Оболочки головного мозга
 Скачать 4.26 Mb.
|
|
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ ДЕЛИРИИ КАК ПРАВИЛО ВОЗНИКАЮТ 1) центральные парезы 2) суицидальные попытки 3) ипохондрические мысли 4) яркие зрительные и слуховые галлюцинации 2. ДЛЯ СИНДРОМА КОРСАКОВА ХАРАКТЕРНО 1) снижение памяти на текущие события, псевдореминисценции, конфабуляции 2) нижний спастический парапарез 3) зрительные галлюцинации 4) судорожные припадки 3. ВЕДУЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ ПРИДАЁТСЯ ДЕФИЦИТУ ВИТАМИНА 1) В1 2) В6 3) В12 4) С 4. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ 1) обильное питье, промывание желудка 2) оксибутират натрия, диуретики, витамин С 3) седуксенн, гемодез, поляризующая смесь, физраствор, витамины группы В, кордиамин 4) пирацетам, налоксон 5. В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАНОЛОМ НА ПЕРВЫЙ ПЛАН ВЫХОДИТ ПОРАЖЕНИЕ 1) мозжечка 2) сетчатки и зрительных нервов 3) паллидарной системы 4) передних и задних корешков спинного мозга 6. МИОЗ, СНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ, СЛЕЗОТЕЧЕНИЕ, СЛЮНОТЕЧЕНИЕ, БРОНХОСПАЗМ, БРОНХОРЕЯ, ОБЩИЙ ГИПЕРГИДРОЗ, БРАДИКАРДИЯ, АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ, УСИЛЕНИЕ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ, ФАСЦИКУЛЯРНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ ПОДЁРГИВАНИЯ, СУДОРОГИ, ПАРАЛИЧИ, ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ОТРАВЛЕНИЯ 1) свинцом 2) фосфорорганическими соединениями 3) мышьяком 4) таллием 7. КАКУЮ ПЕРВУЮ ПОМОЩЬ НЕОБХОДИМО ОКАЗАТЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ УГАРНЫМ ГАЗОМ? 1) перелить тромбоцитарную массу и свежезамороженную плазму 2) ввести внутривенно 100—200 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия 3) вывести больного на свежий воздух, обеспечить ингаляцию кислорода, при необходимости – гипербарическую оксигенацию 4) промыть желудок 0,1% раствором перманганата калия. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Вегетативная патология рассматривается в рамках самостоятельных нозологических форм, в которых вегетативная симптоматика является ведущей или единственной, а также в рамках иных заболеваний, проявляющихся в том числе и отдельными вегетативными симптомами. Мигрень Мигрень – заболевание вегетативной нервной системы, имеющее генетическую основу. Название (фр. migraine) происходит от искаженного греческого hemicrania («боль в половине черепа»). Занимает устойчивое второе место по распространенности в популяции после головной боли мышечного напряжения. Значительно чаще страдают женщины, соотношение по полу ж:м = от 4:1 до 1,5:1. После 50 лет различий почти нет. Частота приступов мигрени может составлять от 1-2 раз в неделю до 1-2 раз в год, но не более 8 приступов в месяц (в том числе многодневных). Начало болезни в 60 % случаев в возрасте 18-20 лет, более чем в 90% случаев – до 30 лет. Описаны мигренозные приступы в 5 и в 65 лет. Самая высокая частота приступов – 80% случаев – в возрасте 30-33 лет. Критерии типичной мигренозной головной боли: 1. Односторонняя локализация. 2. Пульсирующий характер. 3. Высокая интенсивность боли снижает активность пациента и усугубляется при монотонной физической работе и ходьбе. 4. Тошнота; рвота; фото-/фонофобия (наличие хотя бы 1 из указанных признаков). 5. Длительность атаки от 4 до 72 часов (в некоторых случаях до 96 часов). 6. Не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих перечисленным критериям. Описаны возможные особенности головной боли при мигрени в зависимости от ее латерализации. Правосторонняя (50%) – более частая и типичная, в 2 раза чаще сопровождается вегетативными кризами («паническими атаками»), вестибулярными симптомами, тревогой и депрессией, возникает в любое время суток. Во вторую фазу отмечается бледность кожных покровов, гиперемия конъюнктивы, особенно на стороне боли, позывы на рвоту (80% случаев), рвота – реже. Левосторонняя (20%) – более интенсивная и стойкая, склонная к рецидивам боль, чаще возникает в ночное или предутреннее время, чаще сопровождается отеками на лице, рвотой, повышенной эмоциональной, нервно-мышечной возбудимостью и дефицитом кальция в крови. Выделяют две основных группы мигренозных приступов – мигрень с аурой и мигрень без ауры. Последняя встречается чаще. Отдельные формы мигрени с аурой встречаются с различной частотой, самая распространенная – классическая, или офтальмическая. Диагностические критерии мигрени с аурой («ассоциированная мигрень», по Ж. М. Шарко, 1887): 1. Полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной (корковой и/или стволовой) дисфункции. 2. Любой симптом ауры длится не более 60 минут. 3. Длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли не более 60 минут. Учитываются также стандартные критерии приступа мигрени. Клинические формы мигрени с аурой: 1. Классическая (офтальмическая). 2. Ретинальная. 3. Офтальмоплегическая. 4. Гемиплегическая или гемипарестетическая. 5. Афатическая. 6. Вестибулярная. 7. Мозжечковая. 8. Базилярная (включая дисфреническую). 9. «Обезглавленная» мигрень (аура без головной боли). Особые формы мигрени: 1.Вегетативная («паническая»)(описал А.М.Вейн). 2.Синкопальная. 3. Шейная (синдром Барре-Льеу). 4.Лицевая. 5. Брюшная. Факторы, провоцирующие приступ мигрени: 1. Стресс. 2. Разрядка после эмоциональных переживаний. 3. Изменения погоды. 4. Менструация. 5. Недосыпание или избыточный сон. 6. Физические нагрузки. 7. Некоторые продукты (какао, шоколад, сыр, молоко, яйца, жирная пища, крабы, копчености, орехи, помидоры, сельдерей, цитрусовые). 8. Алкоголь, особенно пиво и вино (прежде всего красное и игристое). 9. Запоры. 10. Голод, большие перерывы между приемами пищи. 11. Некоторые лекарственные препараты (контрацептивы и др.). 12. Телевидение, сильный свет. 13. Шум. 14. Неприятные запахи. 15. Сильные вестибулярные раздражители (езда на поезде, автомобиле, полет в самолете, морское путешествие, качели). 16. Болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, придаточных пазух носа, инфекции, травмы. Дифференциальная диагностика мигрени предполагает исключение следующих групп заболеваний. 1. Опухоли головного мозга. 2. Острые воспалительные заболевания мозга и его оболочек. 3. Сосудистая патология мозга (прежде всего аневризмы!). 4. Кластерная цефалгия (а)эпизодическая; б)хроническая). 5. Хроническая пароксизмальная гемикрания. 6. Головная боль (мышечного) напряжения. 7. Височный артериит (болезнь Хортона). 8. Синдром Толосы-Ханта (болезненная офтальмоплегия). 9. Глаукома. 10. Вазомоторный ринит. 11. Отиты. 12. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. 13. Прозопалгии (лицевые симпаталгии Сладера, Шарлена). 14. Каротидиния. 15. Невралгии черепных нервов. 16. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Наиболее характерные осложнения мигрени – мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный статус отмечается у 1-2% больных. Серия (серии) тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, либо (редко) один необычно тяжелый и продолжительный приступ. Все симптомы неуклонно нарастают в течение суток или нескольких дней. Рвота приводит к обезвоживанию, резкой слабости. Хотя возможны и очаговые неврологические симптомы, явно преобладает общемозговая симптоматика, зависящая от гипоксии, отека мозга и его оболочек (верификация с помощью офтальмоскопии, ЭхоЭГ, МРТ и др.) Требуются госпитализация и срочная терапия. Мигренозный инсульт встречается реже (в 0,3% случаев) и также предполагает стационарное лечение в условиях ПИТ нейрососудистого отделения. Критерии мигренозного инсульта приведены ниже. 1. Наличие в анамнезе мигрени с аурой (не менее 2-х атак) 2. Очаговые неврологические симптомы инсульта (как правило, аналогичны симптомам ауры, характерной для данного больного). 3. Данная атака сходна с предыдущей, но очаговые симптомы не исчезают, повторяются, колеблются в течение 7 дней. 4. Обнаруживаются характерные изменения на КТ после приступа (свидетельствующий об отеке полушария участок пониженной плотности в лобно- теменной области). Лечение мигрени предполагает прежде всего медикаментозное купирование приступа. Целесообразным следует признать прием соответствующего препарата в течение первых 10 минут развития головной боли. Эффективными могут оказаться ацетилсалициловая кислота (1-2 таблетки растворимого аспирина, лучше в сочетании с аскорбиновой кислотой), комплексные аналгетики, включающие в том числе лимонную кислоту (цитрамон и др.). До 70-80% приступов можно оборвать внутривенным введением сернокислой магнезии в дозе 5-7-10 мл 25% раствора. Часть приступов проходит у больных самостоятельно после рвоты и/или сна. Собственно противомигренозными можно считать препараты спорыньи (эрготамин) в сочетании с кофеином (кофетамин, кофергот) или красавкой (беллоид). Необходимо контролировать частоту приема таких препаратов во избежание отравления (эрготизм): не более 2-х таблеток в сутки, не более 6-ти таблеток в неделю, не более 3-х недель подряд. Разработаны формы, позволяющие исключить попадание препарата в желудок – свечи, назальный спрей (дигидергот). В более тяжелых или резистентных случаях используют современные препараты (зомиг, нарамиг) из группы триптанов. Межприступная терапия используется редко - в тяжёлых случаях с относительно высокой частотой приступов. Возможно дополнительное использование физиотерапии, иглоукалывания и т.д. Большое значение приобретает соблюдение режима сна и приема пищи. Соляропатия Соляропатия (поражение солнечного сплетения) в настоящее время считается редким заболеванием. Включает соляралгию (результат раздражения plexus solaris) и солярит (более тяжелое его поражение). Практически не рассматривается как самостоятельная нозологическая форма, наиболее часто связывается с травматическим или онкологическими причинами. Среди причин описывают энтероптоз, аневризмы брюшной аорты, перитониты, глистные инвазии, воздействие алкоголя и никотина, все реже - туберкулез и сифилис. Остеохондроз, поражение гипоталамуса, психотравма также могут способствовать развитию соляропатии. Дифференцируют соляропатию с брюшной мигренью и миофасциальным болевым синдромом, абдоминальными проявлениями гипервентиляции или тетании. Основные симптомы соляралгии – боль в животе и повышение артериального давления; солярита – артериальная гипотония, частый или редкий пульс, понос, олигурия; солярных кризов – сильнейшие боли в животе, артериальная гипертензия, парез перистальтики, глюкозурия и полиурия. Боли возникают возле пупка, иррадиируют в спину и нижнюю часть живота, ниже линии, соединяющей передние концы X ребер, слева от средней линии отмечается наибольшая болезненность. При наличии возможности стараются устранить основную причину страдания, в лечении используют спазмолитики, ганглиоблокаторы, электрофорез кальция, грязевые аппликации. Синдром Рейно Синдром Рейно – ангиотрофоневроз, характеризующийся периодическими спазмами сосудов конечностей с последующими вазомоторно-трофическими расстройствами преимущественно в пальцах рук. Симптомы болезни имеют тенденцию к постепенному прогрессированию. При выявлении синдрома Рейно следует иметь ввиду возможность наличия у больного склеродермии. Первая стадия болезни (ангиоспастическая) проявляется бледностью пальцев («белый палец», «мертвый палец») и кистей рук, их похолоданием, снижением чувствительности, болью и парестезиями. После прекращения спазма сосудов бледность сменяется цианозом и затем гиперемией. Некоторое время парестезии могут оставаться (ощущение жжения, покалывания). Пальцы становятся теплыми, боль постепенно исчезает. Частота возникновения и длительность таких спазмов различны, индивидуальны. Тепловизионное исследование выявляет симптом «термоампутации» пальцев, кистей, иногда предплечий (за счет явно более низкой температуры этих зон на термограмме). Во второй стадии (стадия локальной асфиксии) отмечаются венозный застой, цианоз («синий палец») или мраморность кожных покровов (cutis marmoratus). Боль и нарушения чувствительности становятся более стойкими и выраженными. Кожа кистей и особенно пальцев приобретает синевато- фиолетовый цвет, оказываясь сухой и холодной на ощупь. Третья стадия (стадия некроза) характеризуется некротическими изменениями в коже пальцев («черный палец»), некрозом концевых и других фаланг. Индивидуальное течение болезни может предполагать в отдельных случаях развитие третьей стадии сразу после первой или начало болезни сразу со второй стадии. Уровень температуры внешней среды, провоцирующий спазмы сосудов, индивидуален и обычно достаточно высок (так, у некоторых пациентов вазоспазм возникает даже при +20-22 0 ). В лечении (под контролем АД) используют препараты различных групп: альфа-адреноблокаторов (например, дигидроэрготамин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, ганглерон), миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа) и их сочетаний с проявляющей активность на микроциркуляторном уровне никотиновой кислотой (никошпан, никоверин, ксантинола никотинат - компламин), симпатолитиков (октадин, резерпин); дезагрегантов (пентоксифиллин). Назначают физиотерапевтические процедуры (теплые ванночки для рук, четырехкамерные ванны и др.), запрещают употребление алкоголя и курение, рекомендуют (по возможности) устранение провоцирующих факторов (общее и локальное охлаждение, физическое напряжение). В частности, предписывают мытье рук только теплой водой, ношение теплых руковиц в прохладную погоду, при необходимости (зимой) – специальных перчаток с электроподогревом. Рассматривают возможности оперативного лечения (десимпатизация, симпатэктомия), а также смены места проживания на регион с более теплым климатом. Эритромелалгия Эритромелалгия (от греч. erythros -красный, melos-конечность, algos-боль) – еще одна разновидность ангиотрофоневроза, в основе которого лежит нарушение сосудодвигательной иннервации конечностей. Впервые описана в 1843 году. Механизм – местное расширение артериол дистальных отделов ног (редко – рук) за счет нарушения нервной регуляции на разных уровнях. Проявляется гиперемией кожи дистальных отделов конечностей и приступами жгучих болей в них; страдают преимущественно ноги. Характерны гипертермия, потливость, отечность кожи, особенно стоп, которые провоцируются теплом, раздражением простынью или одеялом. Поэтому приступы обостряются в летнее время, в жаркую погоду, ночью от пребывания в теплой постели. Продолжительность в начале болезни – от одного до нескольких часов только по вечерам, позднее – всю ночь, в дальнейшем – в течение всех суток. Боли уменьшаются под воздействием холодных ванночек. Эритромелалгия может быть первичной и вторичной. Вторичная эритромелалгия возникает вследствие травм, отморожений, перегреваний. Часто болезнь развивается в связи с заболеваниями внутренних органов и сосудов (гипертоническая болезнь, эритремия, аутоиммунные заболевания, хронические артериальные окклюзии, в том числе эндартериит, флебит; третья фаза синдрома Рейно), нарушениями обмена веществ (микседема, сахарный диабет, другие эндокринные заболевания). Среди неврологических причин (прежде всего за счет повреждения боковых рогов спинного мозга) - сирингомиелия, рассеянный склероз, нейросифилис, деформирующие болезни позвоночника, нейроваскулярные проявления остеохондроза позвоночника, миелит, фуникулярный миелоз, травмы нервной системы. В клинической картине отмечается прогрессирование симптоматики – усиление болей, появление трофических изменений (отеки, изменения кожи, ногтей). Выделяют 3 стадии течения болезни: I – ангиопаралитическая, II – ангиоспастическая, III – гангренозная. Общие подходы к лечению эритромелалгии предполагают исключение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания при вторичной эритромелалгии, симптоматическую и фоновую терапию (анестетики, сосудосуживающие и др.), рефлексотерапия (иглоукалывание, физиотерапия). В медикаментозном лечении предусматривают кофеин, эрготамин, аспирин, препараты кальция, аскорбиновую кислоту. К мерам профилактики относится исключение перегревания. Синдром Меньера Синдром Меньера рассматривается в рамках вегетативно-вестибулярной дисфункции. Характеризуется приступообразным (позиционным) головокружением, сопровождающимся тошнотой и рвотой. Причины его возникновения различны. Чаще он связан с нарушением кровообращения в области вестибулярного аппарата при спазмах питающих его артерий. Нередко это обусловлено вертебро-базилярной недостаточностью, вызванной шейным остеохондрозом либо другими причинами (неврит слухового нерва). Больному кажется, что окружающие предметы вращаются вокруг него (системное головокружение), иногда возникает ощущение падения, появляется шум в ухе и даже снижение остроты слуха. Выявляются бледность кожи лица, нистагм, потливость, изменение частоты пульса. Повороты головы, а порой и поворот глаз в сторону ухудшают самочувствие больного, поэтому часто больной старается держать голову неподвижно. Такое состояние может продолжаться несколько часов или даже дней. В лечении используют вазодилататоры, миотропные спазмолитики, холиноблокаторы, дегидратационные средства; физиотерапия предполагает воздействие прежде всего на шейно-воротниковую зону (массаж, эритемные дозы кварца и др.). Отёк Квинке Аллергические реакции возникают чаще на фоне измененной вегетативной реактивности, неполноценности механизмов вегетативного обеспечения, в том числе на фоне гипоталамической дисфункции. Ангионевротический отек Квинке характеризуется периодическим возникновением ограниченного отека кожи и подкожной клетчатки, иногда – слизистой носа, дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Чаще такой отек появляется на лице (губы, веки, иногда - половина лица), реже – в области языка, неба, глотки, гортани. В таких случаях он вызывает расстройство дыхания и становится опасным для жизни. Отек держится несколько часов или дней. После исчезновения в одном месте он может возникнуть в другом. В области пораженного участка кожи возможно ощущение зуда. После исчезновения отека больной практически здоров до следующего пароксизма. В лечении применяют глюкокортикоиды (в/в и в/м), диуретики (лазикс), десенсибилизирующие (тиосульфат натрия: хлорид кальция в/в) и антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол) препараты, при быстром развитии процесса местно – адреналин (орошение глотки) или атропин (п/к). В случае неэффективности при отеке гортани – трахеостомия. Вегетативными симптомами проявляют себя также приступообразные прозопалгии, каузалгия, гипоталамический синдром и др. |