Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
Ранние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов. Кровотечение из сосудов брыжейкивозникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции. Несостоятельность культи червеобразного отросткам/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости. 20. Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны– абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости– абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ– спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость. Динамическая кишечная непроходимостьвызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника:первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита. Послеоперационный инфильтратобразуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки. Поддиафрагмальный абсцесся-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами — печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве. Абсцессы дугласова пространстваобразуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие. Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота. Пилефлебит— тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1—2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой. ТЭЛА.Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает. 6. Хронический аппендицит. Опухоли червеобразного отростка. Хронический аппендицит - длящийся много времени патологический процесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита. По клиническому течению различают: хронический рецидивирующий; первичный хронический; хронический остаточный (резидуальный) аппендицит. При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При первичном хроническом и остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области. Клиническое проявление: при хроническом рецидивирующем аппендиците в период обострения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живота. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозможно, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболевании. Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со стороны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить симптомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при наличии спаек брюшины в зоне ЧО. Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови остаются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, типичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппендицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случаях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исключить диагноз хронического аппендицита. Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроническим холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, аднекситом и урологическими заболеваниями. Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на функциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует. После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % оперированных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены закрепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологического процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде. 7. Грыжи передней брюшной стенки. Принципы лечения. Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутренние грыжи распознают, как правило, во время операции при непроходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам. Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа. При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной полости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брюшины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыжевой мешок. Внутренние органы через поврежденную брюшную стенку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки, мочевого пузыря). Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения – наличие грыжевого мешка. Классификация. Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Этиологическая характеристика: - врожденные, - приобретенные. Локализация: - паховые, - бедренные, - пупочные, - белой линии живота, - редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные). Клиническое течение: - неосложненное (вправимая грыжа), - осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз), - рецидивное. Врожденные грыжи могут появиться как сразу после рождения ребенка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врожденную грыжу можно не обнаружить. Как правило, врожденные грыжи бывают паховыми и пупочными. Приобретенные грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неосложненные), невправимые, ущемленные, грыжи с явлениями копростаза и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после операции по поводу грыжи). Принципы лечения. Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путем. Операция при неосложненной грыже носит в значительной мере профилактический характер, ее риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определенной части больных это условие невыполнимо. В таких ситуациях приходится прибегать к консервативному лечению. Соматический статус многих пациентов можно охарактеризовать тем, что они, как правило, пожилые, имеют сопутствующие заболевания и избыточный вес. Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте определяется комплексом свойственных ему выраженных изменений тканей, функций органов и систем. При этом следует учитывать биологический, а не календарный возраст. Следующая позиция – не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболевания, онкологическая патология. Следует воздержаться от планового грыжесечения и во время беременности. Выраженное ожирение считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создает хирургу дополнительные технические трудности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания 8. Ущемленные грыжи. Хирургическая тактика. Ущемление (Incarceratio) - одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% больных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.). Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное. К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созданию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда; злокачественные заболевания IV стадии с явлениями раковой кахексии; пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, с явлениями сердечно-сосудистой и легочной недостаточности; дети в возрасте до 6 месяцев. Манипуляции и последовательность их проведения следующие: введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина (детям в зависимости от возраста); опорожнение мочевого пузыря; промывание желудка зондом; очистительная клизма теплой водой; теплая ванна (температура воды - 35-40 град); уложить больного на кушетку с опущенным головным концом; установить грыжевой мешок отвесно грыжевым ворогам; мягкими движениями ладоней производить радиальные поглаживания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это время глубоко дышать. Если подобные манипуляции в течение 15-20 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать. 9. Диафрагмальные грыжи: классификация, диагностика, лечение. Порок развития диафрагмы, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме. Это приводит к значительному сдавливанию лёгкого, смещению средостения и связанное с этим нарушением дыхания. Классификация Врождённые диафрагмальные грыжи диафрагмально-плевральные ( ложные, истинные) парастернальные (истинные) френоперикардиальные (истинные) грыжи пищеводного отдела (истинные) Приобретённые грыжи – травматические (ложные) Диафрагмально-плевральные грыжи встречаются наиболее часто, преимущественно левосторонние. При ложных грыжах дефект в диафрагме щелевидный, располагается в роберно-позвоночном отделе. Такие диафрагмальные грыжи называются грыжей Богдалика. Истинные грыжи могут занимать как ограниченную часть диафрагмы, так быть и значительных размеров. Грыжи пищеводного отдела диафрагмы, парастернальные и френоперикардиальные встречаются значительно реже. Клиника зависит от вида диафрагмальной грыжи и складывается из симптомокомплекса сердечно-легочных нарушений. При грыжах пищевого отдела диафрагмы, ведущим является желудочно-пищеводный рефлюкс. Клинические признаки дыхательной недостаточности (особенно при грыже Богдалика) могут выявляться сразу после рождения, когда развиваются цианоз, отдышка, тахикардия или брадикардия. При значительном перемещении кишечника и других органов в грудную полость острая дыхательная недостаточность прогрессирует очень быстро. Данное состояние оценивается как синдром «асфиксического ущемления» по С.Я.Долецкому . При осмотре обращают на себя внимание асимметрия грудной клетки с отсутствием дыхательных экскурсий на стороне поражения. В связи с перемещением органов брюшной полости живот становится «ладьевидным», запавшим. Перкуторно на стороне грыжи определяется тимпанит. При аускультации дыхание резко ослаблено, могут выслушиваться кишечные перестальтические шумы. Сердечные тоны смещены. Диагностика диафрагмальной грыжи осуществляется на основании клинических симптомов и данных осмотра. Ведущее значение имеет рентгенологическое исследование выполненное в вертикальном положении в прямой боковой проекции. При парастернальной грыже диафрагмы выявляется тень овальной формы с крунно-ячеистыми кольцевидными просветлениями, проецирующаяся на тень средостения в прямой проекции. В боковой проекции тень грыжи располагается между тенью сердца и грудины. Для уточнения характера содержимого грыжи выполняет рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью Параэзофагеальная грыжа рентгенологически выявляется в виде полостей с уровнем жидкости с права или с лева от средней линии. При эзофагеальной грыже контрастное исследование с бариевой взвесью выявляет желудок типа «песочных часов», верхний отдел которого располагается в грудной полости, а нижний в брюшной. Дифференциальный диагноз проводится с такими заболеваниями как поликистоз легкого, отграниченный пневмоторакс. Лечение оперативное. Принцип операции заключается в низведении органов в брюшную полость, устранении дефекта диафрагмы при ложной диафрагмальной грыже и пластике диафрагмы при истинных грыжах. 10. Желчнокаменная болезнь. Этиопатогенез, клиника, тактика. ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Это образование камней в желчных протоках. 10% населения 75% в ЖП 75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках М:Ж = 1:7 1% в печени Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции Причины: -возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности) -пол (особенности обмена, беременность, полнота) -малоподвижный образ жизни -нарушение функции внутренних органов -нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез) -неправильное питание(переедание, мясо, жиры) -инфекция желчных протоков -дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови -наличие в протоках инородных тел, паразитов Патогенез: 1.застой желчи в ЖП, кристаллизация 2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки) 3.инфицированние желчи 4.наличие слизи 5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина КАМНИ: 1.большие 2.гравий 3.песок 4.замазка 10% -холестериновые - белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные. 6% -пигментные - билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные 4% -известковые - белые, тонут, Rg-контрастные 80% -смешанные Теории конкрементогенеза: Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней. Клиника: 1.Инфицированние камней -> холецистит. 2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика). 3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям. 4.Камни могут ранить желчные протоки. Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку. Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит. Лечение: -спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин) -паранефральная новокаиновая блокада Через 2-3 дня - плановое обследование с оценкой проходимости ЖП 11. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечебная тактика. |