Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
. виды трансплантации.аутогенная трансплантация. Донор и реципиент — один человек. Изогенная трансплантация. Донор и реципиент — однояйцевые близнецы. Сингенная трансплантация. Донор и реципиент — родственники 1 степени. Аллогенная трансплантация. Донор и реципиент принадлежат одному виду. Ксеногенная трансплантация. Донор и реципиент принадлежат к разным видам. Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов. Таким образом, консервация органов и тканей, будучи важным разделом трансплантологии, решает проблемы надежной и длительной их консервации, а также обеспечения клиники функционально полноценными трансплантатами. Для борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов и тканей используют 3 группы методов: 1. Методы биологической перфузии, предусматривающие поддержание исходного (оптимального) уровня метаболической активности в органах путем перфузии их кровью в нормотермическом режиме или близком к нему (t = 34—38° С). 2. Методы гипотермической консервации органов и тканей, основанные на обеспечении сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путем хранения его при I = 8—12° С (гипотермическая перфузия) или при t = 2—4° С (фармако холодовая бесперфузионная консервация). 3. Метод глубокого охлаждения (криоконсервация), основанный на обеспечении условий максимально полного обратимого прекращения метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путем хранения их при температурах ниже 0° С (хранение в замороженном состоянии). Существуют следующие виды трансплантации: аллотрансплантация - пересадка органов и тканей от одного человека другому по принципу совместимости. Аутотрансплантация предполагает пересадку в пределах одного организма. Ксенотрансплантация - трансплантация органов, тканей и клеток животных человеку. Основными источниками донорских органов могут быть: умершие, у которых констатирована смерть мозга, доноры с констатированной биологической смертью, живые лица, состоящие с реципиентом в генетическом родстве. Донорские органы удаляются из организма умершего целым комплексом. Суть мультиорганного донорства заключается в том, что должно быть забрано максимальное число различных органов, пригодных для трансплантации нескольким реципиентам. Вначале удаляются сердце и легкие, затем печень и поджелудочная железа, почки. Органами, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба здоровью, являются почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, фрагмент поджелудочной железы, доля легкого. Неоспоримым преимуществом трансплантации от живого донора является возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента, более высокое качество трансплантата. Показания к трансплантации специфичны для того или иного органа. Но противопоказания имеют определенную общность. Они бывают абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относят: не поддающиеся медикаментозному лечению нарушения функций жизненно важных органов; наличие инфекционных процессов, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания вне органа, подлежащего трансплантации. Относительными считаются противопоказания, которые заведомо усложняют техническое выполнение операции. Во избежание отторжения донорского органа в дальнейшем проводится пожизненная иммуносупрессивная терапия. Выбор схемы иммуноподавляющего лечения зависит от качества донорского органа, совпадения по группе крови и тканевой совместимости. Параллельно должна проводиться профилактика осложнений, спровоцированных данной терапией. После трансплантации органа человека ждет длительный период реабилитации, придется отказаться от вредных привычек и соблюдать режим труда и отдыха. 14. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Основные гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки - фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона и рожа. Характерные для них зоны повреждения кожи, её дериватов и подкожной клетчатки представлены на рис. 12-2. Классификация гнойно-воспалительных процессов мягких тканей по Д. Аренхольцу (1991): • I уровень - поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипелоид). • II уровень - поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.). • III уровень - поражение поверхностной фасции тела (фасциты различной этиологии: стрептококковый некротизирующий, клостридиальный, неклостридиальный, синергичный некротизирующий, гангрена Фурнье). • IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.). Фурункул Фурункул является частой формой гнойных заболеваний кожного покрова преимущественно открытых частей тела. Большинство больных лечится амбулаторно. При ухудшении состояния и появлении осложнений их направляют в стационар. Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы. В дальнейшем процесс переходит на окружающую соединительную ткань. Течение фурункула проходит три стадии: инфильтрация, формирование и отторжение гнойно-некротического стержня, рубцевание. Особенность течения фурункулов в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены. Это замедляет выхождение лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка механическим путем удалить стержень (выдавливание) может закончиться распространением инфицированных тромбов из очага по венам и генерализацией процесса. Лечение: а) Местное лечение Неосложненный фурункул лечится только консервативно. При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создает благоприятные условия для развития инфекции В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия (УВЧ), лазеротерапия. При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода: На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня. После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Перевязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сутки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими. б) Общее лечение Общее лечение обычно не требуется. Исключение составляют фурункулы на лице, осложненные фурункулы, а также фурункулы на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и пр.). В этих случаях дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются противовоспалительные средства, УФ-облучение крови, больного госпитализируют. Фурункулез Фурункулезом называют состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, при этом часто они находятся в разных стадиях процесса, а иногда последующие развиваются после заживления предыдущих. Лечение каждого фурункула проводится по обычной методике. Кроме того, обязательной является тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФ- и лазерное облучение крови, использование левамизола, Т-активина, антистафилококкового иммуноглобулина, а в тяжелых случаях при неэффективности других мероприятий — ронколейкина, интерферонов и др. Карбункул Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку. В начальной стадии отмечается образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Последний резко болезненный, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом. Быстро нарастают общие явления: характерна высокая лихорадка до 39-40°С, озноб и другие признаки тяжелой интоксикации. Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится черного цвета, при этом через образовавшиеся в местах волосяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (симптом «сита»). Больного госпитализируют. Местное лечение. При карбункуле в начальной стадии возможно назначение консервативной терапии (аналогично лечению стадии инфильтрации при фурункуле). Однако этот период очень короткий. Основным же методом лечения карбункула является хирургический, причем применять его нужно как можно раньше. Операция при карбункуле называется: «рассечение и иссечение карбункула». Ее отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей. Производится крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затеки, промывают рану 3% перекисью водорода и вводят тампоны с антисептиками. В последующем проводят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны. Общее лечение. Применение общих методов лечения обязательно. Необходимо проводить анти-биотикотерапию, дезинтоксика-ционную терапию (обычно достаточно инфузионной терапии с применением кровезаменителей дезинтоксикационного действия), иммунокоррекцию (УФ-или лазерное облучение крови, антистафилококковый у-глобу-лин и др.). У больных сахарным диабетом необходим контроль уровня глюкозы в крови и его коррекция. Гидраденит Гидраденитом называется гнойное воспаление потовых желез. Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже — в паховой и перианальной областях. Предрасполагающие к его развитию факторы — повышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Процесс развивается довольно длительно — 10-15 дней. Часто гидраденит имеет подострое течение, которое растягивается от несколько недель до 1-2 месяцев. Нередко наблюдаются рецидивы болезни. Лечение. В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентгенотерапию. При наступлении гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника небольшим разрезом и дренирование (обычно полоской перчаточной резины). В последующем больных перевязывают, применяя антисептические средства, используют физиотерапию (УВЧ). При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвращения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигают тщательной обработкой кожи антисептиками с элементами дубления (этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.). В подавляющем большинстве случаев общее лечение не показано. При подостром и рецидивирующем течении возможно применение антибиотиков и средств иммунокоррекции. 15. Панариций и гнойные заболевания кисти. Классификация, диагностика, лечение. Классификация воспалительных заболеваний кисти. В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип. 1). При поражении пальца выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, паранихия, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит. 2). На ладонной поверхности кисти можно выделить: кожный (мозольный) абсцесс, поверхностная (надапоневротическая) флегмона, межпальцевая флегмона, глубокая (подапоневротическая) флегмона тенора, срединного пространства, гипотенора, лучевой синовиальной сумки, локтевой синовиальной сумки, U-образная флегмона. 3) На тыльной поверхности - кожный абсцесс, фурункул и карбункул, поверхностная флегмона. Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются стафилококки, стрептококки, смешанная флора. Панариций. Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис с гиперемией и отеком кожи вокруг. В ряде случаев под кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глубжележащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход, через который при надавливании на пораженную фалангу появляется капля гноя. Подногтевой панариций - характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной. Паранихий - проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс. Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, подкожный панариций поэтому нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию. Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-инфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь свидетельствует о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях является профилактикой развития более тяжелых форм панариция. Сухожильный панариций или гнойный тендовогинит развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае из-за резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие и оно некротизируется. Суставной панариций. Артрит чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечается резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически отмечается расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами. Костный панариций или остеомиелит довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще всего наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра. Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит. Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис. Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация. 16. Остеомиелит. Классификация, патогенез, клиника, лечение. Первично хронический остеомиелит. Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую части кости,надкостницу. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТОВ Классификация остеомиелита принята рабочая, она включает в себя несколько позиций. 1.По этиологии. Остеомиелиты делятся на: неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой; и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.). 2.По путям проникновения в кость. Различают: гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов (чаще, из носоглоточного кольца), по кровеносным или лимфатическим сосудам; негематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией - при открытых переломах (травматический), операциях на костях (послеоперационный); переходный, развивающийся при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость. 3.По клиническому течению. Выделяют: острый, хронический, первично-хронический остеомиелиты. 4.По тяжести течения. Определяют: местную (легкую) форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую (адинамическую или «молниеносную») формы ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита. 1.Эмболическая теория А.А.Боброва (1889) и Э.Лексера (1894), которая основана на том, что кровоснабжение костей производится тремя группами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. Сосуды между собой не анастамозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным кровотоком. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции в костный мозг, в нем создаются идеальные условия для формирования воспаления. 2.Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Основана на том, что при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедленного типа, с формированием в костном мозге холодных очагов. При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них развивается острый гнойно-воспалительный процесс. Первично-хронические формы остеомиелита развиваются при сохраненном иммунитете и резистентности организма, когда проводится качественное лечение «маски», что дает возможность купировать местный процесс на начальных стадиях развития и перевести его в хроническую форму Первичный очаг инфекции (чаще тонзиллит) приобретает хроническую, вялотекущую форму. |