Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Хирургические болезни
• Дата: 24.07.2022
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: ГОСЫ 2020 хирургические болезни .docx
• Тип: Документы; #635564
• страница: 13 из 53

Клиника.

1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущественно в правой подвздошной области, может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По характеру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени.

2. Перитонеальный:

- интоксикация;

- лицо Гиппократа;

- обложен язык.

-живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

- напряжены мышцы;

- пальпаторная боль;

- притупление в отлогих местах;

- ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

- температура (37-39 )

- лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, ↑ СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия

2. Острый аппендицит при атипичном расположении червеобразного отростка. Острый аппендицит в пожилом возрасте.

1. 
   Ретроцекальный ОА: пересекает правый мочеточник, а, уходя в забрюшинное пространство, достигает нижнего полюса или даже ворот почки => при воспалении клиника почечной колики или паранефрита. Клиника тем более приближается к типичной, чем поверхностнее и ближе к кожной поверхности находится ЧО. Часто начинается с небольших, тупых болей в типичных областях живота с последующим их переходом на поясничную область, где они постепенно усиливаются.
   
2. 
   Тазовый ОА: постоянные нарастающие боли внизу живота, больше справа без иррадиации в крестец и промежность, иногда в поясницу. Боли несколько смещаются при повороте на левый бок (при аднексите остаются на месте).
   
3. 
   ОА в грыже: постоянная неинтенсивная боль в грыжевой опухоли с последующим постепенным усилением => невправимая грыжа, воспаленная с выраженной болезненностью.
   
4. 
   Левосторонний, срединный и подпеченочный ОА: 1% случаев всего ОА, может симулировать клинику любого заболевания брюшной полости, внимание необходимо уделять сочетанию боли и болезненности в животе на фоне высокого лейкоцитоза со сдвигом ЛФ.
   

3. Острый аппендицит при беременности. Клиника, диагностика, лечение.

От общего числа женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, у 3,5–4% заболевание раз­вивается во время беременности.

С четвертого месяца беременности распознавание аппендицита может представлять некоторые трудности (они возрастают по мере увеличения срока беременности). При этом важны следующие моменты:

- смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым холециститом, заболеванием правой почки;

- остаются постоянными боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота, остальные признаки менее постоянны, отмечается невыраженность болей;

- напряжение брюшной стенки определяется редко (особенно во второй половине беременности);

- реже, чем у не беременных женщин, выявляются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.;

- число лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным, более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

- в первой половине беременности заслуживает внимание"псевдоаппендикулярный" синдром (периодические приступы острых болей преимущественно в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, рвотой), он является следствием гормональной перестройки женского организма; во второй половине – пиелит беременных, при исследовании мочи выявляется значительная пиурия.

Долгое наблюдение за больными во время беремен­ности из-за чрезвычайной угрозы развития перито­нита крайне рискованно, и лапароскопическое исследование или операция в большинстве случаев представляет меньшую опасность, чем про­должительное наблюдение до развития четкой кли­нической картины, которая у беременных может быть поздней.

Во время беременности у женщин, оперированных по поводу острого аппендицита, преждевременные ро­ды возникают в 10–12% случаев, а выкидыши – в 5–6% случаев.

Основные причины преждевременных родов и вы­кидышей у беременных:

а) прямая травма матки при разделении сращений во время произведения аппендэктомии у больных с обширным спаечным процессом;

б) повышение внутрибрюшного давления в ре­зультате напряжения мышц передней брюшной стенки и рефлекторная стимуляция сократительной деятель­ности матки как следствие основного заболевания;

в) гнойное метастазирование из червеобразного от­ростка в плаценту, оболочки плодного яйца, в плод­ное яйцо, в стенку матки.

Летальность среди больных с выкидышами и преж­девременными родами в послеоперационном периоде достигает 3,5–4%. Смертность от острого аппен­дицита в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков.

В настоящее время все хирурги считают, что в первой половине беременности (до 20 недель) следует производить аппендэктомию и консервативно отно­ситься к беременности. Ведение больных в послеопе­рационном периоде должно осуществляться хирур­гами и акушерами.

Сочетание аппендицита с беременностью поздних сроков представляет серьезную угрозу для жизни ма­тери и плода.

При установленном аппендиците показана опера­ция, которая должна производиться из широкого до­ступа. Тампонада и дренирование брюшной полости допускаются только по строгим показаниям. После аппендэктомии обеспечивается постельный режим и (как в предоперационном периоде) назначаются сред­ства, подавляющие сокращение матки (прогестерон, спазган ). До 20 недель дюфастон 20 мг в 1 раз в сутки таблетированный при выраженной угрозе выкидыша до 40 мг. либо чистый прогестерон 2,5% по 1мл 2 раза в сутки. Спазган при отсутствии угрозы 5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. пПосле 20 недель используется гинепрал внутривенно, капельно, очень медленно 20 мкг на 400 мл. раствора NaCI 0,9% плюс веропомил по 1 таблетки во время инфузии. Искусственное прерывание беременности, да­же при перитоните, следует считать ошибкой.

Если не удается сохранить беременность, то при небольших сроках матку опорожняют влагалищным путем, а при больших – методом выбора является кесарево сечение в нижнем сегменте, матку в такой ситуации не удаляют.

Особенности хирургической тактики у беременных женщин и в послеродовом периоде:

-у беременных хирургическая тактика более активна, чем у других контингентов больных;

- при нормальных родах и клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита необходимо способствовать более быстрому завершению родов, а затем произвести аппендэктомию, при гангренозном или перфоративном аппендиците необходимо временно купировать сократительную деятельность матки и произвести аппендэктомию;

- при разлитом аппендикулярном перитоните хирургическая тактика должна быть максимально активна в отношении перитонита и максимально консервативна в отношении беременности

4. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Клиника, диагностика, лечение.

Аппендикулярный инфильтрат.Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения). В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Клиника сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. В поздней стадии удовлетворительное состояние больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости. После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики. После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным. Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар). Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию (фибропластический аппендицит). При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию. При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита. При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной. Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки. Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо. Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной. Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

5. Осложнения аппендэктомии. Клиника, диагностика, лечение.