Оболочки головного мозга
 Скачать 4.26 Mb.
|
|
Глава 6. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Мы приступаем к изучению одного из актуальнейших направлений клинической неврологии – это демиелинизирующие заболевания нервной системы. Последнее десятилетие теперь уже ушедшего в историю славного XX века в мире было объявлено 10-летием мозга. Достижения фундаментальных нейронаук этого десятилетия и высветило несколько важнейших направлений современной клинической неврологии и второе место в ряду этих проблем вслед за цереброваскулярной патологией заняли демиелинизирующие заболевания нервной системы. Клинические формы демиелинизирующих заболеваний нервной системы – Рассеянный склероз – Концентрический склероз (болезнь Балло). – Оптикомиелит (болезнь Девика). – Острый рассеянный энцефаломиелит. Лейкоэнцефалиты • Периаксиальный энцефалит (болезнь Шильдера) • Подострый склерозирующий лейкоэнцефалит (болезнь Ван-Богарта). Острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит (болезнь Хорста). Это целое направление и большая группа клинических форм и начинаем мы их изучение с клинической формы, которую академик Д.А. Марков назвал ярчайшим из всех известных клинических хамелеонов – рассеянный склероз (Sclerosis desiminatae – SD). Такое образное определение объясняется полиморфной гаммой клинических симптомов и синдромов, динамично меняющихся в клинической картине течения заболевания и порой динамика столь быстра, что можно говорить о мерцании с наличием клинических диссоциаций симптомов и синдромов внутри вовлеченных в процесс систем и органов чувств. В международной классификации принят термин multiple sclerosis – множественный склероз. Актуальность проблемы рассеянного склероза обусловлена: 1) Медико-социальной значимостью. В результате быстрого прогрессирования процесса наступает ранняя инвалидизация и полный творческих планов пациент оказывается вне колеи жизненных коллизий. Хотелось бы здесь напомнить несколько исторических моментов: рассеянным склерозом болел талантливейший немецкий поэт Генрих Гейне, известный отечественный писатель Николай Островский, страдающий этим недугом, очень образно описал клиническую картину рассеянного склероза в автобиографическом произведении "Как закалялась сталь". 2) Экономической значимостью – достаточно назвать одну цифру. Экономические потери за год с учетом оказания медицинской помощи и социальной защиты больных PC в США составляет 9,7 млрд. долларов, эта цифра вполне может конкурировать с тем бюджетным осколком, которое выделяется на здравоохранение в России. История вопроса: в 1835 году французский патологоанатом Жеан Крювелье описал пятнистый или островковый склероз. Приоритет в описании клинической картины, особенностей течения и выделение этого заболевания в отдельную клиническую форму принадлежит французскому неврологу Жану Мартену Шарко – основоположнику неврологии как научного направления. Им издан курс лекций по PC в 1868 году. Основное внимание своим исследованиям Шарко уделял нарушениям координации движения, что нашло отражение в триаде: нистагм, скандированная речь и интенционное дрожание, в последующем названной триадой Шарко, да и само заболевание долгое время называлась болезнью Шарко. С этого времени историю изучения заболевания надо разбить на 5 периодов. 1. От Крювелье и Шарко до Штрюмпеля и Марбурга – знаменитая пептада Марбурга – изучение клиники, диагностики, поиски возбудителя 1868 – 1910 гг. 2. Совершенствование методов гистологического исследования, (изучение спинно-мозговой жидкости с использованием коллоидной реакции) продолжение поиска возбудителя на вирусологическом уровне: Гийен, Лермет, Дойников – 1910 – 1930 гг. 3. Возникновение нейроаллергической концепции развития PC, разностороннее изучения модели экспериментального рассеянного энцефаломиелита. Маргулис, Шубладзе, Панов, Зинченко, Марков, Петит, Ван-Богарт, Дерринг 1930-1960 гг. 4. Учение о медленных инфекциях Slow infection 1960-1970 гг. Дэвид Адамс, Леонович. 5. С 1980 по настоящее время период дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, клиники и лечения этого заболевания. Куртцке, Позер, Гусев Е.И., Завалишин И.А. На настоящем этапе наших знаний необходимо рассматривать Рассеянный склероз как мультифакториальное, хроническое, прогрессирующее, аутоиммунное заболевание центральной нервной системы у лиц молодого возраста с генетической предрасположенностью и участием неблагоприятных факторов внешней среды, триггерами развития заболевания могут выступать вирусы и другие инфекционные агенты. Болезнь характеризуется непрерывным течением во времени, а клинически проявляется в виде обострений (пролапс) и ремиссий или в форме непрерывно прогрессирующего процесса с быстрым развитием инвалидизации больного и выключение его из активной творческой жизни. Рассеянный склероз – мультифакториальное заболевание в инициировании и реализации которого ведущую роль играют вирусы и наследственная предрасположенность, которая реализуется полигенной системой, ответственной за формирование иммунного ответа и определенного типа метаболизма. Важную роль в развитии этого заболевания играют географические факторы. Эпидемиология. В связи с ростом случаев и распространенности PC во всем мире в 1993 году была предложена градация зон риска по уровню заболеваемости: – зона низкого риска до 10 случаев на 100 тысяч населения; – зона среднего риска до 50 случаев на 100 тысяч населения; – зона высокого риска более 50 случаев на 100 тысяч населения. Возраст – рассеянный склероз относится к болезни молодых пациентов, но если 40-50 лет назад диапазон возраста составлял 20–40 лет, через 20 лет он стал 15–50 лет, то в настоящее время регистрируются случаи PC в 4–5 летнем возрасте, и даже раннее, а верхняя планка возраста поднялась до 59 лет. Таким образом, можно выделить рассеянный склероз: детского возраста, подросткового возраста, юношеского возраста, среднего возраста, более старшей возрастной категории. Этиология рассеянного склероза. Несмотря на проводимые в последнее десятилетие интенсивные исследования, вопрос об этиологии PC нельзя считать полностью решенным и исследования в этой области можно разделить на два направления: А) Изучение наследственных (генетических) факторов. Способность организма к развитию иммунного ответа против отдельных антигенов генетически детерминирована. Генетическая область для генов иммунного ответа, как было установлено, является тем же самым комплексом генов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) или HLA-системой – Hauman Leukocyte Antigen или человеческий лейкоцитарный антиген, а соответствующие им молекулы – HLA-молекулы. HLA-молекулы первого и второго класса принимают участие в иммунном ответе. HLA-молекулы второго класса служат как бы "ключом" для субпопуляции CD4+ Т-клеток, выполняющих роль хелперов и индукторов. Этим клеткам принадлежит основная роль в индукции иммунного ответа, а процесс активации Т-клеток связан с действием цитокинов и повышением экспрессии молекул HLA второго класса. Принимая во внимание функцию генов HLA, как генов иммунного ответа и ассоциацию аллелей HLA с чувствительностью к рассеянному склерозу, понятным становится фактор генетической предрасположенности к данному заболеванию. Известно, что в популяции Центральной и Северной Европы и Северной Америки среди лиц с гаплотипом HLA-DR2, DR6, DRW6, DRW52 существенно повышен риск заболевания. Механизмы, лежащие в основе ассоциации HLA и рассеянным склерозом еще полностью не выяснены. Известно, однако, что область HLA содержит гены, кодирующие многие белки, играющие весьма важную роль в иммунопатологических реакциях. Сюда входят в частности, гены ответственные за синтез α-цепи молекул первого класса, α и -цепей молекул второго класса комплекса HLA. В последнее время, в связи с интенсивными исследованиями роли цитокинов при PC было показана также, что указанная область включает, по-видимому, и гены, ответственные за продукцию некоторых цитокинов. Это относится, в частности, к продукции фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и лимфотоксина (ЛТ), что подтверждает точку зрения об особенностях HLA-генотипа, как фактора, способствующего развитию PC. Б) Исследование факторов внешней среды. В них особое место занимают инфекционные агенты. Многие исследователи предполагают в качестве причины развития заболевания PC инфицирование центральной нервной системы вирусами: herpes simplex et zoster, вирусы кори и краснухи, ретровирусы, которым все чаще в последние годы отдается приоритет или, возможно, другим инфекционным агентом. Инфекционный возбудитель может как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций. Среди экзогенных факторов, связанных с повышением риска к PC, необходимо указать радиацию, так как отмечено её неблагоприятное влияние на демиелинизирующий процесс. Профессиональный контакт с органическими растворителями и красителями может иметь значение как триггер развития заболевания. Ряд эпидемиологических исследований выявил повышенный показатель распространенности PC в областях с низким содержанием в почве меди, кобальта, алюминия, магния, молибдена, и с повышенным содержанием в ней свинца и хрома. Имеются сообщения о более высокой распространенности PC в зонах с наличием металлургических, нефтеперерабатывающих и химических предприятий. Неблагоприятная экологическая ситуация может быть ещё одним из факторов, способствующих повышению показателя заболеваемости PC. Патогенез рассеянного склероза. В настоящее время подтверждено значение аутоиммунных и иммунопатологических механизмов в патогенезе РС. Доказательством этому служат: 1. Наличие в мозге, ликворе и крови больных РС активированных иммуно-компетентных клеток, повышение уровней экспрессии молекул адгезии и антиген-представления в очагах демиелинизации. 2. Выделение из тканей мозга, ликвора и крови больных РС клонов клеток сенсибилизированных к антигенам миелина. 3. Отмечена также повышенная продукция иммуноглобулина, который образует в ликворе олигоклональные группы, а также антитела к антигенам миелина и вирусам. Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об активном проникновении через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина, которые начинают локально пролифелировать и привлекать другие клетки крови, запуская эффекторные реакции повреждающие миелин, аксоны и олигодендроглиоциты. При этом вырабатываются цитокины, которые с одной стороны оказывают местное повреждающее действие, способствуя выбросу антигенов, а с другой – лавинообразно привлекают всё большее количество клеток крови в ткань мозга путём усиления активности адгезии и антиген- представления. Проведенные иммуноцитохимические исследования показали, что среди клеток периваскулярных воспалительных муфт и воспалительных инфильтратов в паренхиме мозга представлены преимущественно Т-лимфо- циты и макрофаги. Органы и ткани, входящие в иммунную систему подразделяются на две группы: В первую входят органы иммунорегуляции: тимус и костный мозг. Во вторую: лимфатические узлы, Пейеровы бляшки, глоточное лимфатическое кольцо, селезенка. Лимфоциты созревают и приобретают специфичность к антигену в центральных органах иммунорегуляции, а их антиген-специфическая активация происходит во вторичных органах. После активации лимфоциты проникают в место нахождения антигена для выполнения своих защитных функций. Иммунная система служит для своевременного выявления, распознавания, обезвреживания и удаления антигенов из организма или выработки толерантности к ним. Основной чертой функционирования иммунной системы является её специфичность – направленность на определенный антиген. Иммунный ответ на антиген является многоступенчатым процессом с вовлечением различных клеток и растворимых медиаторов межклеточного взаимодействия – цитокинов. Наличие двух основных способов выявления и удаления антигенов позволило подразделить иммунную систему на клеточную и гуморальную. Необходимо подчеркнуть, что клеточный и гуморальный иммунитет действуют одновременно и тесно связаны друг с другом, а различия между ними проявляются преимущественно на эффекторном уровне. Основной клеткой гуморального иммунного ответа является B-лимфоцит, созревающий в костном мозге. В качестве мембранного рецептора для антигена В-лимфоцит использует молекулу иммуноглобулина. При активации В-клетки пролифелируют и претерпевают дифференцировку, конечной стадией которой является превращение их в плазматические клетки. Плазматические клетки продуцируют антитела к антигену той же специфичности, как их мембранно-связанный иммуноглобулин. Гуморальный иммунный ответ стимулируется интерлейкинами: ИЛ3, ИЛ4, ИЛ6, и ИЛ10, каждый из которых имеет свои источники, в основном, это клетки макрофагального ряда и субпопуляция Т-хелперных клеток второго типа и свои точки приложения. Ведущим компонентом в ансамбле клеточных и гуморальных элементов иммунной системы являются Т- лимфоциты. Они работают с помощью антиген-презентирующих клеток, таких как: моноциты, макрофаги, дендритные клетки. В-лимфоциты представляют антигены Т-клеткам, в свою очередь, Т-клетки помогают другим иммунокомпетентным клеткам осуществлять эффекторные функции. Выполнение этих функций возможно лишь с помощью рецепторного распознавания. Т-клетки распознают только те антигены, которые представляются антигенпрезентирующими клетками, которые несут молекулы того же HLA-типа. Этот феномен получил название HLA- рестрикции. Т-клетки, связанные с клеточным иммунитетом созревают в тимусе и составляют до 80 % клеток периферической крови. Зрелые Т- клетки несут на своей поверхности дифференцированный маркер – молекулу CD3+, соединенную на поверхности клетки с Т-клеточным рецептором. В зависимости от экспрессии других маркеров среди Т-клеток выделяют две основные субпопуляции: клетки с CD4+ и CD8+ рецептором. Функционально в составе Т-лимфоцитов выделяют: Т-хелперы, которые влияют на развитие, пролиферацию и дифференциацию других Т- и В-клеток, активируют макрофаги. Большинство этих клеток имеют на мембране рецептор CD4+. Они распознают антиген, находящийся на поверхности антиген-представляющей клетки в комплексе с HLA-молекулой второго класса. Т-цитолитические клетки, которые способны разрушать инфицированные вирусом клетки. Большинство этих клеток имеют рецептор CD8+. Они распознают антиген в связи с HLA-молекулой первого класса, кодируемой главным комплексом гистосовместимости. Т-супрессоры, которые подавляют функционирование других Т- и В- клеток. Многие исследователи отмечают, что большинство этих клеток имеют рецептор CD8+, но общий маркер этой группы клеток пока не выявлен. В частности, многие клетки с рецептором CD4+ могут осуществлять супрессорные функции – так называемые «индукторы супрессоров». Из вышеизложенного следует, что HLA-молекулы второго класса служат как бы пусковым механизмом для субпопуляции CD4+ Т-клеток, выполняющих роль хелперов и индукторов иммунного ответа, которым и принадлежит ключевая роль в индукции иммунного ответа. Таким образом, экспрессия молекул второго класса HLA чрезвычайно важна для инициации и контроля иммунных реакций. Процесс активации Т-клеток связан с действием цитокинов и повышением экспрессии молекул второго класса HLA даже на клетках, которые в норме их не экспрессируют. Это особенно важно для паренхимы центральной нервной системы, где недостаток указанных молекул был бы препятствием для всякого контакта с иммунной системой. Отношение существенно меняется при развитии очагов воспаления в центральной нервной системе, когда молекулы второго класса HLA появляются не только на макрофагах, но и на клетках паренхимы нервной системы. Большое значение в регуляции иммунного ответа в центральной нервной системе имеет гемато-энцефалический барьер (ГЭБ). ГЭБ осуществляет защиту мозга от иммунной системы крови, так как регулирует проникновение в ткань мозга определенных клеток. ГЭБ – проницаем для воды, глюкозы, аминокислот и молекул, растворимых в липидах. Однако, проникновение этих молекул из плазмы в ткань мозга активно и избирательно регулируется при участии специфических транспортных систем. Основное значении в формировании функционирования ГЭБ имеют эндотелиальные клетки и астроциты, а также периваскулярная микроглия. Начальные механизмы попадания клеток крови в ткань мозга и срыва толерантности – резистентности к собственным антигенам требуют дальнейшего изучения. Исследования последних лет показали, что существует множество факторов, которые могут иметь значение в этих механизмах: 1. Повышенная продукция цитокинов и других медиаторов, привлекающих клетки к эндотелию сосудов. 2. Повышение уровня экспрессии молекул адгезии и антиген- представления на эндотелии сосудов мозга и периваскулярной микроглии. 3. Нарушения регуляции проницаемости ГЭБ. 4. Активация Т-клеток иммунологической памяти, способствующих срыву толерантности к антигенам миелина. 5. Усиление продукции ИЛ1, ИЛ12, а затем гаммаинтерферона – - ИФН. 6. Нарушение процессов апоптоза Т-хелперных клеток в центральной нервной системе, из-за чего увеличивается срок их жизни. Важным моментом в запуске аутоиммунных реакций является то, что одна и та же Т-клетка может реагировать как на внешний, так и на аутоантиген. При наличии общих аминокислотных последовательностей у процессированного пептида, например, вирусного происхождения из собственных пептидов организма возможны перекрестные реакции. Так, наиболее иммуногенный у человека антиген миелина ОБМ (основной белок миелина) имеет участок аминокислотной последовательности, близкий по строению нескольким вирусным белкам. В настоящее время правильно говорить о нескольких мозгоспецифических антигенах миелина: ОБМ (основной белок миелина) ПЛП (протеолипидный протеин миелина) МАГ (миелин-ассоциированный гликопротеин) МОГ (миелин-олигодендроцитарный гликопротеин) Ганглиозиды мозга Т-клетки могут быть активированы так же после контакта с так называемым «суперантигеном». Суперантигены – белки бактерий и вирусов, которые способны связывать молекулы HLA и активировать тем самым Т- лимфоциты. Так происходит активация различных клеток, в том числе и аутореактивных. Безусловно, поликлональная активация Т-клеток и усиление антиген-представления будет наблюдаться при ответе на любой внешний антиген, сопровождающийся продукцией большого количества активационных цитокинов. Поликлональная активация иммунитета после неспецифической стимуляции вирусными или бактериальными антигенами под влиянием суперантигена ведет к срыву толерантности к антигенам миелина. Пусковой механизм аутоиммунных реакций в центральной нервной системе связан с миграцией клеток через ГЭБ. Среди клеток, способных мигрировать из капилляров в нелимфоидные ткани, например в мозг, большинство составляют неактивированные Т-клетки иммунологической памяти. Процесс миграции контролируется регуляцией экспрессии молекул адгезии, в основном из класса интегринов и селектинов, экспрессирующихся соответственно на эндотелии сосудов и на Т-клетках. Активация Т-клеток и усиление антиген-представления будет наблюдаться при ответе на любой внешний антиген, сопровождающийся продукцией большого количества активационных цитокинов. Этот процесс может лавинообразно усиливаться при связывании молекулы адгезии с соответствующим рецептором на Т-клетке, в результате происходит активация последней, что вызывает продукцию воспалительных цитокинов, которые в свою очередь усиливают экспрессию молекул адгезии на окружающих клетках и стимулируют проникновения новых Т-клеток в ткань. Развитие клинически значимых аутоиммунных реакций возможно только при одновременном появлении аутоагрессивных клеток и срыве механизмов толерантности. Таким образом, в генезе аутоиммунных реакций в ЦНС существенное значение имеет ряд факторов. Первый – состояние ГЭБ, осуществляющего как «пассивную» защиту мозга от иммунной системы крови, так и способного «активно» отбирать клетки, «разрешая» их проникновение в ткань мозга. Основное значение в формировании ГЭБ имеют эндотелий и астроциты, важную роль играют также периваскулярная микроглия, базальная мембрана и «периваскулярные» клетки, или перициты, имеющие характеристики макрофагов. Наличие ГЭБ является принципиальным отличием морфологии капилляров мозга от капилляров в других органах. ГЭБ препятствует свободному прохождению липорастворимых молекул в окружающую ткань и отделяет мозг от клеток и макромолекул крови, вместе с тем, небольшое количество активированных Т-клеток, в меньшей степени В-клеток и моноцитов имеет способность проникать и через неповрежденный ГЭБ. Естественно, этот процесс резко нарастает при повышении проницаемости или повреждении ГЭБ. Лимфоциты и моноциты при прохождении ГЭБ вначале прилипают к межэндотелиальным соединениям, а затем направленно проходят через трансэндотелиальные каналы. Для развития иммунопатологических процессов в ЦНС важно, что это не зависит от специфичности клеток, а определяется их активностью. Т- клетки, которые не находят “свой” антиген, покидают ткань мозга через 1- 2 дня, а Т-клетки со специфичностью к антигенам мозга могут задерживаться и индуцировать локальное воспаление. Уровень проникновения Т-клеток через ГЭБ зависит от активности экспрессии молекул адгезии и антиген-представления на эндотелии сосудов мозга, микроглии и астроцитах, а также от уровня активации Т-лимфоцитов. Как отмечалось выше, для активного антиген-представления в ткани мозга не нужно присутствия моноцитов/макрофагов крови, так как эндотелий капилляров мозга, микроглия и астроциты способны «профессионально» выполнять функции антиген-представляющих клеток. При появлении в циркуляции повышенного количества активированных Т-клеток, повышении уровней адгезии и антиген-представления, количество инфильтрирующих лимфоцитов может лавинообразно нарастать. Второй фактор, регулирующий активность иммунопатологических реакций в ЦНС, – уровень антиген-представления и активность адгезии клеток к эндотелию сосудов. Третий - активация Т-клеток, которая при ответе на некоторые антигены может иметь поликлональный характер. Последние два фактора имеют особое значение при ответе на внешние антигены, запускающие аутоиммунные реакции. Четвертый – срыв механизмов толерантности и контроля за иммунными реакциями. Решающее значение в развитии иммунопатологического процесса в ЦНС имеет баланс про- и противовоспалительных цитокинов. Цитокины являются секреторными продуктами активированных иммунных клеток и представлены разнообразными молекулами, играющими важную роль в дифференциации и регуляции иммунного ответа. Основные эффекты цитокинов в настоящее время изучены. Так, активация CD4+Т-лимфоцитов зависит от цитокина ИЛ1, который продуцируется антигенпрезентирующими клетками. Сами активированные клетки продуцируют другие цитокины, в частности, ИЛ2 и ИЛ4, а также экспрессируют рецепторы к ним. Действие этих цитокинов ведет к пролиферации CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интерферон- также продуцируется активированными Т-клетками. Он усиливает функции антигенпрезентирующих клеток и экспрессию молекул HLA и интерлейкинов: ИЛ4, ИЛ5, ИЛ6, ИЛ10, оказывая активирующее влияние на функции В-лимфоцитов, имеются также цитокины, стимулирующие клетки костного мозга. Главным источником ФНО- являются активированные макрофаги, а в нервной ткани – также микроглиальные клетки и астроциты. Секреция этого цитокина является, по-видимому, особенно существенным эффекторным механизмом повреждения нервной ткани при РС. Лимфотоксин (ЛТ) структурно и функционально близок к ФНО- и имеет тот же рецептор. Он вырабатывается преимущественно Т-клетками, а в ЦНС – активированными астроцитами. ИЛ2 вырабатывается исключительно Т-хелперами первого типа и является основным активатором клеточного и гуморального иммунитета, стимулируя рост и дифференцировку Т- и В-клеток. Этот цитокин, по сути, является ростовым фактором для активированных антигеном Т-клеток. ИЛ2 связан с активацией иммунитета при РС. Повышение показателей его продукции и рецепции, а также появление в биологических средах растворимого рецептора ИЛ2 свидетельствуют о системной активации иммунитета при активном течении заболевания. ИЛ3 вырабатывается моноцитами и активированными Т-клетками. Этот цитокин стимулирует рост колоний кроветворных клеток, индуцирует рост и пролиферацию тучных клеток. Другое название этого цитокина – панспецифический гемопозтим. ИЛ4 вырабатывается в основном активированными Т-хелперами второго типа, а также тучными клетками. Основное действие этого цитокина связано с усилением пролиферации В-клеток и синтеза иммуноглобулина (Ig), особенно IgE. Этот цитокин имеет основное значение при аллергических реакциях. ИЛ4 является также ростовым фактором для предшественников кроветворных клеток, стимулирует рост и дифференцировку Т-кле-ток. Одно из наиболее важных для патогенеза РС свойств ИЛ4 – его способность снижать продукцию ЛТ и блокировать их противовоспалительное влияние на антиген- представляющие клетки и макрофаги. Основным источником ИЛ6 являются активированные моноциты и макрофаги, активированные Т-хелперы второго класса, а также стимулированные фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки микроглии. ИЛ6 индуцирует дифференцировку В-клеток в плазматические клетки и продукцию иммуноглобулинов (Ig) всех видов, индуцирует рост и дифференцировку Т-клеток. Доказано, что ИЛ6, наряду с ИЛ1, является важнейшим стимулятором Т-клеточной активации. ИЛ10 вырабатывается, в основном, Т-клетками – хелперами второго типа, а также моноцитами, макрофагами и В-клетками. Основными его свойствами являются стимуляция гуморального иммунитета и подавление клеточного. ИЛ10 подавляет антигенпредставление, снижая активность экспрессии молекул HLA-D, а также пролиферацию Т-лимфоцитов и продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО- , ИЛ1). ИЛ12 продуцируется только активированными моноцитами и В-клет- ками, которые и являются основными источниками этого цитокина. ИЛ12 стимулирует рост и дифференцировку Т-хелперов. Интерлейкины регулируют большую часть антиген-представляющих клеток, основная часть которых представлена моноцитами и макрофагами. Исходя из вышеизложенного патогенез рассеянного склероза может быть представлен в виде схемы из четырёх основных этапов, а именно: Активация-пролиферация Т-лимфоцитов Проникновение Т-лимфоцитов через ГЭБ в ЦНС Взаимодействие с антигенпредставляющими клетками Выделение провоспалительных цитокинов Патоморфология при рассеянном склерозе. Общепринятое название заболевания связано с наиболее яркими морфологическими признаками болезни: Очаговость, множественность и плотность – склероз. Основным патоморфологическим субстратам является очаг демиелинизации – бляшка. В настоящее время на основе морфологических исследований с применением нейрогистологических и ультраструктурных методов сложилось представление о динамике формирования бляшек их видов, изменения аксонов – аксонопатия и олигодендроглиоцитов – их гибель. В зависимости от выраженности воспаления иммунологической активности и демиелинизации выделяют 4 типа бляшек. 1 – ранние – для них характерно большое количество антиген представляющих клеток, экспрессирующих на своей мембране молекул HLA- системы 2 класса. 2 – острые – характерна лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация с участками миелина – процесс демиелинизации в них, а на поверхности молекулы HLA- системы 2 класса. 3 – в очагах с умеренной активностью выявляются клеточные инфильтраты, макрофаги, и идет активный процесс демиелинизации. 4 – в подострых очагах имеется небольшое количество макрофагов в сочетании с активной демиелинизации и с исходом формирования бляшки. Бляшки локализуются в различных отделах белого вещества головного и спинного мозга и могут распространяться на серое вещество, содержащие миелиновые волокна: кора, таламус, гипоталамическая область, ствол. По мере прогрессирования процесса бляшки увеличиваются по площади и в количественном отношении, что сопровождается уменьшением объема головного мозга, особенно лобных долей, истончением спинного мозга и зрительных нервов, расширением желудочков и центрального канала. Таким образом, можно выделить основные механизмы, лежащие в основе развития рассеянного склероза: 1. Воспаление. 2. Демиелинизация. 3. Нейродегенерация. Клиника рассеянного склероза Анализируя клиническое течение рассеянного склероза можно выделить несколько вариантов этого течения и назвать их клиническими формами РС, а именно: 1. Ремитирующая форма РС 2. Первично-прогрессирующая форма РС 3. Вторично-прогрессирующая форма РС 4. Прогрессирующая форма РС с обострениями 5. Доброкачественный вариант течения 6. Злокачественный вариант течения Клинические формы течения PC имеют свои особенности 1. Благоприятная или мягкая форма течения наблюдается в 15-20% случаев с минимальными неврологическимим симптомами при длительном течении болезни. В развитых странах мира основной прирост случаев в PC связан с такими формами и составляет по некоторым данным от 40% от общего числа больных. 2. Злокачественная форма течения PC (болезнь Марбурга) – частота до 3-5%. Описано как заболевание с острым началом преимущественно поражение стволовых структур, быстрым прогрессирующим течением и неблагоприятным исходом, летальность через 2–4 недели. 3. Ремиттирующее течение. Это течение когда у больных имеет место достоверные данные об обострении и ремиссии без признаков хронического прогрессирования. Это наиболее часто встречающееся клиническое течение более 50% случаев. Но после определенного временного промежутка индивидуально для каждого больного ремиттирующая форма течения сменяется вторично прогредиентной или прогрессирующей с обострениями. Отмечена следующая закономерность, чем больше период болезни, тем выше процент перехода из одной клинической формы в другую, через 12 лет заболевания более 75% больных переходят в другую группу с более злокачественным течением процесса вторично прогрессирующую форму и вторично прогрессирующую с обострением. 4. В 10–15% случаев PC неуклонно прогрессирует. При этой форме течения прогноз явно неблагоприятен – первично-прогредиентное течение. Начало заболевания в более позднем возрасте после 35–40 лет начинается с двигательных нарушений и в последующем в клинике преобладают симптомы поражения спинного мозга, что подтверждается и данными нейровизуализации: при МРТ-исследования спинного мозга определяется патогномоничный для этой формы феномен – атрофия спинного мозга преимущественно в шейном отделе. Начало РС – дебют заболевания, в настоящее время рассматривается как КИС – клинически изолированный синдром. По данным различных авторов до 28% начало заболевания с РБН. На втором месте поражение пирамидного пути, на третьем месте – нарушение координации движения, симптомы поражения ствола мозга на четвертом. На территории России отмечены частые дебюты с полисимптомами и гораздо реже с моносимптомом. Типичные клинические проявления рассеянного склероза 1. Нарушение органов зрения. Нарушение зрения вплоть до амавроза на один или оба глаза – РБН, частый симптом PC и развивается у 18–60% пациентов в течение 5–10 лет наблюдения, а после 15 лет 83%. Сужение полей зрения чаще на цвета появлением скотом. На глазном дне: побледнение височных половин соска зрительного нерва с двух сторон – патогномоничный синдром в 78% случаев, монотонность или побледнение соска диска с одной или с двух сторон. 2. Пирамидные нарушения Парезы, очень частый клинический феномен при PC, при этом необходимо отметить изменение степени выраженности пареза в течение дня, у некоторых больных к вечеру, у части больных утром – синдром непостоянства клинических проявлений при PC. У больных PC имеется не только повышение амплитуды рефлекса, но и резкое расширение зон их вызывания, появление клонусов. Типично для больных PC диссоциация амплитуды сухожильных рефлексов по вертикали: резкое оживление с нижних конечностей при обычной амплитуде рефлексов с верхних. Больные PC являются ярким примером того, что даже при незначительном снижении мышечной силы или легкого повышения мышечного тонуса могут присутствовать все пирамидные знаки сгибательной и разгибательной групп. Своеобразным клиническим проявлением многоочагового демиелинизирующего процесса является сочетание признаков центрального паралича с гиперрефлексией, клонусами и патологическими пирамидными знаками и одновременной мышечной гипотонии из-за поражения проводящих путей мозжечка. Это сочетание является ярким проявлением клинической диссоциации или расщепления описанного Марковым и Леонович. 3. Значительное место в клинической картине PC занимают симптомы поражения мозжечка и его проводящих путей. Классическая триада Шарко и Пентада Марбурга включает как раз этот набор симптом. Статическая и динамическая атаксия, дисметрия – классическим проявлением которой является феномен Стюарт Хомса (обратный толчок), гиперметрия, асинергия, интонационное дрожание, мнимо попадание, скандированная речь, мегалография – эти симптомы присутствуют у 74-82% больных. В тяжелых случаях у больных PC отмечается дрожание рук, ног, головы, туловища. 4.Стволовые нарушения. Наиболее частым поражением ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, характерным для PC является синдром межъядерной офтальмоплегии связанной с демиелинизацией заднего продольного пучка, обеспечивающего ассоциированные движения глазных яблок и как результат этого дискординированные движения с разно стоянием глазных яблок по вертикали и горизонтали и как результат этого диплопия. Глазодвигательные нарушения присутствуют у более 50% всех нарушений. Нистагм отмечается более чем у 70% пациентов, при поражении верхних отделов ствола: вертикальный, монокулярный, при поражении черепных нервов и ствола – горизонтальный, по амплитуде мультимодальный, ротаторный компонент. 5. Чувствительные нарушения. У 70% пациентов, отмечены жалобы, связанные с клиническими симптомами поражения чувствительности. Особенностью чувствительных нарушений при PC, является то, что больные не всегда могут четко их описать: онемение, чувство стягивания, дизестезии – ощущение подушечек на стопах и пальцах, как правило, эти ощущения очень лабильны, влияет окружающая температура, прием пищи, фазой физиологического цикла у женщин, это является отражением синдрома непостоянства клинических симптомов при PC. Патогномоничным даже на ранних стадиях болезни является снижение и асимметрия вибрационной чувствительности более чем у 80% пациентов. 6. Нарушение функции тазовых органов. Наиболее рано проявляется нарушение функции тазовых органов по типу императивных (повелительных) позывов, дизурических явлений, учащение, затруднение и задержка мочи и на более поздних стадиях неудержание ее. Непостоянство симптомов выше перечисленных и что характерно для PC может иметь месть даже в течение суток. 7. Синдромы поражения черепных нервов более чем у 58% больных. Наиболее часто вовлекаются в процесс II, III, IV, V, VI и VII пара. 8. Нейропсихические нарушения. Включает в себя снижение интеллекта. У больных PC имеет место отчетливое нарушение памяти и внимания, замедление формирования понятий и концепций. Эти симптомокомплексы отмечены в 93% случаев больных. Иногда у больных PC имеет место развитие психопатологических реакций: депрессия или эйфория. Патогномоничные симтомокомплесы при рассеянном склерозе. • 1. Синдром клинического расщепления (диссоциация). • 2. Непостоянство клинических симптомов – мерцание. • 3. Синдром «горячей ванны». Прогностические признаки течения рассеянного склероза Благоприятные Неблагоприятные начало в молодом возрасте начало в более старшем возрасте женский пол дебют с двигательных нарушений начало с РБН или чувствительных нарушений неполные ремиссии длительная ремиссия до 2-го обострения короткий период до 2-го обострения полные ремиссии частые обострения Диагностика рассеянного склероза должна проводиться этапами, включающими клиническое и нейроофтальмологическое исследование, а также инструментальные и лабораторные методы. Клиническое исследование неврологического статуса больных РС проводится согласно современных диагностических критериев с оценкой функциональных систем и определением балла дефицита по расширенной шкале инвалидизации по Куртцке (шкала EDSS) (табл. 1). Таблица 1. Оценка функциональных систем по Куртцке (в баллах) Функциональная система Балл 1. Пирамидная система 0 – норма 1 – признаки патологии без двигательных нарушений 2 – минимальные двигательные нарушения 3 – от легкого до умеренного парапареза или гемипареза (явная слабость, но большинство движений может выполняться непродолжительное время, слабость представляет для больного проблему); выраженный монопарез (движения практически полностью отсутствуют) 4 – выраженный парапарез или гемипарез (движения затруднены), умеренный тетрапарез (двигательные возможности ограничены, движения могут выполняться непродолжительное время) или моноплегия 5 – параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез 6 – тетраплегия 2. Мозжечок 0 – норма 1 – патологические симптомы без координаторных нарушений 2 – легкая атаксия (явный тремор или неловкость движений, легкие нарушения координации) 3 – умеренно выраженная туловищная атаксия или атаксия в конечностях (тремор или неловкость движений нарушают все виды движений) 4 – тяжелая атаксия во всех конечностях (большинство двигательных функций трудно выполнимо) 5 – невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией 3. Стволовые функции 0 – норма 1 – только патологические симптомы 2 – умеренно выраженный нистагм или другие легкие нарушения 3 – грубый нистагм, выраженная слабость наружных глазодвигательных мышц или умеренное нарушение функций или других черепно-мозговых нервов 4 – выраженная дизартрия или какое-либо другое нарушение функций 5 – невозможность глотать или говорить 4. Чувствительность 0 – норма 1 – снижение вибрационной чувствительности или двумернопространственного чувства в одной или двух конечностях 2 – легкое снижение тактильной, или болевой, или глубокой чувствительности, и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в одной или двух конечностях, или снижение вибрационной чувствительности (двумерно-пространственного чувства) в трех или четырех конечностях. 3 – умеренное снижение тактильной, или болевой, или глубокой чувствительности, и/или существенное снижение вибрационной чувствительности в одной или двух конечностях, или легкое снижение тактильной или болевой чувствительности, и/или умеренное снижение во всех пробах на глубокую чувствительность в трех или четырех конечностях 4 – выраженное снижение тактильной, или болевой, чувствительности или потеря проприоцептивной чувствительности, изолированные или в сочетании друг с другом в одной или двух конечностях; либо умеренное снижение тактильной, или болевой чувствительности, и/или грубое снижение проприоцептивной чувствительности в более чем двух конечностях. 5 – выпадение всех видов чувствительности в одной или двух конечностях, или умеренное снижение тактильной или болевой, и/или потеря проприоцептивной чувствительности почти на всей поверхности туловища 6 – выпадение всех видов чувствительности на туловище и конечностях 5. Функция тазовых органов 0 – норма 1 – легкая задержка мочеиспускания или императивные позывы 2 – умеренно выраженная задержка или императивные позывы на мочеиспускание, или дефекацию, или редко возникающее неудержание мочи (периодическая самокатетеризация, сдавление руками мочевого пузыря для его опорожнения или эвакуации кала при помощи пальцев). 3 – частое недержание мочи 4 – требуется практически постоянная катетеризация (и постоянные вспомогательные меры для эвакуации стула) 5 – утрата функции мочевого пузыря 6 – утрата тазовых функций 6. Функция зрения 0 – норма 1 – скотома с остротой зрения (коррегируемой) выше 0.6 (20/30) 2 – скотома на стороне худшей остроты зрения, с максимальной остротой зрения (коррегируемой) от 0.6 (20/30) до 0.35 (20/59) 3 – большая скотома на стороне худшего зрения, либо умеренное ограничение полей зрения, максимальной остротой зрения (коррегируемой) от 0.35 (20/60) до 0.15- 0.2 (20/99). 4 – на стороне хуже видящего глаза выраженное ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (коррегируемой) от 0.2 (20/100) до 0.1 (20/200); 3 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза 0.35 (20/60) и ниже. 5 – максимальная острота зрения у хуже видящего глаза (коррегируемая) менее 0.1 (20/200); 4 степень плюс максимальная острота у лучше видящего глаза 0.35 (20/60) и ниже. 6 – 5 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза 0.35 (20/60) и менее. 7. Церебральные функции 0 – норма 1 – только нарушения настроения (не влияющие на балл по шкале EDSS) 2 – легкое снижение мыслительных процессов 3 – умеренное снижение мыслительных процессов 4 – выраженное снижение мыслительных процессов 5 – деменеция либо некомпетентность больного 8. Другие функции (какие- либо другие неврологические симптомы, связанные с РС) а) Спастичность б) Другие 0 – нет 1 – легкие (выявляемые только при специальных пробах) 2 – умеренные (легкое нарушение функции) 3 – выраженные (выраженные нарушения функции) 0 – нет 1 – другие симптомы, связанные с РС Инструментальные методы: А) Магнитно-резонансная томография. Первое сообщение о МРТ- исследовании у больных PC поступили из Великобритании в 1981 году и за эти 29 лет этот метод исследования получил широкое распространение. Патологические изменения структур головного мозга при PC по данным МРТ-исследования выглядят по-разному в зависимости от пульсовой последовательности режимов. 1. Очаги демиелинизации при режиме Т1 визуализируется темными, а при режиме Т2 – белыми. Это объясняется увеличением содержания воды в них и поэтому при режиме Т1 фиксируется сигнал пониженной плотности и соответственно при режиме Т2-повышенной плотности. 2. Нормальное белое вещество мозга выглядит наоборот светлым при режиме Т1 и темным при режиме Т2. На этом контрасте окрасок и основана диагностика. Иллюстрацией могут служить представленные данные МРТ. Рис. 1. На уровне передних рогов определяются очаги гиперинтенсивного МР сигнала, неправильной округлой формы, диаметром до 8 мм Рис. 2. Отмечается узорация мозолистого тела в средней трети Рис. 3. Очаг гиперинтенсивного МР сигнала диаметром до 8мм Рис. 4. Узорация мозолистого тела Рис. 5. Узорация мозолистого тела Рис. 6. На уровне переднего рога отмечается очаг гиперинтенсивного МР сигнала неправильной формы Рис. 7. Паровентрикулярно на уровне задних рогов очаги гиперинтенсивного МР сигнала Рис. 8. Асимметричное расширение боковых желудочков 3. Есть ещё режим Т1 с контрастированием. Контрасты – магневист, (фирма Шеринг, Германия); омнискан – Норвегия. В этом режиме с контрастированием можно визуализировать свежие очаги демиелинизации. Три современных и перспективных методов визуализации, которые нашли применение для диагностики PC: Б) Магнитно-резонансная протонная томография. В) Позитронно-эмиссионная томография. Г) Магнитно-резонансная спектроскопия. Эти методы дают возможность оценить прижизненную биохимию мозга путем протонного (при первой методике) и радионукленарного сканирования структур мозга. Д) Вызванные потенциалы мозга. Это выявленный электрофизиологическими методами ответ мозга на любой стимул. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на свет были исследованы впервые в 1971 году. Опыт проведенных исследований показал, что для выявления демиелинизации оказался более эффективным обратный шахматный паттерн – чередующиеся черный и белый квадраты на мониторинге в сменяющемся каждую секунду режиме, при этом методе снижение латентности и пиков отмечено у 80-95 больных по данным различных авторов. Ответ мозга в зависимости от стимула подразделяется: 1. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП); 2. Слуховые вызванные потенциалы (СВП); 3. Сомотосенсорные вызванные потенциалы (ССВП); 4. Моторные вызванные потенциалы (ВЦМП); 5. Мултимодальные вызванные потенциалы. Лабораторные методы диагностики включают в себя исследование олигоклональных антител в ликворе и иммуноглобулина G в ликворе. Говоря о диагностике необходимо выделить её критерии, и такими диагностическими критериями рассеянного склероза по Мак Дональду и Томпсону являются: Клинические проявления (атаки) Объективные очаги на МРТ Дополнительные данные, необходимые для постановки диагноза РС 2 и более 2 и более Не требуются; достаточно клинических проявлений (дополнительные признаки желательны, но должны соответствовать рассеянному склерозу) 2 и более 1 Рассеянность очагов в «пространстве» на МРТ 3,4 или положительные данные ликвора и 2 и более очагов на МРТ, соответствующие рассеянному склерозу или ожидать следующей клинической атаки с другими клиническими проявлениями 1 2 или более Рассеянность очагов во «времени» на МРТ или вторая клиническая атака 1 (моносимптопн ый дебют) 1 Рассеянность очагов в пространстве на МРТ 3,4 или положительные данные ликвора и 2 или более очагов на МРТ, соотвествующие рассеянному склерозу Рассеянность очагов во «времени» на МРТ или вторая клиническая атака 0 (прогрессирую щая симпоматика2) 1 Положительный ликвор Рассеянность очагов в «пространстве» на МРТ3,4: 9 и более очагов в режиме Т2 - или 2 или более очагов в спинном мозге - или 4-8 очагов в головном мозге и 1 очаг в спинном мозге - или положительные ЗВП в сочетании с 4-8 очагами в головном мозге и 1 спинальным очагом Рассеянность очагов во «времени» на МРТ или продолжающееся в течение года прогрессирование заболевания Основные направления терапии больных рассеянным склерозом I. Лечение в активной стадии заболевания: а) при ремитирующей форме течения с целью купирования обострений б) при прогредиентных формах течения для нивелирования прогрессирования патологического процесса и стабилизации состояния больного II. Лечебное воздействие на патологический процесс у больных РС в стадии ремиссии для предупреждения обострений – превентивная терапия III. Лечебный эффект на отдельные симптомы заболевания – симптоматическая терапия Лечение рассеянного склероза • I. В настоящее время средством выбора для лечения обострений PC является пульс-терапия гормонами, в частности метилпреднизолоном. • 1. Солю-медрол, • 2. Депо-медрол – США • 3. Метипред – Финляндия. • Схема лечения. 1000 мг на 400мл физраствора в/в капельно ежедневно 3–4–5 раз в зависимости от степени выраженности обострения, в последующем 2–3 дня внутривенно капельно через день. Если эффект недостаточен переход на 60 мг таблетированного метилпреднизолона с постепенным снижением дозы. Фармакодинамика глюкокортикоидов 1. Тормозят доступ лейкоцитов к местам воспаления; 2. Активируют Т-лимфоциты клонов хелперов и супрессоров; 3. Снижает экспрессию антигенов; 4. Блокирует высвобождение провоспалительных цитокинов ИЛ1 и ИЛ2 и фактора некроза опухоли альфа; 5. Подавляет активность макрофагов. Таким образом наглядным образом прослеживается выраженное противовоспалительное, иммуносупрессорное действие. II. Плазмаферез – метод экстракорпоральной геморрекции, имеющий: детоксикационную, иммуннокоррегирующую и реокоррегирующую направленность. В клинических случаях непрерывного течения (первично или вторично прогрессирующая формы) после пульс-терапии метилпреднизолоном в случае отсутствия должного клинического эффекта назначают цитостатики: метотрексат, азотиаприн. Совершенно новое, родившееся в последнее десятилетие направление лечение PC – это иммуномодулирующая терапия или, как в настоящее время мы называем, это группа препаратов, изменяющих клиническое течение рассеянного склероза – ПИТРС. К препаратам с доказанной эффективностью и достигшим широкого клинического применения относятся бетта- интерфероны и копаксон, обладающие иммуномодулирующим механизмом действия. Бетта-фероны подразделяются на: 1. Интерферон 1a – название препарата Ребиф. Фирмы МЕРЦСИРОНО (Швейцария) и Авонекс (США). – рекомбинантный человеческий интерферон бета1а-INF beta-1a. 2. Интерферон 1b – бетаферон фирма Шеринг – Германия 3. Копаксон – синтетический препарат фирмы Тева (Израиль), препарат обладает способнтью блокировать миелин – специфические иммунные реакции, поэтому в литературе можно встретить еще одно название – антигенспецифическая терапия. Препараты прошли все стадии международных клинических испытаний и являются средствами долгосрочной терапии PC. Показания к назначению препаратов группы ПИТРС – Достоверный РС – балл по EDSS до 5,5 (копаксон), 6,0 (ребиф), 6,5 (бетаферон) – возраст от 18 до 55 лет – РРС (назначение копаксона и бета-интерферонов), – ВПРС (назначение бетаферона и ребифа-44) Противопоказания к препаратам группы ПИТРС • Значительная инвалидизация • Непереносимые побочные явления • Гиперчувствительность к препарату • Беременность и лактация • Детский возраст Принципы назначения препаратов группы ПИТРС • Раннее начало • Длительность • Непрерывность Индивидуальный подход В последние годы разрабатывается целая группа препаратов – цитостатиков, первый из них появился на рынке под названием клодребин и другие препараты подобного механизма действия. Если клодребин получил уже клиническое применение, то остальные находятся в стадии различного рода клинических исследований – Финголемот-гилениа (фирма Новартис). ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ МЕХАНИЗМАМИ РАЗВИТИЯ ПРОЦЕССА ДЕМИЕЛИНЕЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера. 2) Проникновение активированных Т-лимфоцитов в центральную нервную систему. 3) Выделение провоспалительных цитокинов. 4) Лимфоцитарная инфильтрация. 2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 1) Магнитно-резонансная томография. 2) Вызванные потенциалы мозга. 3) Рентгенография черепа и позвоночника. 4) Электронейромиография. 3. ПЕРВЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА ЯВЛЯЮТСЯ 1) Зрительные нарушения. 2) Двигательные расстройства. 3) Эпиприпадок. 4) Интенсивная головная боль. 5) Менингеальный симптомокомплекс. 4. ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ В КЛИНИЧЕСКОМ ПРОЯВЛЕНИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА 1) Синдром клинического расщепления (диссоциации) внутри системы. 2) Непостоянство клинических симптомов, их мерцание. 3) Афатические нарушения. 4) Выраженный болевой синдром. 5) Чувствительные расстройства. 5. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ 1) Пульс-терапия гормонами с целью купирования обострения. 2) Антибактериальная терапия для лечения воспалительного процесса. 3) Иммуноглобулины. 4) Противосудорожные препараты. |