Начальные лекции по фармакологии общие вопросы, рецептура, фармакокинетика и фармакодинамика.. Начальные лекции по фармакологии общие вопросы, рецептура, фарма. Общая фармакология и рецептура
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Тератогенное действие – способность ЛС при назначении его беременной женщине вызывать анатомические аномалии развития плода {талидомид: фокомелия, противобластомные ЛС: множественные дефекты} Эмбриотоксическое действие – неблагоприятное воздействие, не связанное с нарушением органогенеза в первые три месяца беременности. На более поздних сроках проявляется фетотоксическое действие. Мутагенное действие ЛС – повреждение зародышевой клетки и ее генетического аппарата ЛС, что проявляется изменением генотипа потомства {адреналин, цитостатики}. Канцерогенное действие ЛС – способность некоторых ЛС индуцировать канцерогенез. 45. Медицинские и социальные аспекты борьбы с лекарственной зависимостью, наркоманиями и алкоголизмом. Понятие о токсикоманиях. «То, что человечество в целом будет когда-либо обходиться без искусственного рая, маловероятно. Большинство мужчин и женщин ведут такую тягостную жизнь, которая в лучшем случае так монотонна, убога и ограничена, что желание «уйти» от нее, отключиться хотя бы на несколько мгновений, есть и всегда было одним из основных желаний души» (Huxley, работа «The Doors of Perception») 1) Лекарственная зависимость – состояние психики и/или физическое состояние, которое является следствием воздействия на организм ЛС и характеризуется специфическими поведенческими реакциями, трудно преодолимым стремлением повторно принимать ЛС, чтобы добиться особого психического эффекта или избежать дискомфорта при отсутствии ЛС в организме. Лекарственная зависимость характеризуется: а) психологической зависимостью – развитием эмоционального дистресса при прекращении приема ЛС. Человек ощущает себя опустошенным, погружается в депрессию, испытывает чувство страха, тревоги, его поведение становится агрессивным. Все эти психопатологические симптомы возникают на фоне мыслей о необходимости ввести себе ЛС, вызвавшее зависимость. Стремление к приему ЛС может колебаться от простого желания до страстной жажды приема ЛС, которая поглощает все остальные потребности и превращается в смысл жизни человека. Считают, что психологическая зависимость развивается тогда, когда у человека появляется сознание того, что оптимального самочувствия он может достигнуть исключительно благодаря введению ЛС. Основа психологической зависимости - вера человека в действие лекарства (в литературе описаны случаи развития психологической зависимости к плацебо). б) физической зависимостью - нарушением нормального физиологического состояния организма, которое требует постоянного присутствия в нем ЛС для поддержания состояния физиологического равновесия. Прекращение приема лекарства вызывает развитие специфического симптомокомплекса - абстинентного синдрома – комплекса психических и нейровегетативных расстройств в виде нарушения функции в сторону, противоположную той, которая характерна для действия {морфин устраняет боль, угнетает дыхательный центр, суживает зрачки, вызывает запор; при абстиненции у пациента возникают мучительные боли, частое шумное дыхание, зрачки расширены и развивается упорная диарея} в) толерантностью. Толерантность к средствам, вызывающим лекарственную зависимость зачастую носит перекрестный характер, т.е. возникает не только к данному химическому соединению, но и ко всем структурно подобным соединениям. Например, у пациентов с лекарственной зависимостью к морфину толерантность возникает не только к нему, но и к другим опиоидным анальгетикам. Для развития лекарственной зависимости наличие всех 3 критериев не является необходимым условием, в таблице 3 представлены основные виды лекарственной зависимости и составляющие ее компоненты. Опиоиды, барбитураты, алкоголь вызывают сильные физическую, психологическую зависимости и толерантность. Анксиолитики (диазепам, альпразолам) преимущественно вызывают психологическую зависимость. 2) Наркомания (наркотическая зависимость) – это крайне тяжелая форма лекарственной зависимости, компульсивное применение ЛС, характеризующееся все возрастающим, непреодолимым влечением к введению данного лекарства все увеличивая его дозы. Компульсивность влечения означает, что потребность во введении лекарства доминирует у пациента над всеми другими (даже витальными) потребностями. С позиций данного определения, влечение к морфину – наркомания, тогда как влечение к никотину – лекарственная зависимость. 3) Пристрастие к лекарству - характеризует менее интенсивное влечение к приему лекарств, когда отказ от лекарства вызывает только ощущение легкого дискомфорта, без развития физической зависимости или развернутой картины психологической зависимости. Т.о. пристрастие охватывает ту часть лекарственной зависимости, которая не подпадает под определение наркомании. Например, упомянутая выше лекарственная зависимость к никотину – форма пристрастия. 4) Злоупотребление лекарственными средствами – самовольное применение лекарственных средств в таких дозах и такими способами, которые отличаются от принятых медицинских или социальных стандартов в данной культуре и в данное время. Т.о. злоупотребление ЛС охватывает только социальные аспекты применения лекарств. Примером злоупотребления является использование анаболических стероидов в спорте или для улучшения телосложения молодыми мужчинами. 5) Алкоголизм – хроническое злоупотребление алкоголя (этилового спирта), приводящее со временен к поражению ряда органов (печени, ЖКТ, ЦНС, сердечно-сосудистой системы, иммунной системы) и сопровождающееся психико-физической зависимостью. 6) Токсикомания – хроническое злоупотребление различными ЛС (в т.ч. наркотиками, алкоголем, галлюциногенами), проявляющееся многообразными психическими и соматическими расстройствами, нарушением поведения, социальной деградацией. Лечение лекарственной зависимости трудная и неблагодарная задача. До сих пор не создано эффективной методики, которая бы обеспечивала бы успех лечения более чем у 30-40% пациентов. Достижение сколько-нибудь заметных результатов возможно только при полной кооперации усилий пациента, врача и того социального окружения, в котором находится заболевший (принцип добровольности и индивидуальности). В основе современных методик лежат следующие принципы:
47. Виды фармакотерапии. Деонтологические проблемы фармакотерапии. Фармакотерапия (ФТ) - совокупность методов лечения, основанных на применении ЛС. Основные виды ФТ: 1. этиотропная ФТ – коррекция и устранение причины заболевания {АБ при инфекционных заболеваниях} 2. патогенетическая ФТ – воздействие на механизм развития болезни {ингибиторы АПФ при АГ} 3. симптоматическая ФТ – устранение симптомов заболевания при невозможности влияния на его причину или патогенез {НПВС при гриппе} 4. заместительная ФТ – применение ЛС при недостаточности естественных БАВ {инсулин при СД} 5. профилактическая ФТ {вакцины, сыворотки, ацетилсалициловая кислота при ИБС} Отношение общества к ЛС на современном этапе: 1) желание получить выгоды без риска 2) надежда на чудо, сверхожидания 3) непонимание риска использования ЛС 4) возмущение и «праведное негодование», поспешные оценки ЛС 5) желание получения новых ЛС Отношение врача к ЛС: терапевтический оптимизм (надежда на ЛС, как мощный компонент терапии), терапевтический нигилизм (отрицание новых ЛС, приверженность к определенным ЛС, недоверие новым ЛС) Комплаентность (приверженность) больного к лечению: 1) понимание инструкций врача и целей лечения 2) стремление точно следовать предписаниям врача. В настоящее время в мире порядка 100.000 ЛС, более 4.000 зарегистрировано в РБ, из них жизненно важных около 300 препаратов. Изучение фармакологии помогает не утонуть в море препаратов. 48. Основные принципы лечения и профилактика отравлений лекарственными веществами. Антидотная терапия. Классификация отравляющих веществ (ОВ): 1. По принадлежности к определенным классам химических соединений: барбитураты, бензодиазепины, цианиды. 2. По происхождению: небиологической природы (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), токсические продукты жизнедеятельности некоторых МБ (ботулотоксин), растительного происхождения (алколоиды, гликозиды), животного происхождения (яды змей, пчел) 3. По степени токсичности: а) чрезвычайно токсические (DL50 < 1 мг/кг) б) высоко токсические (1-50) в) сильно токсические (50-500) г) умеренно токсические (500-5000) д) мало токсические (5000-15000) е) практически нетоксические (> 15.000) 4. По токсикологическому действию: а) нервно-паралитического (бронхоспазм, удушье) б) кожно-резорбтивные в) общетоксические (гипоксические судороги, кома, параличи) г) удушающие д) слезоточивые и раздражающие е) психотропные (нарушение психической активности, сознания) 5. В зависимости от сферы преимущественного использования: промышленные яды, ядохимикаты, бытовые яды, боевые отравляющие вещества, лекарственные вещества. 6. В зависимости от токсичности ЛС: список А – ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с высокой осторожностью. К этому же списку относятся ЛС, вызывающие наркоманию; список В - ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля. Избирательно токсическое действие ЛС. а) кардиотоксическое: сердечные гликозиды, препараты калия, антидепрессанты б) нейротоксическое: психофармакологические средства, оксихинолины, аминогликозиды в) гепатотоксические: тетрациклины, левомицетин, эритромицин, парацетамол г) нефротоксическое: ванкомицин, аминогликозиды, сульфаниламиды д) гастроентеротоксическое: стероидные противовоспалительные средства, НПВС, резерпин е) гематотоксическое: цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды, нитраты, нитриты ж) пневмотоксические Токсикокинетика – изучает всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС, принятых в токсических дозах. Поступление отравляющих веществ в организм возможно а) энтерально б) парентерально. Скорость и полнота всасывания отражает скорость развития токсического эффекта и его выраженность. Распределение в организме: Vd=D/Cmax – действительный объем, в котором распределяется в организме отравляющее вещество. Vd > 5-10 л/кг – ОВ трудно допустимо для его удаления (антидепрессанты, фенотиазины). Vd < 1 л/кг – ОВ легче удалить из организма (теофиллин, салицилаты, фенобарбитал). Передозировка – изменение фармакокинетических процессов: растворимости, связи с белками, метаболизма значительное повышение свободной фракции ЛС токсические эффект. Кинетика первого порядка при увеличении концентрации ЛС переходит в кинетику нулевого порядка. Токсигенная стадия – дезинтоксикационная терапия, соматогенная стадия – симптоматическая терапия. Токсикодинамика. Основные механизмы токсического действия: а) медиаторный: прямой (по типу конкурентной блокады – ФОС, психомиметики) и непрямой (активаторы или ингибиторы ферментов) б) взаимодействие с биомолекулами и внутриклеточными структурами (гемолитические вещества) в) метаболизм по типу летального синтеза (этиловый спирт, тиофос) г) ферментный (яды змей и др.) Виды действия: местное, рефлекторное, резорбтивное. Классификация отравлений: 1. Этиопатогенетическая: а) случайное (самолечение, ошибочный прием) б) преднамеренное (с целью самоубийства, убийства, развития у пострадавшего беспомощного состояния) 2. Клиническая: а) в зависимости от скорости развития отравления: острое (поступление однократно или с коротким интервалом времени токсической дозы вещества), подострое (замедленное развитие клинической картины после однократного приема), хроническое б) в зависимости от проявления основного синдрома: поражение ССС, поражение ДС и др. в) в зависимости от тяжести состояния больного: легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой 3. Нозологическая: учитывает название ЛС, название группы веществ Общий механизм смерти при отравлении: а) поражение ССС: 1) снижение АД, гиповолемия периферических сосудов, коллапс, бради- или тахикардия (трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов) 2) аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция – трициклические антидепрессанты, теофиллин, амфетамин) б) поражение ЦНС: ступор, кома угнетение дыхания (наркотики, барбитураты, алкоголь, гипно-седативные ЛС) в) судороги, мышечная гиперреактивность и ригидность гипертермия, миоглобинурия, почечная недостаточность, гиперкалиемия Токсикологическая триада: 1) длительность применения, доза и вещество анамнез. 2) оценка состояния сознания по симптомам: дыхания, АД, температура тела 3) лабораторные данные Основные принципы лечения: I. Первая неотложная помощь: искусственное дыхание, массаж сердца, противошоковая терапия, контроль за водно-электролитным балансом II. Задержка всасывания и удаление из организма не всосавшегося ОВ: Цель: прекратить контакт с ОВ 1. Парентеральный путь: а) через легкие: 1) прекратить ингаляцию 2) раздражающие вещества (нашатырный спирт, формальдегид) закрепить активные движения, согреть, дать кислород и пеногасители (у нашатырного спирта пеногаситель уксус, а у формальдегида – разбавленный раствор нашатырного спирта) б) через кожу: смыть обильным количеством теплой воды с мылом или моющим средством, специфические противоядия, нейтрализация и прекращение воздействия ОВ на кожу (ФОС: обмывают водой, удаляют с помощью 10-15% нашатырного спирта или 5-6% раствора гидрокарбоната натрия с водой; фенолкрезол: растительное масло или этиленгликоль, но нельзя вазелиновое масло, KMNO4: 0,5-1%-ый раствор аскорбиновой кислоты или равные объемы 3% перекиси водорода и 3% раствора уксусной кислоты, CCl4, скипидар, бензин: теплая мыльная вода) в) при инъекции в конечность: жгут выше места инъекции г) при попадании в глаза: промывание теплым физраствором или молоком в течении 10-20 минут, закапать местный анестетик; при попадании кислот и щелочей нельзя нейтрализовать. Обязательна консультация офтальмолога. 2. Энтеральный путь: освободить желудок от ОВ, ускорить пассаж а) удаление ОВ: 1) предварительно прием воды. Нельзя принимать молоко (исключение – едкие отравляющие вещества) и этанол (исключение –метанол). 2) рвота – показана преимущественно при отравлении крупными таблетками или капсулами, которые не могут пройти через зонд. Можно спровоцировать рефлекторно или рвотными средствами (NaCl: 1 столовая ложка на 1 стакан воды; сироп ипекакуаны: взрослым 2 столовые ложки, детям 2 чайные ложки; горчица: 1-2 чайные ложки на стакан воды; апоморфин: 5-10 мг/кг подкожно, кроме детей до 5 лет). Нельзя вызывать рвоту после приема: органических растворителей – опасность ингаляций, моющих средств – пенообразование, судорожных ОВ – опасность аспирации, едких веществ – повреждение пищевода) 3) зондовое промывание желудка – является экстренным и обязательным мероприятием. Желудок промывают, если с момента отравления прошло не более 4-6 часов, иногда до 10 часов; при отравлении ацетилсалициловой кислотой – через 24 часа. Предварительно интубируют пациента трубкой с раздувной манжетой: в коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлекса. Желудок промывают водой или физраствором 30 С, время процедуры 4 часа и более. В конце промывания – активированный уголь и сульфат натрия. б) снижения всасывания из ЖКТ: активированный уголь внутрь после опорожнения желудка + сульфат натрия или магния. Особенности мероприятий по снижению всасываемости: 1) органические растворители: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка после интубации, активированный уголь + вазелиновое масло 2) моющие средства: нельзя вызывать рвоту и промывать желудок, необходимо давать много воды + пеногасители (симетикон) 3) кислоты и щелочи: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка через зонд, смазанный растительным маслом после введения наркотического анальгетика – единственное показание для дачи молока. При отравлении кислотами – антациды, при отравлении щелочи – лимонная или уксусная кислоты. III. Удаление из организма всосавшегося ОВ а) форсированный диурез (условия: достаточный почечный кровоток и клубочковая фильтрация; за 24 часа влить-вылить 20-25 литров) б) перитонеальный гемодиализ в) гемосорбция г) обменное переливание крови д) форсированная гипервентиляция IV. Симптоматическая терапия функциональных нарушений. Антидоты: 1) токсикотропные – связывающие, нейтрализующие и предупреждающие всасывание ОВ: действующие по принципу активированного угля, действующие по химическому принципу (унитиол, пеницилламин, пентацин) 2) токсикокинетические – ускоряют биотрансформацию ОВ (тримедоксима бромид, натрия тиосульфат, этанол, АО) 3) фармакологические – атропин, налоксон 4) иммунологические противоядия Унитиол, сукцимер – связывает тяжелые металлы, металлоиды, сердечные гликозиды. Эсмолол связывает теофиллин, кофеин. Кальция тринатрия пентотат – образует комплексы с двух и трехвалентными металлами. |