной гипертонией вполне допустимы в остром периоде инсульта цифры АД 170-190/90-100 мм. ст. ст., при ранее нормальном АД 150-170/80-90 мм. рт. ст. Для снижения АД следует применять пролонгированные ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.), антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан и др.). При необходимости возможно сочетание этих препаратов с индопамидом (арифоном), антагонистами кальция (кордипин и др.), бета-блокатарами (метапролол и др.). Снижение АД до уровня «целевого» возможно с 5 – 7 дня от момента развития инсульта. При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие, объем замещающих средств (солевые растворы). 3. Контроль основных параметров гомеостаза (электролитный состав плазмы крови, кислотно-щелочное равновесие и др.) проводится после введения каждых 5 литров растворов при большом объем в/в инфузии. С первых часов больному должен быть обеспечен нормальный баланс жидкости. Для ориентировочного определения потребности в жидкости рекомендуется применять расчет 30 мл/кг массы тела. Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отека мозга возможно поддержание отрицательного баланса, если это не приводит к снижению АД. Введение жидкости должно быть наиболее физиологичным и при адекватном состоянии больного (больной в ясном сознании, без нарушений глотания, умеренно выраженная локальная симптоматика) необходимость в/в инфузии диктуется исключительно особенностями введения препарата. Основным инфузионным раствором принято считать 0,9% раствор NaCI. Гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. При инфузии 10% раствора глюкозы необходим контроль глюкозы в плазме крови, рутинное введение глюкозосодержащих растворов пациентам средней тяжести не показано. Предел скорости инфузии – 500 мл в час. Максимальная скорость инфузии в периферические вены – 50 кап/минуту. Гипергликемия выше 11 ммоль/л коррегируется инъекциями простого инсулина в индивидуальном режиме 4 – 6 ед до 4 – 6 раз в сутки. Больным с сахарным диабетом, получавшим пролонгированные формы инсулина, таковые заменяются на простой инсулин. Гипогликемия ниже 3,3 ммоль/л купируется в/в введением 40% раствора глюкозы 4. Контроль температуры тела. Снижение температуры показано при гипертермии выше 38 0 С. Возможно применение НПВС, а также физических методов (лед на магистральные сосуды, растирание спиртом и т.д.). Особенно жестко необходимо контролировать и коррегировать температуру у больных с нарушением сознания, так как гипертермия увеличивает размер инфаркта мозга. Необходимо также исключить инфекционный генез гипертермии. При подтверждении наличия инфекции (пневмония, пиелонефрит и др.) необходимо назначение антибактериальной терапии. Профилактическое лечение антибиотиками, антимикотическими, противовирусными препаратами у больных инсультом не целесообразно. 5. Контроль за глотанием (для профилактики аспирационной пневмонии и обеспечение адекватного питания), при нарушении глотания - установка назогастрального зонда. Раннее и адекватное питание больных (нутритивная поддержка) является обязательной задачей базисной терапии. Кормление пациента начинают с первого дня пребывания в стационаре. Определение потребности в калорийности питания проводится из расчета 30 ккал/кг массы тела. Используют сбалансированные питательные смеси, если больной питается через зонд, или общебольничный стол (ОВД1 – стол №10) с суточным калоражем около 2000 ккал. 6. Контроль за состоянием мочевых путей и работой кишечника. 7. Уход за кожными покровами. 8. Купирование эпилептических припадков – реланиум (сибазон) 10 мг в/в медленно, при неэффективности – повторное введение (максимальная суточная доза 80 мг – 8 ампул). Необходимые мероприятия по уходу за больным в остром периоде инсульта включают: • периодическую (каждые два часа) перемену положения тела больного в постели; •контроль за регулярным опорожнением кишечника и мочевого пузыря; при непроизвольном неконтролируемом мочеиспускании использование памперсов и мочеприемников (для профилактики пролежней), антимускариновые препараты: оксибутинин (новитропан, оксибутил), детрузитол, спазмекс (троспиума хлорид). При задержке мочеиспускания применяют рефлекторные методики (шум и вид текущей из водопроводного крана воды, поливание органов мочеиспускания теплой водой), инъекции прозерина, катетеризация (с обязательным промыванием уретры фурацилином), в редких случаях - цистотомия. При запорах - употребление пищи с большим содержанием клетчатки, адекватный водный режим (не менее 8 стаканов жидкости в день), слабительные. При диарее - имодиум, смекта, ограничение грубоволокнистых продуктов в пище. • контроль за состоянием кожи с целью профилактики пролежней – кожу, особенно наиболее уязвимые ее участки (крестец, седалищные бугры, пяточные кости) необходимо 1-2 раза в день обрабатывать камфорным спиртом (или смесью шампуня со спиртом или водкой), покрасневшие участки необходимо обрабатывать концентрированным раствором марганцовки; • уход за ротовой полостью: регулярная чистка зубов (или промывание протезов), протирание ротовой полости тампоном, смоченным слабым раствором марганцовки; • нормализация водного баланса: больной должен получать не менее 2 литров жидкости в день (половину в виде минеральной воды, некрепкого чая, соков, половину - с пищей), при нарушенном сознании или нарушенном глотании жидкость вводится через назогастральный зонд и посредством капельных вливаний; • организация правильного питания больного: первые дни, особенно при поперхивании, пища должна быть протертой, с нормальным содержанием витаминов, белков и достаточной калорийностью. • для профилактики развития тромбозов вен, чреватых таким грозным осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии, необходимо применение специального противоэмболического трикотажа в круглосуточном режиме. При варикозном расширении вен необходимо выполнить УЗДС вен нижних конечностей для исключения наличия внутрисосудистых тромбов. При восстановлении физической активности, а также пациентам, исходно сохраняющим высокий уровень мобильности, следует использовать профилактический трикотаж. Ранняя вертикализация и пассивные движения паретичной ноги при проведении ЛФК являются одним из условий успешной профилактики венозных тромбозов. При высоком риске тромбоза вен нижних конечностей целесообразно применение низких доз гепарина (10 тыс. Ед в сутки) под контролем АЧТВ в течение всего периода обездвиженности. • дыхательная гимнастика с целью предупреждения развития пневмонии. Специфическое лечение ишемического инсульта Специфическое лечение ишемического инсульта состоит в проведении реперфузионной (тромболитической, антиагрегантной, антикоагулянтной), нейропротекторной и регенеративно-репаративной терапии. Реперфузионная терапия ишемического инсульта Формирование 50% от окончательного объема инфаркта происходит в течении первых 90 минут с момента развития инсульта, 70 – 80% - в течении 360 минут, в связи с чем первые 4 часа заболевания получили название «терапевтического окна», внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективны за счет спасения зоны пенумбры. Характер репрфузионной терапии определяется патогенетическим вариантом развития инсульта. При атеротромботическом и кардиоэмболическом инсульте больным, поступившим в первые 3 часа от начала развития симптоматики при подтвержденной закупорке экстра- или интракраниальной артерии и отсутствии противопоказаний возможно проведение тромболитической терапии. Тромболитическая терапия (ТЛТ) В настоящее время разработаны пять поколений тромболитиков. Основную роль в клинической практике играют тромболитики II поколения: тканевой активатор плазминогена (rt-РА) – алтеплаза (Актилизе®). Механизм действия препарата связан с превращением плазминогена в плазмин, расщепляющий нити фибрина в тромбе. Препарат обладает относительной фибринспецифичностью, то есть активизируется в области свежего тромба, влияние же его на циркулирующий фибриноген не велико. На основании результатов крупных мультицентровых исследований разработаны и введены в практику методики проведения тромболизиса. Введение тромболитика может осуществляться в периферическую вену – системный тромболизис, и через катетер, установленный непосредственно в оклюзированной мозговой артерии – селективный тромболизис. Системный трмболизис был внедрен в НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета в 2005г. Показания к тромболитической терапии 1. Возраст от 18 лет и старше (после 80 лет с осторожностью) 2. Клинический диагноз ишемического инсульта. 3. Время не более 4,5 часов от начала заболевания до начала тромболизиса Противопоказания к проведению тромболитической терапии 1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ- исследовании (субарахноидальное, внутримозговая гематома, геморрагическая траснформация инфаркта мозга), а также в тех случаях, когда размеры гиподенсивного очага инфаркта мозга превышают размеры более 1/3 бассейна средней мозговой артерии или выявлены признаки значительного объемного эффекта очага ишемического поражения (выраженный масс-эффект). 2. Точное время заболевания неизвестно (включая больных, у которых инсульт случился во время сна). 3. Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии (клинически — менее 5 баллов по шкале NIHSS). 4. Тяжелый инсульт (клинически — более 25 баллов по шкале NIHSS, 7-8 баллов по шкале Глазго или по данным нейровизуализации). 5. Судорожный припадок в дебюте инсульта (относительное). 6. Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ/МРТ. 7. Такие заболевания ЦНС в анамнезе, как опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге. 8. Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом. Перенесенный инсульт, тяжелая ЧМТ или инфаркт миокарда в течение последних 3 месяцев. 9. Гиперчувствительность к компонентам препарата 10. Известный геморрагический диатез. 11. Клинические признаки кровотечения (травмы) на момент осмотра 12.Тяжелые заболевания печени, включая цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода и активный гепатит. 13. Обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки (подтвержденной документально) в течение 3-х месяцев и желудочно- кишечное кровотечение или кровотечение из мочевых путей за последние 3 недели 14.Заболевания с высоким риском кровотечения в анамнезе: артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации, опухоли; подозрение на расслоение аорты 15. Недавний (менее чем в течение 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, акушерское родовспоможение, состояние после пункции центральных (некомпремируемых) вен; Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев 16. Бактериальный эндокардит, перикардит. 17.Острый панкреатит. 18. Беременность. 19. Систолическое артериальное давление более 185 мм.рт.ст. или диастолическое давление более 105 мм.рт.ст. или необходимость снижения АД до этих цифр с применением внутривенного введения препаратов. 20.Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л. 21. Количество тромбоцитов менее 100 000/мм 3 22. Применение гепарина при повышении АЧТВ 23. Прием непрямых антикоагулянтов (варфарин), если МНО более 1,3 24. При приеме НОАК показатели АЧТВ, МНО, количества тромбоцитов, тромбиновое время или активность Ха-фактора должны быть в пределах нормальных значений. При отсутствии возможности определения данных показателей прием НОАК должен быть более 2-х дней до развития инсульта. Методика проведения тромболитической терапии Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится только в условиях специализированного стационара. Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления пациента в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы», door-to-needle time). При поступлении больного с симптомами инсульта до 4,5 часов от начала заболевания необходимы: 1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка неврологического статуса по шкале NIHSS. 2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга. 3. Измерение уровня артериального давления на обеих руках. 4. Установка кубитального периферического венозного катетера. 5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови. 6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов: количество тромбоцитов; активированное частичное тромбопластиновое время; международное нормализованное отношение. В случае если больной соответствует критериям включения после осмотра неврологом и выполнения КТ головного мозга, необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в отделении нейрореанимации (блоке интенсивной терапии) в течение как минимум 24 часов: уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела, сатурация кислородом. Введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводятся в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа. Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS во время проведения ТЛТ проводится каждые 15 минут, в течении следующих 24 часов — каждый час. Контроль артериального давления: в первые 2 часа от начала ТЛТ — каждые 15 минут, следующие 6 часов — каждые 30 минут, до 24 часов — каждые 60 минут. Повторные КТ-исследования необходимо выполнять в конце 1-х суток (в период 22 — 36 часов) и на 7-е сутки от начала инсульта (или раньше в случае клинического ухудшения). Прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин) должны быть назначены не ранее 24 часов от начала проведения ТЛТ, поскольку в противном случае, значительно возрастает риск кровоизлияний. Больные, получавшие аспирин до тромболизиса, имеют более высокий риск развития кровоизлияний. Осложнения тромболитической терапии Самой частой неблагоприятной реакцией, связанной с введением алтеплазы, являются кровоизлияния, приводящие к снижению гематокрита и/или гемоглобина. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с тромболитической терапией: • поверхностные кровоизлияний (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов); • внутренние кровоизлияний в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов. При лечении острого ишемического инсульта основной нежелательной реакцией алтеплазы является симптомное внутримозговое кровотечение (частота достигает 10%). В случае развития потенциально опасного кро- вотечения, особенно церебрального, лечение должно быть прекращено. При возникновении локальных геморрагий (например из мест инъекций) прекращения процедуры не требуется. При выраженном кровотечении показано введение свежезамороженной плазмы или свежей крови. В случае необходимости может быть назначено антифибринолитическое лечение: апротинин (Трасилол), гордокс, аминокапроновая кислота. |