Фармакология (ответы на вопросы). Общая фармакология определение фармакологии, её положение среди других медицинских и биологических наук. Фармакология

• Название: Общая фармакология определение фармакологии, её положение среди других медицинских и биологических наук. Фармакология
• Дата: 06.05.2018
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Фармакология (ответы на вопросы).docx
• Тип: Документы; #42942
• страница: 3 из 27

Профилактика лекарственной аллергии

Общие принципы профилактики:

• 
  Запрещение свободной продажи лекарственных средств (особенно антибиотиков);
  
• 
  Внесение в историю болезни графы «Аллергологический анамнез» и отметке на титульном листе по поводу имеющейся лекарственной аллергизации;
  
• 
  Разъяснение населению последствий самолечения;
  
• 
  Запрещение добавления консервантов к продуктам растительного и животного происхождения, особенно молочным;
  
• 
  Производство пенициллина с небольшим количеством высокомол. примесей;
  
• 
  Введение аллергологического паспорта для больных с реакциями на медикаменты;
  
• 
  Изоляция аллергологических больных от больных, получающих препараты с высокой сенсибилизирующей активностью.
  

Конкретные меры профилактики

• 
  Тщательное выяснение аллергологического анамнеза;
  
• 
  Рациональное, исключающее полипрагмазию применение лекарственных веществ;
  
• 
  обоснованное использование антибактериальных препаратов, особенно при лихорадочных состояниях;
  
• 
  санация хронических очагов инфекции;
  
• 
  учет возможных перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по хим. строению или фармакологическому действию;
  
• 
  максимально осторожное проведение вакцинации и серопрофилактики больным аллергическими заболеваниями в условиях стационара;
  
• 
  использование отдельных стерилизаторов и шприцев для больных аллергическими заболеваниями.
  

6. 
   Основные принципы терапии острых отравлений фармакологическими веществами.
   

Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями.

Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения.

Принципы детоксикации заключаются в следующем:

Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов.
А) ЗАДЕРЖКА ВСАСЫВАНИЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА В КРОВЬ

• 
  Наиболее часто острые отравления вызваны приемом веществ внутрь. Поэтому одним из важных методов детоксикации является очищение желудка. Для этого вызывают рвоту или промывают желудок. Рвоту вызывают механическим путем (раздражением задней стенки глотки), приемом концентрированных растворов натрия хлорида или натрия сульфата, введением рвотного средства апоморфина. При отравлении веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты и щелочи), рвоту не следует вызывать, так как произойдет дополнительное повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того, возможны аспирация веществ и ожог дыхательных путей. Более эффективно и безопасно промывание желудка с помощью зонда. Сначала удаляют содержимое желудка, а затем желудок промывают теплой водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором калия перманганата, в которые при необходимости добавляют активированный уголь и другие антидоты. Промывают желудок несколько раз (через 3-4 ч) до полного очищения его от вещества.
  

• 
  Для задержки всасывания веществ из кишечника дают адсорбирующие средства (активированный уголь) и слабительные (солевые слабительные, вазелиновое масло). Кроме того, проводят промывание кишечника.
  

• 
  Если вещество, вызвавшее интоксикацию, нанесено на кожу или слизистые оболочки, необходимо тщательно промыть их (лучше всего проточной водой).
  

• 
  При попадании токсичных веществ через легкие следует прекратить их ингаляцию (удалить пострадавшего из отравленной атмосферы или надеть на него противогаз).
  

• 
  При подкожном введении токсичного вещества всасывание его из места введения можно замедлить инъекциями раствора адреналина вокруг места введения вещества, а также охлаждением этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом). Если возможно, накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества. Все эти мероприятия уменьшают системное токсическое действие вещества.
  

Б) УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА ИЗ ОРГАНИЗМА

Если вещество всосалось и оказывает резорбтивное действие, основные усилия должны быть направлены на скорейшее выведение его из организма. С этой целью используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию, замещение крови и др.

• 
  Метод форсированного диуреза заключается в сочетании водной нагрузки с применением активных мочегонных средств (фуросемид, маннит). В отдельных случаях ощелачивание или подкисление мочи (в зависимости от свойств вещества) способствует более быстрому выведению вещества (за счет уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах). Методом форсированного диуреза удается выводить только свободные вещества, не связанные с белками и липидами крови. При использовании этого метода следует поддерживать электролитный баланс, который может быть нарушен вследствие выведения из организма значительного количества ионов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан.
  

• 
  При гемодиализе (искусственная почка) кровь проходит через диализатор с полупроницаемой мембраной и в значительной степени освобождается от не связанных с белками токсичных веществ (например, барбитуратов). Гемодиализ противопоказан при резком снижении артериального давления.
  

¹ Диализ (от греч. dialysis - отделение) - отделение коллоидных частиц от растворенного вещества.

• 
  Перитонеальный диализ заключается в промывании полости брюшины раствором электролитов. В зависимости от характера отравления используют определенные диализирующие жидкости, способствующие наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины. Одновременно с диализирующим раствором для профилактики инфекции вводят антибиотики.
  

Несмотря на высокую эффективность этих методов, они не универсальны, так как не все химические соединения хорошо диализируются (т.е. не проходят через полупроницаемую мембрану диализатора при гемодиализе или через брюшину при перитонеальном диализе).

• 
  Гемосорбция. В данном случае токсичные вещества, находящиеся в крови, адсорбируются на специальных сорбентах (например, на гранулированном активированном угле с покрытием белками крови). Этот метод позволяет успешно проводить детоксикацию организма при отравлениях антипсихотическими средствами, анксиолитиками, фосфорорганическими соединениями и др. Важно, что метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются (в том числе вещества, связанные с белками плазмы) и гемодиализ не дает положительного результата.
  

• 
  Замещение крови при лечении острых отравлений. В таких случаях кровопускание сочетается с переливанием донорской крови. Наиболее показано использование этого метода при отравлении веществами, действующими непосредственно на кровь, например вызывающими метгемоглобинообразование (так действуют нитриты, нитробензолы). Кроме того, метод весьма эффективен при отравлении высокомолекулярными соединениями, прочно связывающимися с белками плазмы. Операция замещения крови противопоказана при резких нарушениях кровообращения, тромбофлебите.
  

• 
  Плазмаферез, при котором производится удаление плазмы без потери форменных элементов крови с последующим замещением ее донорской плазмой или раствором электролитов с альбумином.
  

• 
  Иногда с целью детоксикации через грудной лимфатический проток удаляют лимфу (лимфорея). Возможны лимфодиализ, лимфосорбция. Большого значения эти методы при лечении острых отравлений лекарственными веществами не имеют.
  

• 
  Если отравление произошло веществами, выделяющимися легкими, то форсированное дыхание является одним из важных способов лечения такой интоксикации (например, средствами для ингаляционного наркоза). Гипервентиляцию можно вызвать стимулятором дыхания карбогеном, а также искусственным дыханием.
  

!!! Усиление биотрансформации токсичных веществ в организме при лечении острых отравлений существенной роли не играет.


В) УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ВСОСАВШЕГОСЯ ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА

Если установлено, каким веществом вызвано отравление, то прибегают к детоксикации организма с помощью антидотов.
Антидоты - средства, применяемые для специфического лечения отравлений химическими веществами. К ним относятся вещества, которые инактивируют яды посредством химического или физического взаимодействия (адсорбция, образование осадков или неактивных комплексов) либо за счет фармакологического антагонизма (на уровне физиологических систем, рецепторов). Так, при отравлении тяжелыми металлами применяют соединения, которые образуют с ними нетоксичные комплексы (например, унитиол, D-пеницилламин, СаNа₂ЭДТА). Известны антидоты, которые вступают в реакцию с веществом и высвобождают субстрат (например, оксимы - реактиваторы холинэстеразы; аналогичным образом действуют антидоты, применяемые при отравлении метгемоглобинобразующими веществами). Широко используют при острых отравлениях фармакологические антагонисты (атропин при отравлении антихолинэстеразными средствами, налоксон при отравлении морфином и т.д.). Обычно фармакологические антагонисты конкурентно взаимодействуют с теми же рецепторами, что и вещества, вызвавшие отравление. Перспективно создание специфических антител в отношении веществ, которые особенно часто являются причиной острых отравлений.

Чем раньше начато лечение острого отравления антидотами, тем оно эффективнее. При развившихся поражениях тканей, органов и систем организма и в терминальных стадиях отравления результативность терапии антидотами невелика.
Г) СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Важную роль в лечении острых отравлений играет симптоматическая терапия. Особенно большое значение она приобретает при отравлении веществами, которые не имеют специфических антидотов.

Прежде всего необходимо поддержать жизненно важные функции - кровообращение и дыхание. С этой целью применяют: кардиотоники, вещества, регулирующие уровень артериального давления, средства, улучшающие микроциркуляцию в периферических тканях, часто используют оксигенотерапию, иногда - стимуляторы дыхания и т.д. При появлении нежелательных симптомов, которые отягощают состояние пациента, их устраняют с помощью соответствующих препаратов:

• 
  Судороги можно купировать анксиолитиком диазепамом, который обладает выраженной противосудорожной активностью.
  
• 
  При отеке мозга проводят дегидратационную терапию (с помощью маннита, глицерина).
  
• 
  Боли устраняют анальгетиками (морфин и др.).
  
• 
  Большое внимание следует уделять кислотноосновному состоянию и при возникающих нарушениях проводить необходимую его коррекцию. При лечении ацидоза применяют растворы натрия гидрокарбоната, трисамин, а при алкалозе - аммония хлорид.
  
• 
  Столь же важно поддерживать водно-электролитный баланс.
  

Таким образом, лечение острых отравлений лекарственными средствами включает комплекс детоксикационных мероприятий в сочетании с симптоматической и, если возникает необходимость, реанимационной терапией.

6. 
   Интоксикация сердечными гликозидами и меры помощи.
   

Фармакодинамика сердечных гликозидов.

Эффекты – кардиальные и экстракардиальные.

Кардиальные эффекты.

1. Кардиотоническое действие – положительный инотропный эффект.

Систола становится сильнее, короче и экономичней, увеличивается систолический объем крови и полнота изгнания крови.

На ЭКГ укорочение интервала Q-T.

Механизм. Сердечные гликозиды – антагонисты калия за связывание с сарколеммной Na-K-АТФазой, нарушается накачка калия в клетку, идёт накопление натрия в клетке. Усиливается мобилизация внутриклеточного кальция.

2. Диастолический эффект, отрицательное хронотропное действие – углубление и удлинение диастолы. На ЭКГ – увеличение интервала Р-Р.

3. Отрицательный дромотропный эффект – замедление проводимости.

4. Повышение возбудимости – положительный батмотропный эффект – появление очагов спонтанной деполяризации.

5. Снижение автоматизма, в высоких дозах повышение. Способствует возникновению эктопических очагов возбуждения и развитию аритмии.

6. Метаболическое действие – увеличивается синтез АТФ, гликогена.

Экстракардиальные эффекты.

-увеличивает линейную и объёмную скорость кровотока

-венозное давление снижается и уменьшается венозный застой, происходит разгрузка венозной части БКК, это уменьшает преднагрузку.

-увеличивается диурез из-за повышения СКФ за счёт улучшения гемодинамики в почках, в результате снижается ОЦК.

-уменьшение отёков за счёт ликвидации застоя в венах БКК и увеличения диуреза

-уменьшение застоя в воротной вене.

-седативное действие – устранение гипоксии, снижение возбуждения.

-уменьшение одышки и постнагрузки.

-улучшение газообмена в лёгких и устранение отёка легких.

-улучшение кровоснабжения миокарда.

Фармакокинетика сердечных гликозидов.

Зависит от сахаристой части.

• 
  Высокополярные – строфантин, коргликон.
  

-растворимы в воде, плохо в липидах

-не всасываются в кишечнике

-выводятся в неизменном виде почками

-в меньшей степени связываются с белками

-вводят парентерально

-мало кумулируют

• 
  Низкополярные (липофильные)
  

-хорошо всасываются в кишечнике, на слизистую ЖКТ оказывают раздражающее действие

-метаболизируются в печени

-имеют длительный период полувыведения

-применяют при ХСН

-материально кумулируют

Выбор и дозирование сердечных гликозидов. Показания и противопоказания к применению.

Показания к применению.

1. Хроническая форма систолической СН.

2. Острая СН.

3. Профилактика СН

4. Нарушения ритма предсердного происхождения – мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная тахикардия и т.д.

Существуют случаи СН, когда эффективность СГ отсутствует или снижена, и применение препаратов даже ухудшает состояние больных.

Противопоказания.

1. Передозировка СГ и гипертрофическая кардиомиопатия

2. АВ-блокада

3. Желудочковая экстрасистолия

4. Брадикардия

5. Субаортальный стеноз

6. Предрасположенность к дигиталисной интоксикации

7. Нарушение функции почек, печени.

Тактика дозирования.

Эффект наступает скачкообразно при достижении полной терапевтической дозы, которая представляет собой суммарное количество препарата, оказавшегося в организме при достижении терапевтического эффекта.

Индивидуальная чувствительность к СГ находится в очень широких пределах.

Дозирование происходит двухфазно:

1 фаза – насыщение (дигитализация). В организме создается терапевтическая концентрация. Критерием завершения фазы является устранение признаков СН.

Темп насыщения зависит от состояния больного.

2 фаза – поддерживающая терапия. Поддерживающая доза равна квоте элиминации.

В каждом случае подбор дозы происходит индивидуально – это клинический эксперимент.

Токсические явления связаны с передозировкой сердечных гликозидов. Чаще это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. Интоксикация препаратами наперстянки проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. При этом возникают разнообразные аритмии (например, экстрасистолы), частичный или полный предсердно-желудочковый блок. Наиболее частая причина смерти от отравлений - мерцание желудочков.

Со стороны других систем отмечаются ухудшение зрения (в том числе цветового), утомляемость, мышечная слабость, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), могут быть психические нарушения (возбуждение, галлюцинации), головная боль, кожные высыпания.

Лечение отравления направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца. Помимо отмены препарата или уменьшения его дозы, применяют ряд физиологических антагонистов. С учетом того, что сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано применение препаратов калия (калия хлорид, калий нормин). Вводят их внутрь или внутривенно в таких количествах, чтобы содержание ионов калия в сыворотке крови не превышало обычных величин. Препараты калия используют для предупреждения токсического влияния гликозидов на сердце, особенно нарушений ритма сердечных сокращений. С этой же целью назначают препараты магния (магния оротат), а также панангин (содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогичные ему по составу таблетки «Аспаркам». Панагин и аспаркам выпускают и в ампулах для внутривенного введения. Следует учитывать, что вещества, снижающие концентрацию ионов калия в крови (ряд мочегонных средств, кортикостероиды), способствуют проявлению кардиотоксического действия сердечных гликозидов.

При аритмиях используют дифенин, лидокаин, амиодарон, оказывающие противоаритмическое действие (см. главу 14.2).

При предсердно-желудочковом блоке для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают атропин.

При интоксикации сердечными гликозидами могут быть также использованы моноклональные антитела.

Некоторый положительный эффект при интоксикации сердечными гликозидами дает также содержащий в своей молекуле сульфгидрильные группы унитиол. По-видимому, это связано с тем, что он реактивирует транспортную АТФазу клеток, миокарда, ингибированную сердечными гликозидами.

Исходя из того что в действии сердечных гликозидов принимают большое участие ионы кальция, предложено использовать препараты, связывающие ионы кальция и понижающие их содержание в сыворотке крови. Такими свойствами обладают динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты,а также цитраты (вводят динатриевую соль ЭДТА внутривенно при аритмиях, возникающих при отравлении сердечными гликозидами).

РАЗДЕЛ 2. ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ (1 СЕМЕСТР)

11. Местноанестезирующие средства.

Анестетики - это вещества, подавляющие возбудимость рецепторов и блокирующие проведение импульса по нервным волокнам.

Механизм действия. Воздействуют на рецепторы → снижается проницаемость Na -каналов→ нарушается вхождение ионов Na в клетку → нарушается генерация ПД → не проводится чувствительность. Для пролонгирования действия местных анестетиков используют адреналин, который сужает сосуды и затрудняет вымывание препарата из зоны введения. Последовательно отключаются 1)болевая (БЧ), 2)вкусовая, 3)температурная, 4) тактильная чувствительность т.к.

-Болевые рецепторы - неинкапсулированные и расположенные близко к поверхности нервные окончания.

-Нервные волокна БЧ являются немиелинизированными и обладают малым диаметром. Интенсивность Na-тока в них незначительна, скорость проведения импульса невелика.

Резорбтивные эффекты местных анестетиков:

• 
  Способны блокировать рецепторы в вегетативных ганглиях → снижение АД.
  
• 
  Аллергические реакции (часто на новокаин ).
  
• 
  Воздействие на проводящую систему миокарда → нарушение возбудимости, проводимости и снижение силы сокращений сердца.
  
• 
  Центральные эффекты на новокаин: психомоторная заторможенность, сонливость, внезапно-судорожные реакции, токсическая остановка дыхания. Новокаин - производным ПАБК, → его метаболиты - конкурентными ингибиторами для СА. При совместном введении новокаина и СА антимикробное действие последних значительно снижается.
  

МА: 1.Блокируют безмиелиновые С и миелиновые Аб, Аβ волокна – афф пути, проводящие болевые и температурные раздражения, вегетативные нервы, обусловлено длительными (>5мс) ПД с высокой частотой. 2. На миелиновые волокна МА действуют только в перехватах Ранвье (прерывание миелинового слоя). 3.Толстые миелиновые волокна – афф нервы, проводящие тактильные раздражения, двигательные нервы слабо реагируют на МА, обусловлено низкочастотными короткими ПД (<5мс). 4. выключают поверх-ую температурную, тактильную, суставную чувствительность. Восстановление идет в обратном порядке.

Химическая классификация:

1.Аминоэфирные соединения

- производные бензойной кислоты - кокаин

-производные ПАБК: новокаин, анестезин

2. Аминоамидные соединения

-производные ацетанилида: лидокаин

Клиническая классификация:

1.Используются исключительно для местной анестезии: кокаин, дикаин, пиромекаин, анестезин. Свойства: чрезвычайно высокая активность (дикаин активнее новокаина в 100-200 раз), высокая токсичность (дикаин токсичнее новокаина в 15 раз), достаточно высокая токсичность + наличие наркогенного потенциала (кокаин, анестезин практически не растворим в воде).

2.Используются для инфильтрационной анестезии: новокаин, лидокаин.

3. Для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин.

4. Для спинномозговой анестезии: лидокаин.

Показания к применению: местное обезболивание полости рта, пищевода, желудка, прямой кишки, роговицы глаза, носовых ходов, дыхательных путей, уретры.