Фармакология (ответы на вопросы). Общая фармакология определение фармакологии, её положение среди других медицинских и биологических наук. Фармакология

• Название: Общая фармакология определение фармакологии, её положение среди других медицинских и биологических наук. Фармакология
• Дата: 06.05.2018
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Фармакология (ответы на вопросы).docx
• Тип: Документы; #42942
• страница: 8 из 27

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ - усиливают действие сахароснижающих противодиабетических средств. Атерогенный сдвиг липидного обмена.

Мех-м: Блокада в-АР и устранение активирующего действия катехоламинов на аденилатциклазу. Повышение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.

Против-я: Сахарный диабет (опасность гипогликемической комы), кетоацидоз.

ЦНС - противотревожное действие. Иногда - головная боль, нарушения сна, астения, импотенция.

Мех-м: Механизм неясен, возможно, связан с влиянием на эпифиз. Снижение мозгового кровотока, адренергической передачи.

Пок-я: Тревожные состояния.

ЖКТ - часто диспепсические нарушения (тошнота, рвота, понос).

Мех-м: Уменьшение тормозных адренергических влияний.

Против-я: Спастический колит.

МАТКА - повышение тонуса.

Мех-м: Блокада в2-АР.

Против-я: Беременность.

ГЛАЗ - понижение ВГД Улучшение трофики глаза, у бетаксолола - нейропротекторное действие.

Мех-м: Уменьшение секреции ВГЖ Подавление продукции свободных радикалов, у бетаксолола - повышение активности супероксиддисмутазы.

Пок-я: Глаукома.

СИНДРОМ ОТМЕНЫ: повышение АД(вплоть до гипертонического криза), возникновение аритмий, обострение ИБС, снижение толерантности к физической нагрузке, увеличение агрегации эритроцитов.

Мех-м: Повышение чувствительности АР.

Против-я: Недопустима резкая отмена в-АБ.

ГЕМОПОЭЗ - усиление преимущественно эритропоэза.

Мех-м: прямое стимулирующее действие на костный мозг, защита кроветворной ткани от избыточного влияния катехоламинов.

Пок-я: Миелосупрессия, анемия (в стадии клинической апробации).

ПЕРЕДОЗИРОВКА. при употреблении препаратов спорыньи (эрготамина и эрготоксина). Двигательное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, понос, боли в эпигастральной области, тахикардия, спазм сосудов (прямое действие на мышцы) и по¬вреждение эндотелия, резкий цианоз и отсутствие пульса на нижних конечностях, боль, нарушение чувствительности по дистальному типу.

АНТАГОНИСТЫ: дофамин, добутамин, глюкагон, изадрин.

20.СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Механизм действия. Блокада синаптической передачи на уровне ЦНС. Взаимод-ют с ГАМК-а- бензодиазепинбарбитуратовым рецепторным комплексом и потенцирует д-е ГАМК, ув активное состояние хлорного ионофора, связ с ГАМК-а.

Общие анестетики фиксируются на мембране нейрона, что приводит к снижению подвижности липидно-белкового слоя, вследствие чего происходит блокада натриевых каналов, уменьшается количество открытых каналов. Общий итог - снижается потенциал действия, увеличивается латентный период, снижается амплитуда и следовая гиперполяризация.

Наркоз — особое состояние организма, для которого характерны временное выключение сознания, болевой и других видов чувствительности, угнетение рефлекторной активности и расслабление скелетной мускулатуры.

Чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам неодинакова, что и определяет последовательность наступления стадий наркоза: аналгезии, возбуждения, хирургического наркоза, пробуждения (при передозировке — стадии паралича или агональной). Однако выраженность отдельных стадий наркоза может быть неодинаковой при применении разных наркозных средств. Так, стадия возбуждения при использовании неингаляционных общих анестетиков, как правило, отсутствует, может отличаться по продолжительности и выраженности стадия аналгезии и др. Все стадии можно проследить при применении эфирного наркоза. Наступление I стадии наркоза — аналгезии — характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при сохранении других видов чувствительности и мышечного тонуса. Вследствие небольшой продолжительности стадии аналгезии можно проводить лишь несложные кратковременные операции: вскрытие абсцессов и т. п. Возникновение стадии аналгезии связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения по афферентным нервам и снижением функциональной активности коры головного мозга при частичном сохранении сознания.

Для следующей стадии — возбуждения — характерны двигательное и речевое возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры; стадия опасна ввиду возможности возникновения серьезных осложнений рефлекторного характера: рвоты, нарушения дыхания, сердечной деятельности, вплоть до апноэ и остановки сердца, что связано с угнетением тормозных процессов в коре головного мозга и устранением тормозного влияния коры на нижележащие отделы мозга («бунт подкорки») — сознание утрачено. В современной анестезиологии стараются избежать этой стадии, применяя комбинированный, потенцированный наркоз с предварительным введением нейролептиков, транквилизаторов, снотворных, анальгетиков, а также средств для наркоза, вызывающих быстрое наступление стадии наркоза без стадии возбуждения.

Стадия хирургического наркоза наступает в результате проявления угнетающего действия наркозного средства на головной и спинной мозг, что связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения в этих отделах ЦНС. Признаками стадии хирургического наркоза являются потеря болевой и других видов чувствительности, выключение сознания, угнетение рефлекторной активности, релаксация скелетной мускулатуры. Дыхание становится глубоким и ровным, ритм сердечных сокращений и АД нормализуются. В стадии хирургического наркоза различают 3 уровня наркоза (в зависимости от его глубины): поверхностный, выраженный и глубокий. Глубокий наркоз граничит с передозировкой, и здесь необходимо особое внимание врача-анестезиолога, поскольку синапсы разных отделов ЦНС неодинаково чувствительны к средствам для наркоза, поэтому они неравнозначно реагируют на одни и те же их дозы. Наибольшей чувствительностью обладают синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга, наименьшей — синапсы центров продолговатого мозга, поэтому последние реагируют лишь на высокие концентрации наркозного средства в крови. При передозировке может наступить угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга — дыхательного и сосудодвигательного, и больной может погибнуть от паралича дыхательного центра (стадия паралича, или агональная). Во избежание этого необходимо срочно прекратить введение наркозного средства и принять меры для восстановления нарушенных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Обычно последней является стадия пробуждения, которая начинается сразу после прекращения введения средств для наркоза: постепенно восстанавливаются функции ЦНС, рефлексы (в последовательности, обратной их исчезновению), возвращается сознание. После пробуждения больные погружаются в сон, который может продолжаться несколько часов.

В зависимости от путей введения в организм наркозные средства подразделяются на две группы:

ингаляционные, поступающие через легкие, и неингаляционные, которые вводят другими путями (внутривенно, внутримышечно и др.).

СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

К средствам для ингаляционного наркоза относят летучие жидкости: эфир для наркоза, галотан (фторотан) и др., а также газообразные вещества: азота закись, циклопропан и др. Введение препаратов в организм осуществляют через дыхательные пути при помощи наркозной маски или интубационной трубки (интратрахеально). Точное дозирование средств для ингаляционного наркоза обеспечивает специальная аппаратура.

В соответствии с требованиями, предъявляемыми к лекарственным средствам этой группы, средства для ингаляционного наркоза должны:

-    иметь высокую наркотическую и аналгезирующую активность;

- обладать большой наркотической широтой действия (разница между концентрацией препарата в крови, обеспечивающей наступление хирургического наркоза, и концентрацией, приводящей к угнетению жизненно важных центров продолговатого мозга, прежде всего дыхательного центра);

-   обеспечивать хорошо управляемый наркоз;

-   не давать отрицательных побочных эффектов;

-   быть стойкими при хранении и безопасными в эксплуатации.
ЛЕТУЧИЕ ЖИДКОСТИ

Эфир стабилизированный для наркоза — обладает достаточной активностью, большой наркотической широтой действия, сравнительно низкой токсичностью. Недостатки эфира: раздражающее действие на дыхательные пути и выраженная стадия возбуждения. В связи с этим эфир используют как средство для поддержания и обеспечения хорошо управляемого наркоза. Эфирный наркоз сочетают с применением миорелаксантов для лучшего расслабления скелетной мускулатуры и уменьшения количества необходимого для операции эфира. Эфир противопоказан при острых заболеваниях дыхательных путей, артериальной гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности, тяжелых заболеваниях печени и почек.

Форма выпуска эфира: флаконы по 140 мл.
Фторотан (фармакологические аналоги: галотан, наркотан, флуотан) по силе действия в 3-4 раза превосходит эфир. Фторотан имеет большую наркотическую широту действия. Фторотан вызывает быстрое наступление стадии хирургического наркоза, практически без стадии возбуждения; обеспечивает хорошую релаксацию мышц; быстрый выход из наркоза.

Фторотан применяют в смеси с кислородом или азота закисью и кислородом с помощью наркозных аппаратов. Наркоз наступает через 3-5 мин. Побочные действия фторотана: аритмии, токсическое действие на сердце, снижение артериального давления (введение адреналина противопоказано в связи с возможной сенсибилизацией, целесообразно введение мезатона).

Форма выпуска фторотана: флаконы по 50 мл. Список Б.
Метоксифлуран (фармакологические аналоги: пентран) — сильное наркотическое средство, введение в наркоз — 10-15 мин. Метоксифлуран вызывает небольшую стадию возбуждения, хорошую миорелаксацию, не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Как правило, метоксифлуран не нарушает функций печени, почек, сердца. Выход из наркоза постепенный, в течение 20 —30 мин, поэтому дачу метоксифлурана прекращают заблаговременно. В послеоперационном периоде бывает рвота.

Форма выпуска метоксифлурана: флаконы по 100 мл. Список Б.
Трихлорэтилен (фармакологические аналоги: трилен)— сильное наркотическое средство, вводят с помощью специальной аппаратуры. Трихлорэтилен применяют для получения стадии аналгезии при кратковременных операциях, обезболивании родов. Побочные действия трихлорэтилена: нарушение ритма сердца. Трихлорэтилен противопоказан при болезнях сердца, печени, почек.

Форма выпуска трихлорэтилена: флаконы по 100 мл. Список Б.
Все перечисленные препараты следует хранить в прохладном, сухом, защищенном от света месте.
ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Азота закись — удовлетворяет большинству требований к наркотикам: нетоксична, не обладает раздражающим свойством, не нарушает деятельности внутренних органов. Послеоперационный период характеризуется быстрым восстановлением всех функций, отсутствием осложнений. Сила наркотического действия закиси азота недостаточна: вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95 % во вдыхаемом воздухе, что может привести к резкой гипоксии. Закись азота вводят путем ингаляции вместе с кислородом (70-80 % азота закиси и 20-30 % кислорода), хотя при этом не достигают необходимой глубины наркоза и расслабления скелетной мускулатуры. В связи с этим закись азота применяют с более сильными наркотиками (галотан и др.). Азота закись используют и для снятия сильных, длительных болей (инфаркт миокарда и др.).

Форма выпуска закиси азота: металлические баллоны по 10 л.

Циклопропан (фармакологические аналоги: триметилен) — по силе наркотического действия превосходит азота закись, быстро вызывает стадию глубокого наркоза и достаточную миорелаксацию. Введение в наркоз продолжается 3-5 мин, практически без стадии возбуждения. Быстрое выведение из наркоза. Наркоз хорошо управляемый. Недостатки циклопропана: токсическое действие на сердце (циклопропан вызывает аритмии), большая огнеопасность. Циклопропан вводят в смеси с кислородом с помощью специальной аппаратуры, закрытым или полуоткрытым способами (смесь также огнеопасна!).

Форма выпуска циклопропана: баллоны по 1 л и 2 л.
СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Классификация.

А. Длительного действия (60 мин. и более) – натрия оксибутират

Б. Средней продолжительности действия (20 мин.) – гексенал, тиопентал-натрий

В. Короткого действия (до 15 мин.) – пропанидид, кетамин
Достоинствами неингаляционного наркоза являются быстрое наступление стадии хирургического наркоза при внутривенном введении соответствующих препаратов, отсутствие стадии возбуждения.

Средства для неингаляционного наркоза вводят чаще всего внутривенно, иногда — внутримышечно, ректально или другими путями. По продолжительности действия средства для неингаляционного наркоза можно разделить на препараты:

- ультракороткого действия, с длительностью наркоза 3-10 мин (пропанидид);

- короткого действия, с длительностью наркоза 15-30 мин (тиопентал натрий, гексенал, предион);

- длительного действия, с продолжительностью наркоза 90-120 мин (натрия оксибутират).


Пропанидид (фармакологические аналоги: эпонтол, сомбревин) — при внутривенном введени наркоз наступает через 30 с без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 3-5 мин. Пропанидид применяют для кратковременного или вводного наркоза в дозе 5-10 мг/кг. Побочные действия пропанидида: в процессе введения по ходу вен может быть болезненность, иногда — мышечные подергивания; возможны аллергические реакции, тахикардия. Необходима осторожность при применении пропанидида больным с поражением сердечно-сосудистой системы. Пропанидид можно использовать в амбулаторной практике, так как психомоторные функции полностью восстанавливаются в течение 30 мин после наркотизации.

Форма выпуска пропанидида: ампулы по 10 мл 5 % раствора. Список Б.
Тиопентал-натрий — для получения наркоза используют в основном внутривенный путь введения (медленно, не более 1 мл раствора в 1 мин). Стадия наркоза развивается в момент введения препарата (наркоз «на кончике иглы»). Стадия возбуждения отсутствует. Продолжительность наркоза при использовании тиопентала-натрия — 20-30 мин. Побочные действия тиопентала-натрия связаны с возбуждением блуждающего нерва (повышение саливации, ларингоспазм и др.), которое может быть снято предварительным введением атропина. При быстром введении тиопентал-натрия может быть угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, коллапс. Тиопентал-натрия оказывает небольшое раздражающее действие. Необходима осторожность при введении тиопентала-натрия больным с гипопротеинемией, гиповолемией, воспалительными заболеваниями носоглотки. Для наркоза используют 2-2,5 % раствор тиопентала-натрия; детям, ослабленным больным и пожилым людям — 1 % раствор. Раствор тиопентала-натрия готовят перед употреблением.

Форма выпуска тиопентала-натрия: флаконы по 0,5 г и 1 г. Список Б.

 

 

Гексенал (фармакологические аналоги: натрия гексобарбитал) — по действию близок к тиопентал-натрию. Для получения наркоза применяют 2-5 % раствор гексенала, который готовят непосредственно перед употреблением, вводят внутривенно со скоростью 1-2 мл/мин. Для купирования острого психомоторного возбуждения применяют 5 % и 10 % растворы гексенала. Крайняя осторожность при применении гексенала необходима у больных с заболеваниями печени и почек, при артериальной гипотензии, гиповолемии, лихорадке, беременности. Побочное действие гексенала: угнетение дыхания и сердечной деятельности, гипотензия.

Форма выпуска гексенала: флаконы по 1 г. Список Б.
Кетамина гидрохлорид (фармакологические аналоги: кетамин, кеталар, калипсол) — вводят внутривенно и внутримышечно для получения общей анестезии особого (диссоциативного) типа, когда угнетаются лишь определенные структуры ЦНС и наступает состояние, близкое к нейролептаналгезии. Скелетные мышцы не ослаблены, сохранены глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Отмечается тахикардия, повышение артериального и внутриглазного давления. В посленаркозном периоде при наркозе с применением кетамина могут быть тяжелые сновидения, галлюцинации, психомоторное возбуждение. Кетамина гидрохлорид применяют в качестве средства для введения в наркоз, а также при кратковременных операциях (аппендэктомия, грыжесечение и т. п.), для обезболивания родов (не угнетает сокращений миометрия) и др. Можно применять в комбинации с другими препаратами: азота закисью, галотаном и др.

Форма выпуска кетамина гидрохлорида: ампулы по 20 мл 1 % раствора; 2 мл и 10 мл 5 % раствора. Список А.
Мидозолам (фармакологические аналоги: флормидал) — производное бензодиазепина. Мидозолам угнетает ЦНС, оказывает седативное, противосудорожное, миорелаксантное действие потенцирует действие снотворных наркотических и аналгезирующих препаратов. Как средство для наркоза мидозолам вводят внутримышечно и внутривенно. Для премедикации мидозолам вводят внутримышечно 0,05-0,1 мг/кг за 20-30 мин л начала наркотизации больного. Для введения и поддержания наркоза вводят мидозолам внутривенно из расчета 0,15-0,25 мг/кг. Мидозолам можно сочетать с кетамином, аналгетиками. Мидозолам применяют также в виде таблеток как снотворное и транквилизирующее средство.

Побочные действия мидозолама: при внутривенном введении может быть угнетение дыхания, поэтому при применении препарата требуется аппаратура для ИВЛ; при приеме внутрь могут быть аллергические реакции, кратковременная амнезия, слабость.

Противопоказания к примнению мидозолама: недостаточность кров обращения, беременность, тяжелые формы миастении. Нельзя принимать внутрь лицам, профессия которых требует быстрой физической и психической pеакции.

Форма выпуска мидозолама: ампулы, содержащие 3 мл 0,5 % раствора препарат таблетки по 0,015 г (15 мг).

 
Предион (фармакологические аналоги: виадрил) — применяют для вводного наркоза, в том числе тяжелобольных, когда другие виды анестезии противопоказаны. Предион вводят внутривенно 10-20 мл 5 % раствора. Наркоз наступает без стадии возбужден через 3-5 мин и длится 15-20 мин; для продления наркоза продолжают вводить препарат капельно (0,5-1 % раствор), растворы предиона готовят перед употреблением на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предион малотоксичен, обладает аналгезирующей и противосудорожной активностью. Побочные действия предиона: раздражение сосудистой стенки, флебиты — возникают значительно реже при применении препарата «Виадрил Г» (с добавлением гликокола), обладающего меньшими раздражающими свойствами. Предион противопоказан при тромбозах и тромбофлебитах.

Форма выпуска предиона: флаконы по 0,5 г. Список Б.
Натрия оксибутират (фармакологические аналоги: натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты) — оказывает длительное действие на ЦНС, близок по структуре к естественному метаболиту головного мозга гамма-аминомасляной кислоте. Натрия оксибутират обладает седативным, снотворным, наркотическим свойствами. При парентеральном введении натрия оксибутирата в организм наркоз наступает: через 7-10 мин — при внутривенном введении, через 30-40 мин — при внутримышечном введении. Продолжительность действия натрия оксибутирата — 1, 1 1/2 - 3 ч. При введении натрия оксибутирата через рот наркоз наступает через 40-60 мин и продолжается 1¹ /₂ — 2 ч.  Натрия оксибутират обладает выраженным антигипоксическим свойством, низкой токсичностью, не оказывает неблагоприятного действия на функции дыхания и кровообращения.

Для получения наркоза внутривенно вводят 20 % раствор натрия оксибутирата (1-2 мл/мин) из расчета 50-120 мг/кг массы тела. Побочные действия натрия оксибутирата (рвота, судороги) могут проявиться при передозировке или быстром введении препарата. Натрия оксибутират противопоказан при миастении, гипокалиемии, токсикозе беременных с артериальной гипертензией.

Форма выпуска натрия оксибутирата: ампулы по 10 мл 20% раствора.
Этомидат (фармакологические аналоги: гипномидат, раденаркон) — применяют для внутривенного наркоза, вводят из расчета 0,3 мг/кг. Наркоз наступает через 20-30 с и продолжается в течение 8-10 мин. Повторное введение этомидата вдвое удлиняет продолжительность наркоза. Этомидат используют в качестве средства для вводного наркоза, при кратковременных оперативных вмешательствах, в акушерской практике, нейрохирургии, офтальмологии и др. Этомидат целесообразно сочетать с анальгетиками, закисью азота. Побочные действия этомидата: небольшое угнетение дыхания, незначительное снижение артериального давления. Этомидат уменьшает потребность миокарда в кислороде, в связи с чем можно рекомендовать больным, страдающим ИБС.

Форма выпуска этомидата: ампулы по 10 мл 0,2 % раствора.

 

 

Алктезин — используют для вводного наркоза в сочетании с другими наркозными средствами; также в качестве средства для «мононаркоза» применяют капельное введение препарата. Алктезин обладает большой терапевтической широтой действия (в 4,2 раза больше, чем у тиопентала). Алктезин вводят внутривенно из расчета 0,05-0,1 мл/кг. Наркоз наступает через 20-30 с и продолжается 15-30 мин.

Последние два препарата, а также пропафол и некоторые другие в настоящее время у нас еще не нашли широкого применения, несмотря на то, что достаточно перспективны для неингаляционного наркоза.

Комбинированное применение средств для наркоза

Для обеспечения максимальной безопасности больного во время анестезии при хирургических операциях и с учетом индивидуальных особенностей организма наркотизацию проводит врач-анестезиолог. При этом используют рациональные комбинации препаратов, с помощью которых удается провести наркоз без стадии возбуждения, быстро достичь стадии хирургического наркоза, уменьшить дозу каждого препарата, снизить побочные эффекты. Нежелательные побочные реакции можно уменьшить, если до введения средств для наркоза применить транквилизаторы, холинолитики, анальгетики, антигистаминные препараты и др. Для расслабления скелетной мускулатуры часто назначают миорелаксанты, для управляемой гипотензии — ганглиоблокаторы короткого действия. Используют и нейролептаналгезию: совместное введение нейролептиков и наркотических анальгетиков, например, дроперидола с фентанилом и др.; применяют и атаралгезию — введение транквилизаторов (диазепама и др.) с наркотическими анальгетиками (фентанилом и др.).

Для быстрого наступления стадии хирургического наркоза без стадии возбуждения, как правило, вводят наркозные средства, начиная с неингаляционных наркотиков (например, тиопентал-натрия), а затем поддерживают состояние наркоза малотоксичными препаратами, имеющими большую наркотическую широту действия (например, азота закисью и др.), с помощью которых обеспечивают хорошо управляемый наркоз.

В хирургической клинике используют и местные анестетики, а также препараты, поддерживающие жизненно важные функции организма.

 

21. Местное действие этилового спирта.

Этиловый спирт – препарат наркотического действия, после всасывания в кровь оказывает общее угнетающее действие на ЦНС. Как средство для наркоза не применяют, т.к. имеет большую стадию возбуждения и малую широту наркотического действия.

Применяется для получения местного, резорбтивного и рефлекторного действия.

Эффекты при местном действии:

Противомикробное действие (бактерицидное), т.к. вызывает дегидратацию и денатурацию белков, используются растворы высокой концентрации 70% и выше. При повышении температуры, добавлении красителей и др. противомикробное действие усиливается. На споры не действует.

Применяется как асептик и антисептик:

-для обработки рук хирурга, операционного поля 70% (лучше проникает в глубокие слои кожи, у 90% этанола диффузия нарушена).

-для обработки хирургических инструментов 96%

Дубящее действие, связано с образованием плотной плёнки коагулята, уменьшает чувствительность кожи, потоотделение, зуд.

Применяется:

-для лечения мастита

-обработки рук хирурга 90% (закрываются поры)

-консервация биологического материала

-лечение пролежней, ожогов

Прижигающее действие 96%

Применяется для лечения гемангиом, омозолелостей. Опасно при попадании на слизистые оболочки.

Местно раздражающее действие.

Применяется для компрессов (простое смазывание неэффективно из-за быстрого испарения), растираний в концентрации 40%

-лечение инфильтратов, фурункулёза, артритов и т.д.

У детей может всасываться с неповреждённой кожи, вызывать отравление.

-30-40 % этанол применяют как пеногаситель, уменьшает поверхностное натяжение жидкости в альвеолах. Применяется при альвеолярном отёке лёгких, вводят в течение 15 мин. ингаляционно с кислородом и интратрахеально.

Эффекты при резорбтивном действии:

-противошоковое действие (в/в 30 % этанол)

-прямое миотропное действие – улучшает кровообращение и возникает субъективное чувство тепла. Применяется при обморожениях, переохлаждении и только в тёплом помещении, поскольку увеличивается теплоотдача, уменьшается психический контроль и возможно переохлаждение.

-увеличивает секрецию желудочного сока (до 12 %), повышает аппетит

Применяется у истощённых больных, является источником энергии, не является пластическим материалом, но экономит пищевые вещества и сберегает от распада белки. Для парентерального питания.

-седативное, снотворное, стресспротективное, мочегонное, радиопротективное, токолитическое действие (уменьшает секрецию окситоцина, используют редко – опасно для матери и плода).

-антидот при отравлении метанолом

При повторном применении:

-привыкание, вызывает индукцию микросомальных ферментов печени

-психическая и физическая зависимость (вызывает эйфорию и анксиолитический эффект)

-функциональная кумуляция

-острое и хроническое отравление.

Алкогольная кома сходна с агональной стадией наркоза. Ацетальдегид конденсируется с норадреналином, дофамином, серотонином, усиливает выделение эндорфинов – могут возникать галлюцинации. Повышается тонус сосудов, ЧСС, потребность миокарда в кислороде. Часто развивается ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия – судороги, отёк лёгких.

Меры помощи:

-предупредить остановку дыхания и аспирацию рвотных масс (туалет ротовой полости, атропин, ИВЛ, кислород. Аналептики малоэффективны).

-промыть желудок

-5% раствор натрия гидрокарбоната для восстановления внутрисосудистого гомеостаза.

-витамины В, С, Е

-форсированный диурез, увеличить введение жидкостей

-сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ

Для формирования отрицательного рефлекса на алкоголь – тетурам и его пролонгированные формы (эспераль)

Тетурам задерживает распад этанола на стадии ацетальдегида, блокирует фермент алкогольдегидрогеназу, через 20 минут накапливается ацетальдегид и развивается интоксикация: покраснение лица, одышка, тахикардия, понижение АД, возможен летальный исход.

22. Снотворные средства.

Снотворные средства – это ЛС, угнетающие ЦНС, способствующие засыпанию и и нормализующие деятельность и глубину сна при его нарушении.

А. Ненаркотического типа действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

1.  Производные бензодиазепина

короткого действия Т1/2 1,5-3 часа - триазолам (хальцион), мидазолам (дормикум)

среднего действия Т1/2 12-18 час. - лоразепам, нозепам, тазепам, темазепам

длительного действия Т1/2 24 часа – нитразепам (радедорм, эуноктин)

сверхдлительного действия Т1/.2 30-40 час. - флунитразепам, феназепам,диазепам ( Реланиум, сибазон, седуксен)

2.   Производное циклопирролонов - зопиклон (имован);

3. Производное имидазопиридина - золпидем (индавал), золеплон

В. Наркотического типа действия

1.  Гетероциклические соединения: производные барбитуровой кислоты

длительного действия –6-8 час. фенобарбитал ( люминал),

средней продолжительности действия 4-6 час. этаминал-натрий ( нембутал)

2.  Алифатические соединения - хлоралгидрат, бромизовал, клометиазол

3. Производные ГАМК – натрия оксибутират

С.ПРОЧИЕ

1. Блокатор Н1 – гистаминовых рецепторов – доксиламин (донормил), дифенгидрамин (димедрол)

2. Агонисты мелатониновых рецепторов - рамелтеон

Другая классификация:

Барбитураты Фенобарбитал Циклобарбитал (Реладорм)

Бензодиазепины Нитразепам Флунитразепам Триазолам

Другие Зопиклон Золпидем Бромизовал Доксиламин

 

Общие положения:

ТРЕБОВАНИЯ, предъявляемые к снотворным средствам:

1.   СС должны способствовать быстрому засыпанию, уменьшению числа ночных пробуждений;

2. вызывать достаточно глубокий сон с продолжительностью 6-8 часов;

3.   не нарушать структуру сна и жизненно важные функции;

4. иметь большую широту терапевтического действия;

5.   не вызывать кумуляции, привыкания, зависимости, «возвратной бессонницы», последействия.

Фармакодинамика.

Препараты наркотического типа (барбитураты и алифатические производные) оказывают :

1.     седативное (успокаивающее);

2.     противосудорожное;

3.     снотворное – барбитураты сильное действие, хлоралгидрат – умеренное, бромизовал – слабое действие;

4.     наркозное действие;

5.     потенцируют действие средств, угнетающих ЦНС и этанола и ослабляют действие средств, возбуждающих ЦНС.

Снотворные средства – производные бензодиазепина оказывают

1.     анксиолитическое (противотревожное действие, устраняют страх, тревогу, внутреннее напряжение);

2.     седативное (успокаивающее);

3.     снотворное (сильное или умеренное);

4.     противосудорожное;

5.     мышечнорасслабляющее;

6.     амнестическое (нарушает память);

7.     потенцируют действие средств, угнетающих ЦНС.

Механизм  действия  снотворных:

  заключается  в  их способности угнетать передачу импульсов в различных отделах ЦНС. Они  стимулируют  тормозные  ГАМК-ергические  процессы в  головном  мозге  через барбитуровые (барбитураты)  или  через  бензодиазепиновые (бензодиазепины)  рецепторы (Рис.13).  Важное значение имеет ослабление возбуждающего действия ретикулярной   формации  на  кору  головного  мозга.

 

Побочные эффекты и осложнения.

1. Нарушение фазовой структуры сна.

2. Постсомнические расстройства и последействие – вялость, разбитость, быстрая утомляемость, задержка эякуляции, нарушение менструального цикла.

3. «Феномен отдачи» - возникает при отмене снотворного после длительного приёма. Клинически проявляется в виде обилия сновидений, ночных кошмаров, частых пробуждениях.

4. Материальная кумуляция – накопление вещества – чаще возникает при применении барбитуратов длительного действия. Возникает опасность хронического отравления.

5. Привыкание или толерантность – возникает при регулярном употреблении в течении 2 недель.

6. Психическая и физическая зависимость. Наиболее опасны барбитураты. Формируется через 1-3 месяца. В этом случае отмена препарата вызовет абстиненцию – раздражительность, страх, нервозность, расстройства зрения, судороги.

7. Гепато-нефро-кардиотоксичность.

8. Аллергические реакции – крапивница, сыпь, гепатит, артралгия, лихорадка.

9. Диспепсические расстройства – тошнота, рвота, металлический признак во рту.

10. Явления бромизма – при использовании бромизовала.

11. Тератогенное действие

12. Нарушение менструального цикла, снижение полового влечения.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Инсомния

Эпилепсия и судорожный синдром (фенобарбитал, диазепам, хлоралгидрат)

Наркоз (оксибутират натрия, нембутал – в эксперименте на животных, другие препараты наркотического действия непригодны для дачи наркоза, т.к. имеют малую ШНД).

Неврозы ( анксиолитики, бромизовал, барбитураты в малых дозах).

Премедикация наркоза

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Профессиональные ограничения для лиц, работа которых требует внимания.

Тяжелые заболевания печени, почек, сердца, нарушения кроветворения.

Аллергические реакции на СС.

Миастения (для анксиолитиков).

Беременность (тератогенное действие).
Производные  барбитуровой  кислоты

Сон, вызываемый  барбитуратами (так же, как и большинством других снотворных средств), по  структуре отличается от естественного сна. Барбитураты облегчают засыпание, но укорачивают  продолжительность  фазы  «быстрого  сна».

Фенобарбитал (люминал) – ЛС длительного действия: снотворный эффект наступает через 1 час и  длится 6-8 часов. Оказывает успокаивающее, снотворное, противосудорожное действие в  зависимости  от  дозы. Обладает кумуляцией. Медленно обезвреживается в печени, при этом стимулирует активность микросомальных ферментов, выводится в основном почками в неизмененном виде.

Циклобарбитал  входит  в  состав  комбинированного  лекарственного  средства «Реладорм».

 



БДР – бензодиазепиновый  рецептор      БРР – барбитуровый  рецептор

 

Рис.13  Схема ГАМК-бензодиазепин-барбитуратного комплекса

с ионофором хлора

 

Вводят  барбитураты  обычно внутрь, реже – ректально. После пробуждения могут наблюдаться  сонливость, разбитость, нарушение  координации  движений.

Нежелательные побочные эффекты проявляются в возникновении лекарственной зависимости при длительном применении, угнетении дыхания, нарушении функции почек и печени, аллергических реакциях (сыпь), понижении  давления.

В  настоящее  время  в  качестве  снотворных  средств  применяются  редко.

Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки  ЛС. Наступает угнетение ЦНС, угнетение дыхания, ослабление рефлексов, падает  АД;  при  тяжелом  отравлении – отсутствует  сознание (кома).

Лечение острых отравлений заключается в ускорении выведения ЛС из организма и в поддержании жизненно важных функций. Если ЛС полностью не всосалось из желудочно-кишечного  тракта, делают  промывание желудка, дают  адсорбирующие средства, солевые слабительные. В  связи  с угнетением  дыхания  проводят  кислородную терапию, искусственное дыхание.

Для  ускорения выведения уже всосавшегося вещества назначают диуретики, используют метод форсированного диуреза. При высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят перитонеальный диализ или гемодиализ. Аналептики используются при легких формах отравления и противопоказаны  при  глубоком  угнетении  дыхания.

 


 

Производные  бензодиазепина

Являются более безопасными средствами, имеют некоторые преимущества по сравнению с барбитуратами: они  меньше влияют  на  структуру  сна, однако  при  их  длительном  применении, особенно в больших дозах, возможна дневная сонливость, вялость, разбитость, головокружение, возможно  развитие  лекарственной  зависимости.

Эти  ЛС  обладают  транквилизирующим  эффектом (см. «Психотропные средства»). Механизм снотворного действия (и других эффектов) бензодиазепинов связан с усилением тормозного влияния ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) в ЦНС. ГАМК – основной тормозной медиатор ЦНС, выполняющий эту функцию во всех отделах мозга, включая таламус, кору, спинной мозг и др. От 30 до 50% нейронов мозга является тормозными ГАМК-ергическими. Производные бензодиазепина, взаимодействуя со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, входящими в состав одной из субъединиц ГАМК-рецептора, повышает чувствительность последнего к своему медиатору. При активации ГАМК-рецептора открывается хлорный канал; усиленный вход в клетку ионов хлора вызывает повышение потенциала мембраны, при этом активность нейронов во многих отделах мозга падает. (Рис.10)

Бензодиазепины укорачивают период засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна. Они могут быть рекомендованы как при затруднении засыпания (особенно связанного с повышенной тревожностью), но главным образом при нарушении сна в целом и при коротком сне у пожилых людей.

Нитразепам (радедорм, нитросан) проявляет сильное снотворное действие, оказывая влияние на подкорковые структуры мозга, уменьшает эмоциональное возбуждение и напряжение. Применяется при бессоннице, а  также при неврозох различного генеза.  Сон наступает через 20-45 мин. после приема   лекарственного  средства  и  длится  6-8 час.

Триазолам (хальцион) оказывает выраженное снотворное действие, ускоряет засыпание, увеличивает  общую продолжительность  сна.  Лекарственная  зависимость  возникает  редко.

Флунитразепам (рогипнол) оказывает седативное, снотворное, противосудорожное, миорелаксирующее  действие. Применяется  при  расстройствах  сна, для премедикации  перед  наркозом.

Противопоказаниями  к  применению бензодиазепинов  и  других снотворных средств являются: беременность, лактация, нарушения  функции печени, почек, алкоголизм, угнетение ЦНС. Не следует  назначать во время работы водителям, летчикам и  лицам  других профессий, требующих быстрой  реакции.

Перечисленные бензодиазепиновые снотворные средства различаются по длительности действия, имеют разный период полувыведения. Т _0,5 нитразепама (и его активных метаболитов) составляет 24ч., флунитразепама – 20ч., триазолама – до 6 часов.

Специфическим антагонистом бензодиазепинов является флумазенил. Он блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет полностью или уменьшает выраженность большинства центральных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков. Обычно флумазенил используют для устранения остаточных эффектов бензодиазепинов (например, при их применении в хирургической практике или при диагностических процедурах), а также при их передозировке или остром отравлении.

 Вводят препарат обычно внутривенно. Действует он кратковременно – 30-60 мин, поэтому при необходимости его вводят повторно.

 

Снотворные  средства  разного  химического  строения   

Зопиклон (имован, сомнол, соннат), Золпидем (ивадал, нитрест) являются  представителями нового класса соединений, производных циклопирролона,  структурно отличающихся  от  бензодиазепинов и  барбитуратов. Седативно-снотворное  действие  этих  ЛС  обусловлено  активацией  ГАМК-ергических  процессов  в  ЦНС. Они  быстро  вызывают  сон, не меняя его  структуру, не вызывают  разбитости и  сонливости утром, не обладают  кумуляцией  и не вызывают лекарственной  зависимости. Применяются  для  лечения  разных  видов  бессонницы. Имеют Т _0,5 около 3-5 часов.

Нежелательные эффекты: ощущение металлического привкуса во рту, тошнота, рвота, аллергические  реакции.

Бромизовал проявляет преимущественно  седативно-снотворное действие. Для получения снотворного эффекта  принимается  внутрь  в  порошках  и  таблетках, запивая  сладким  теплым чаем или  молоком. Кумуляция  и  привыкание  отсутствуют.  Малотоксичен. При  передозировке и  повышенной  чувствительности  к   лекарственному  средству  возможны  явления  «бромизма»:  

кожная  сыпь, конъюнктивит, расширение  зрачков, ринит.

Доксиламин (донормил)  является  блокатором  Н₁-гистаминовых  рецепторов. Сокращает  время  засыпания.  Обладает  холинолитическим  действием. Вызывает  сухость  во  рту,  запоры, нарушения  мочеиспускания.  Снотворным  действием  обладают  и  другие  антигистаминные  средства

 

23. Наркотические анальгетики. 

Анальгетиками (от греч. – an – отрицание, algesis – ощущение боли) называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют чувство боли. Боль является симптомом многих заболеваний и различных повреждений.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, которые получили название ноцицепторы (от лат. nocеo – повреждаю). Раздражителями могут быть механические и химические воздействия. Такие эндогенные вещества, как гистамин, серотонин, брадикинин и др., способны вызывать болевые ощущения, воздействуя на ноцицепторы. В настоящее время известно несколько  типов  и  подтипов  этих  рецепторов.

В организме  существуют также антиноцицептивная (противоболевая) система. Основными её элементами являются опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины). Они взаимодействуют со специфическими опиоидными (опиатными) рецепторами, принимающими участие в проведении и восприятии боли. Опиоидные пептиды, высвобождающиеся как в головном, так и в спинном мозге вызывают  анальгезию (обезболивание). Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается при возникновении  сильных  болевых  ощущений.

Анальгетики, в отличие от средств для наркоза, избирательно подавляют только болевую чувствительность и  не  нарушают  сознания.

 

Анальгетики
Опиоидные Морфина гидрохлорид Морфилонг Омнопон Тримеперидин Фентанил Бупренорфин Пентазоцин Трамадол Буторфанол

Наркотические (опиоидные  анальгетики)

 

В эту группу входят вещества центрального действия, способные избирательно подавлять чувство  боли  за  счет  влияния  на  ЦНС. Другие  виды  чувствительности  страдают  мало.

Главным в механизме анальгетического действия  этих ЛС является  их взаимодействие с опиатными рецепторами ЦНС, а также периферических тканей, что приводит к активизации эндогенной антиноцицептивной  системы и нарушению межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Опиоидные (наркотические) анальгетики воспроизводят эффект эндогенных опиоидных пептидов, активируя  опиоидные  рецепторы. При этом устраняют боль любого происхождения  и изменяют  эмоциональную окраску боли, подавляют чувство страха и ожидание боли.

Их действие сопровождается развитием эйфории (от греч. eu – хорошо, phero – переношу), седативного и снотворного эффекта, угнетением дыхательного центра. К опиоидным  анальгетикам  развивается психическая и физическая лекарственная  зависимость, резкая  отмена  их  вызывает  абстинентный  синдром.

Показаниями   к  применению  опиоидных  анальгетиков  являются:

- тяжелые  травмы  и  ожоги;

- послеоперационные  боли;

- инфаркт  миокарда;

- приступы  почечной и  печеночной  колики, острый  панкреатит;

- злокачественные неоперабельные  опухоли;

- острый  отек  легких.

-травмы (за исключением черепно-мозговых)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

-Угнетение дыхания,

-опасность формирования псих и физ зависимости,

-опасность острого отравления,

-повышение ВЧД

-запоры,

-гипотензия(отростат коллапс),

-задержка мочи,

-бронхоспазм

Противопоказания:

-угнетение дыхания различной этиологии

-продуктивный кашель

-черепно-мозговая травма и кровоизлияние в мозг

-беременность и лактация

-эпилепсия (возможно усиление судорог)

-гипотиреоз

-кахексия

-лихорадка

-детский и старческий возраст
По характеру действия на опиатные рецепторы все опиоидергические средства делятся на следующие  группы:

а) агонисты, активирующие все типы опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);

б) агонисты-антагонисты, активирующие  одни  типы опиатных рецепторов и блокирующие  другие (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин);

в) антагонисты, блокирующие  все  типы  опиоидных  рецепторов (налоксон, налтрексон).

Растительные наркотические анальгетики

Наибольшее распространение в медицинской практике получил алкалоид

морфин. Его выделяют из опия (высушенного млечного сока мака снотворного). Выпускается  в  виде  солей  гидрохлорида  и  сульфата.

Морфин  оказывает  множество центральных эффектов. Основным  для морфина  является его болеутоляющий  эффект. Он проявляет успокаивающее и снотворное действие, в терапевтических дозах вызывает сонливость. При  введении морфина наблюдается  сужение  зрачков (миоз), что связано  с  возбуждением  центров  глазодвигательного  нерва.

Морфин сильно угнетает кашлевой центр и обладает выраженной противокашлевой активностью. При  введении  морфина  всегда имеет место угнетение  дыхания  в той или  иной степени. Оно проявляется  в  уменьшении частоты и  глубины  дыхания. Нередко (при передозировке) отмечается  неправильный  дыхательный  ритм.

Морфин угнетает рвотный центр, однако в ряде случаев вызывает тошноту и рвоту, стимулируя  триггерную  хеморецепторную  зону.

Морфин  возбуждает  центр  блуждающих  нервов, возникает  брадикардия.

Морфин оказывает также выраженное влияние на многие гладкомышечные органы, содержащие опиоидные рецепторы, повышая их тонус. Поэтому возможны  запоры, спазм желчных протоков, затруднение  мочеиспускания, бронхоспазм. Поэтому  при  использовании морфина  для купирования болей  его  следует комбинировать  с  миотропными  спазмолитиками  или  М-холиноблокаторами (атропин и др.)

Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, что приводит к расширению сосудов, снижению давления в малом круге кровообращения, поэтому применяется при отеке легких.

Из  желудочно-кишечного тракта  морфин  всасывается недостаточно хорошо, значительная его часть инактивируется в печени. Длительность анальгезирующего действия морфина 4-6 часов. Вводят  его  парентерально (подкожно).

Омнопон  содержит  смесь алкалоидов  опия, из  них 48-50 % морфина, а  также  алкалоиды  с миотропным спазмолитическим действием (папаверин и др.). Фармакодинамика омнопона аналогична  таковой  морфина, но  он  несколько  слабее  спазмирует  гладкомышечные  органы.

Морфилонг представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% растворе поливинилпирролидона, обладает  пролонгированным  действием. Болеутоляющий  эффект  длится 22-24 часа. Вводят  его 1 раз в сутки  внутримышечно.
Синтетические наркотические анальгетики

Помимо морфина и его производных, в медицинской практике широко применяются и полусинтетические  ЛС.

Тримеперидин (промедол) – один из распространенных ЛС, является производным пиперидина. По обезболивающему действию уступает морфину в 2-4 раза. Длительность анальгетического эффекта  3-4 часа. Несколько  меньше  угнетает  дыхательный  центр, оказывает слабое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, расслабляет  шейку  матки, но  повышает  тонус  и  усиливает  сократительную  активность  миометрия.

Фентанил  по химическому  строению  сходен  с промедолом. Обладает  очень сильным (в 100-400 раз активнее морфина), но кратковременным (20-30 мин.) болеутоляющим эффектом. Применяют главным  образом  для  нейролептоанальгезии  в сочетании с дроперидолом (комбинированное ЛС – Таламонал). Нейролептоанальгезия – общее обезболивание  без выключения сознания. Используется  для купирования  острых  болей  при инфаркте  миокарда  и  легких, почечных  и  печеночных  коликах.

Бупренорфин (бупренокс, нопан) по  анальгетической  активности  превосходит  морфин  в 20-30 раз  и  действует  более  продолжительно – 6-8 часов. Не  угнетает  дыхание  и не  вызывает  зависимости.

Трамадол (трамал, синтрадон) является синтетическим анальгетиком  смешанного типа действия (опиоидного + неопиоидного), неселективным  агонистом  опиатных рецепторов. Применяется при болевом синдроме сильной и средней интенсивности различной этиологии. Длительность болеутоляющего  действия 3-5 часов. В терапевтических дозах  практически не угнетает дыхание и не вызывает лекарственной зависимости. Назначают больным старше 14 лет внутрь, ректально, парентерально.

Пентазоцин (фортрал, фортвин) – агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Является слабым наркотическим анальгетиком, по анальгетической активности уступает морфину, в то же время в значительно меньшей  степени угнетает дыхательный центр, вызывает запоры, менее опасен в отношении  зависимости. Длительность действия – 3-4 часа.

Буторфанол (морадол, стадол) по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Активнее  морфина  в  3-5 раз.

Налоксон – специфический антагонист опиоидных рецепторов, блокирует все типы этих рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков. Длительность действия – 2-4 часа. Применяется при отравлениях наркотическими   анальгетиками.

Налтрексон в 2 раза активнее налоксона, действует более продолжительно – 24-48 часов. Используется  в  лечении  опиоидных  наркоманий.

Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваний брюшной полости, черепно-мозговых травмах, детям до 2 лет, при повышенной чувствительности к лекарственным средствам.

 

Острое отравление опиоидными анальгетиками

Основными признаками интоксикации являются: спутанное сознание, поверхностное неправильное дыхание (по типу Чейн – Стокса), резко суженные зрачки, синюшность слизистых оболочек, гипотензия, потеря сознания. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра. Помощь заключается в повторных промываниях желудка 0,02% раствором калия перманганата, согревании тела пострадавшего, использовании адсорбирующих средств и солевых слабительных. В качестве антагониста используют налоксон, который устраняет все возникающие симптомы. Вводят  аналептики, проводят  искусственное  дыхание.

Хроническое отравление опиоидными анальгетиками (наркомания) развивается в связи с лекарственной  зависимостью, которая  возникает в связи со способностью наркотических анальгетиков вызывать эйфорию. При длительном применении этих ЛС развивается привыкание, поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы более высокие дозы этих веществ. Резкое прекращение введения ЛС, вызывает лекарственную зависимость, приводит  к  явлению  абстиненции (лишения).

Лечение  наркомании проводится  в  условиях  стационара  по  специальным  методикам.

24. Лекарственная зависимость ( физическая и психическая). Медицинские и социальные аспекты борьбы с наркоманиями.